家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的服務(wù)模式創(chuàng)新演講人01家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的服務(wù)模式創(chuàng)新02引言：慢病管理時代背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的使命與挑戰(zhàn)03傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的現(xiàn)實(shí)困境04家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的服務(wù)模式創(chuàng)新路徑05家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式創(chuàng)新的實(shí)施保障06總結(jié)與展望：以模式創(chuàng)新推動慢病管理高質(zhì)量發(fā)展目錄01家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的服務(wù)模式創(chuàng)新02引言：慢病管理時代背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的使命與挑戰(zhàn)引言：慢病管理時代背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的使命與挑戰(zhàn)作為一名深耕基層醫(yī)療十余年的從業(yè)者，我深刻感受到我國慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）管理形勢的嚴(yán)峻性。據(jù)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有慢病患者超3億人，慢病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，高血壓、糖尿病等常見慢病的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平。與此同時，人口老齡化加速、生活方式轉(zhuǎn)變等因素進(jìn)一步加劇了慢病管理的復(fù)雜性。在此背景下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“網(wǎng)底”，被賦予了“健康守門人”的核心使命——通過簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)慢病的早篩早診、規(guī)范管理、長期照護(hù)，從而降低并發(fā)癥風(fēng)險、提升患者生活質(zhì)量、減輕醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。引言：慢病管理時代背景下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的使命與挑戰(zhàn)然而，傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中仍面臨諸多現(xiàn)實(shí)困境：服務(wù)內(nèi)容同質(zhì)化、技術(shù)支撐薄弱、醫(yī)患互動碎片化、資源協(xié)同不足等問題，導(dǎo)致服務(wù)效能未能充分發(fā)揮。例如，我曾遇到一位患有高血壓合并糖尿病的老年患者，因家庭醫(yī)生隨訪間隔長、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)無法實(shí)時共享，患者自行停藥導(dǎo)致突發(fā)腦卒中，這一案例折射出傳統(tǒng)模式“重簽約、輕管理”“重形式、輕實(shí)效”的短板。因此，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的模式創(chuàng)新，不僅是破解基層醫(yī)療難題的必然選擇，更是實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵路徑。本文將從現(xiàn)狀剖析、創(chuàng)新維度、實(shí)施保障三個層面，系統(tǒng)探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的模式創(chuàng)新路徑，以期為行業(yè)實(shí)踐提供參考。03傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的現(xiàn)實(shí)困境服務(wù)內(nèi)容同質(zhì)化，難以滿足患者個性化需求傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多聚焦于“基礎(chǔ)包+個性化包”的模塊化設(shè)計，但在慢病管理實(shí)踐中，這種“一刀切”模式難以適應(yīng)不同患者的差異化需求。例如，老年慢病患者常合并多種疾病，需要多病共管、用藥指導(dǎo)、居家護(hù)理等綜合服務(wù)；而中青年慢病患者更關(guān)注運(yùn)動處方、營養(yǎng)干預(yù)、心理疏導(dǎo)等健康管理服務(wù)。然而，當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限，家庭醫(yī)生往往只能提供“測血壓、開處方、提醒復(fù)診”等基礎(chǔ)服務(wù)，缺乏針對不同年齡、病程、并發(fā)癥風(fēng)險的個性化管理方案，導(dǎo)致服務(wù)粘性不足，患者簽約后“獲得感”偏低。技術(shù)支撐薄弱，數(shù)據(jù)驅(qū)動管理能力不足慢病管理的核心在于“連續(xù)監(jiān)測、動態(tài)評估、精準(zhǔn)干預(yù)”，這離不開信息技術(shù)的高效支撐。但現(xiàn)實(shí)中，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子健康檔案（EHR）系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、公共衛(wèi)生系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)壁壘嚴(yán)重，患者的診療記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、隨訪數(shù)據(jù)無法互聯(lián)互通，家庭醫(yī)生難以全面掌握患者的健康全貌。同時，遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備（如智能血壓計、血糖儀）在基層的普及率較低，即使部分患者配備設(shè)備，數(shù)據(jù)也多停留在“上傳-存儲”階段，缺乏智能分析和預(yù)警功能，無法實(shí)現(xiàn)“異常數(shù)據(jù)實(shí)時反饋-醫(yī)生及時干預(yù)”的閉環(huán)管理。醫(yī)患互動碎片化，長期管理依從性差慢病管理是一個需要醫(yī)患雙方長期協(xié)作的“持久戰(zhàn)”，但傳統(tǒng)模式中的醫(yī)患互動多依賴“面對面隨訪”或“電話提醒”，頻率低、效率低、覆蓋面有限。例如，高血壓患者需每日監(jiān)測血壓，但家庭醫(yī)生難以通過傳統(tǒng)方式實(shí)現(xiàn)每日跟蹤，導(dǎo)致患者自我監(jiān)測依從性差——有研究顯示，我國高血壓患者規(guī)律服藥率不足50%。此外，患者健康素養(yǎng)參差不齊，部分患者對疾病認(rèn)知不足、自我管理能力薄弱，而家庭醫(yī)生缺乏系統(tǒng)化的患者教育工具和互動平臺，難以有效激發(fā)患者的主動參與意識。資源協(xié)同不足，未能形成整合型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)慢病管理并非家庭醫(yī)生的“獨(dú)角戲”，需要全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生、護(hù)士、藥師、康復(fù)師、社工等多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）的協(xié)同，也需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院、疾控中心、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會組織的聯(lián)動。但當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，“醫(yī)聯(lián)體”多停留在“雙向轉(zhuǎn)診”的單一層面，?？?全科聯(lián)合門診、遠(yuǎn)程會診、并發(fā)癥篩查等深度協(xié)作機(jī)制尚未建立；社區(qū)康復(fù)護(hù)理、心理健康服務(wù)、社會支持等資源也未能有效整合，導(dǎo)致患者在不同層級、不同機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時出現(xiàn)“服務(wù)斷檔”，難以實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-治療-康復(fù)-照護(hù)”的全流程貫通。04家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的服務(wù)模式創(chuàng)新路徑家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的服務(wù)模式創(chuàng)新路徑針對上述困境，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需以“患者需求為中心”，從服務(wù)理念、技術(shù)支撐、服務(wù)內(nèi)容、協(xié)同機(jī)制四個維度進(jìn)行系統(tǒng)性創(chuàng)新，構(gòu)建“數(shù)字化賦能、全人全程連續(xù)、醫(yī)防深度融合、多元協(xié)同高效”的新型慢病管理模式。（一）創(chuàng)新維度一：數(shù)字化賦能——構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”智能服務(wù)體系數(shù)字化是破解傳統(tǒng)慢病管理瓶頸的核心引擎。通過整合物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)對慢病患者的實(shí)時監(jiān)測、智能預(yù)警、精準(zhǔn)干預(yù)和個性化管理，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。1建立一體化健康信息平臺，打破數(shù)據(jù)孤島以區(qū)域全民健康信息平臺為基礎(chǔ)，整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)EHR、醫(yī)院HIS、公衛(wèi)系統(tǒng)、智能設(shè)備數(shù)據(jù)等資源，構(gòu)建覆蓋“預(yù)防-診療-康復(fù)”全周期的慢病管理數(shù)據(jù)中臺。例如，某市試點(diǎn)區(qū)域通過“健康云平臺”，實(shí)現(xiàn)了患者在不同醫(yī)院就診的檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生的共享查看，家庭醫(yī)生可實(shí)時調(diào)取患者的血壓、血糖、用藥記錄等數(shù)據(jù)，為動態(tài)評估提供依據(jù)。同時，平臺需具備數(shù)據(jù)清洗、標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換功能，確保不同來源數(shù)據(jù)的兼容性和可用性。2推廣智能監(jiān)測設(shè)備，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)即服務(wù)”（DaaS）為簽約患者配備智能化穿戴設(shè)備（如智能手環(huán)、連續(xù)血糖監(jiān)測儀）或家用醫(yī)療設(shè)備（如藍(lán)牙血壓計、便攜式肺功能儀），設(shè)備數(shù)據(jù)自動上傳至平臺，并通過預(yù)設(shè)閾值進(jìn)行實(shí)時預(yù)警。例如，當(dāng)糖尿病患者血糖超過13.9mmol/L時，系統(tǒng)自動向患者推送飲食調(diào)整建議，同時提醒家庭醫(yī)生在24小時內(nèi)進(jìn)行電話隨訪；若連續(xù)3天未上傳數(shù)據(jù)，系統(tǒng)則向患者發(fā)送提醒，并標(biāo)記為“失訪”重點(diǎn)人群。這種“設(shè)備自動采集-智能分析-主動干預(yù)”的模式，將家庭醫(yī)生從“被動等待數(shù)據(jù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃泳珳?zhǔn)干預(yù)”，顯著提升了管理效率。3應(yīng)用AI輔助決策系統(tǒng)，提升管理精準(zhǔn)度基于臨床指南和真實(shí)世界數(shù)據(jù)，開發(fā)慢病管理AI輔助決策模型，為家庭醫(yī)生提供個性化診療建議。例如，針對高血壓患者，AI系統(tǒng)可根據(jù)年齡、病程、合并癥、靶器官損害等情況，推薦個體化的降壓目標(biāo)值和用藥方案；針對血糖控制不佳的患者，可分析飲食、運(yùn)動、用藥等多因素影響，提出“藥物調(diào)整+運(yùn)動處方+飲食指導(dǎo)”的組合方案。同時，AI系統(tǒng)可自動生成隨訪計劃、健康教育內(nèi)容，減輕家庭醫(yī)生的文書負(fù)擔(dān)，使其有更多時間投入患者溝通和深度管理。4搭建醫(yī)患互動平臺，強(qiáng)化連續(xù)性溝通開發(fā)集“隨訪管理、健康咨詢、教育科普、在線問診”于一體的醫(yī)患互動平臺（如微信公眾號、APP或小程序），患者可隨時上傳健康數(shù)據(jù)、咨詢問題，家庭醫(yī)生通過平臺進(jìn)行個性化指導(dǎo)。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“家醫(yī)在線”平臺，為糖尿病患者開設(shè)“糖友圈”，患者可在圈子里分享控糖經(jīng)驗(yàn)，家庭醫(yī)生定期發(fā)布科普文章并答疑解惑，這種“社群化”管理方式不僅增強(qiáng)了患者間的支持，也提升了患者的參與感和歸屬感。（二）創(chuàng)新維度二：全人全程連續(xù)——打造“生命周期+整合照護(hù)”的個性化服務(wù)模式慢病管理需超越“疾病本身”，關(guān)注患者的生理、心理、社會功能等全方位需求，并提供從健康促進(jìn)、早期篩查、疾病治療到康復(fù)照護(hù)的全程連續(xù)服務(wù)。1構(gòu)建“生命周期”管理鏈條，實(shí)現(xiàn)早篩早診早治針對不同年齡段人群的慢病風(fēng)險特征，設(shè)計差異化的管理策略：-青少年及青年階段：聚焦肥胖、高血壓等高危人群，通過校園體檢、社區(qū)篩查早期識別風(fēng)險因素，提供生活方式干預(yù)（如“青少年減重營”），延緩疾病發(fā)生；-中年階段：針對職場人群工作壓力大、運(yùn)動不足等特點(diǎn)，推出“職場健康包”（如辦公室頸肩操、營養(yǎng)配餐建議），結(jié)合線上健康課程提升健康素養(yǎng)；-老年階段：重點(diǎn)開展多病共管、失能預(yù)防、居家護(hù)理服務(wù)，例如為高齡老人制定“跌倒風(fēng)險評估-居家環(huán)境改造-助行器具適配-家屬照護(hù)培訓(xùn)”的綜合方案，降低并發(fā)癥和失能風(fēng)險。2推行“一人一策”個性化管理計劃基于患者的健康評估結(jié)果（如生物指標(biāo)、生活方式、心理狀態(tài)、社會支持等），為每位簽約患者制定個性化健康檔案和管理目標(biāo)。例如，針對一位患有高血壓、糖尿病且獨(dú)居的老年患者，管理計劃可包括：每日血壓血糖監(jiān)測（智能設(shè)備上傳）、每周家庭醫(yī)生上門隨訪（調(diào)整用藥、評估居家安全）、每月營養(yǎng)師上門指導(dǎo)膳食、每季度心理疏導(dǎo)（緩解孤獨(dú)感）、年度并發(fā)癥篩查（眼底檢查、腎功能檢測）等，并明確各方（患者、家屬、家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生）的職責(zé)分工，確保計劃落地見效。3強(qiáng)化“居家-社區(qū)-醫(yī)院”無縫銜接服務(wù)針對行動不便的老年慢病患者，構(gòu)建“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、醫(yī)院為支撐”的整合照護(hù)網(wǎng)絡(luò)：-居家層面：通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，由社區(qū)護(hù)士上門提供換藥、導(dǎo)管維護(hù)、壓瘡護(hù)理等服務(wù)；-社區(qū)層面：開設(shè)“日間照料中心”“慢病自我管理學(xué)校”，組織患者參與集體健康活動（如太極班、烹飪課），提供康復(fù)訓(xùn)練、健康體檢等服務(wù)；-醫(yī)院層面：建立“家庭醫(yī)生-專科醫(yī)生”雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對于病情復(fù)雜的患者，家庭醫(yī)生可通過遠(yuǎn)程會診或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理，避免“一轉(zhuǎn)了之”。3強(qiáng)化“居家-社區(qū)-醫(yī)院”無縫銜接服務(wù)（三）創(chuàng)新維度三：醫(yī)防融合——從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”傳統(tǒng)慢病管理多側(cè)重“已病治療”，而創(chuàng)新模式需強(qiáng)化“預(yù)防為主、防治結(jié)合”，將臨床醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)深度融合，實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。1推行“臨床+公衛(wèi)”一體化服務(wù)包將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（如健康檔案、隨訪管理、健康教育）與基本醫(yī)療（如診療、用藥、檢查）有機(jī)整合，設(shè)計“醫(yī)防融合”簽約服務(wù)包。例如，“高血壓醫(yī)防融合包”包含：-預(yù)防類：高血壓風(fēng)險篩查（每年1次）、限鹽勺/限油壺發(fā)放、低鹽低脂飲食指導(dǎo)；-治療類：個性化降壓方案制定（每季度1次）、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、血壓動態(tài)評估；-管理類：自我管理技能培訓(xùn)（如血壓測量方法、急救知識）、并發(fā)癥篩查（每年1次眼底+心電圖檢查）。通過“打包服務(wù)、打包收費(fèi)”，引導(dǎo)家庭醫(yī)生從“重開藥”轉(zhuǎn)向“重管理”，提升服務(wù)內(nèi)涵。2開展“并發(fā)癥早期篩查與干預(yù)”專項行動針對高血壓、糖尿病等慢病的常見并發(fā)癥（如腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病變），建立“風(fēng)險評估-早期篩查-干預(yù)隨訪”的閉環(huán)管理機(jī)制。例如，某社區(qū)為糖尿病患者推行“眼底照相免費(fèi)篩查項目”，通過AI技術(shù)自動識別眼底病變，對高風(fēng)險患者及時轉(zhuǎn)診至眼科，同時強(qiáng)化血糖控制和生活方式干預(yù)，有效降低了致殘率。數(shù)據(jù)顯示，該項目實(shí)施1年后，轄區(qū)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率下降12%，因并發(fā)癥住院率下降18%。3強(qiáng)化“健康行為干預(yù)”核心地位慢病的發(fā)生發(fā)展與生活方式密切相關(guān)，創(chuàng)新模式需將“健康行為干預(yù)”作為慢病管理的核心內(nèi)容，采用“行為改變技術(shù)（BCS）”提升干預(yù)效果。例如：01-目標(biāo)設(shè)定：幫助患者制定“SMART”目標(biāo)（如“每日步行30分鐘，每周5次”）；02-自我監(jiān)測：通過健康A(chǔ)PP記錄飲食、運(yùn)動數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生定期反饋；03-激勵機(jī)制：設(shè)立“健康積分”，患者參與健康教育活動、達(dá)標(biāo)控制指標(biāo)可兌換體檢服務(wù)或生活用品；04-社會支持：組織“健康家庭”評選，鼓勵家屬參與監(jiān)督和陪伴，形成“患者-家庭-醫(yī)生”共同干預(yù)的合力。053強(qiáng)化“健康行為干預(yù)”核心地位（四）創(chuàng)新維度四：多元協(xié)同——構(gòu)建“政府-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-社會-患者”共治格局慢病管理是一項系統(tǒng)工程，需打破單一主體供給模式，整合政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會組織、企業(yè)、患者等多方資源，形成“多元參與、責(zé)任共擔(dān)、協(xié)同高效”的治理體系。1強(qiáng)化政府主導(dǎo)，完善政策支持體系政府部門需在頂層設(shè)計、資源投入、考核激勵等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用：-完善醫(yī)保支付政策：將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，對慢病管理效果突出的機(jī)構(gòu)給予“按人頭付費(fèi)+績效獎勵”，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“數(shù)量簽約”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量簽約”；-加大基層投入：為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備智能監(jiān)測設(shè)備、信息化系統(tǒng)，提升服務(wù)能力；-建立考核評價機(jī)制：以“健康結(jié)果為導(dǎo)向”（如血壓/血糖控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度）考核家庭醫(yī)生服務(wù)，考核結(jié)果與績效分配、職稱晉升掛鉤。2推動醫(yī)聯(lián)體深度協(xié)作，實(shí)現(xiàn)資源共享-遠(yuǎn)程會診與轉(zhuǎn)診平臺：基層醫(yī)生遇疑難病例可通過平臺向上級醫(yī)院申請會診，患者轉(zhuǎn)診后信息同步共享，確保服務(wù)連續(xù)性；以醫(yī)聯(lián)體為載體，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局：-?？?全科聯(lián)合門診：上級醫(yī)院?？漆t(yī)生定期下沉社區(qū)坐診，與家庭醫(yī)生共同為患者制定診療方案；-檢查結(jié)果互認(rèn)與藥品供應(yīng)保障：推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病用藥目錄，方便患者就近取藥。3引入社會力量，豐富服務(wù)供給03-企業(yè)參與：與醫(yī)藥企業(yè)合作開發(fā)智能監(jiān)測設(shè)備、健康管理APP，降低患者使用成本；02-社會組織：引入健康管理公司、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供居家護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、心理慰藉等市場化服務(wù)；01鼓勵社會組織、企業(yè)、志愿者等參與慢病管理，彌補(bǔ)政府服務(wù)的不足：04-志愿者服務(wù)：培訓(xùn)退休醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)工作者擔(dān)任“健康志愿者”，協(xié)助家庭醫(yī)生開展隨訪、健康教育工作，尤其關(guān)注空巢老人、低保戶等特殊人群。4賦能患者自我管理，構(gòu)建“醫(yī)患伙伴關(guān)系”STEP1STEP2STEP3STEP4慢病管理的最終成效取決于患者的自我管理能力，需通過健康教育、技能培訓(xùn)等方式提升患者“健康主角”意識：-分層分類教育：針對不同文化程度、疾病階段的患者，開展“慢病學(xué)校”“一對一指導(dǎo)”“同伴支持小組”等教育活動；-技能培訓(xùn)：教授患者自我監(jiān)測（如血壓測量、胰島素注射）、急救處理（如低血糖應(yīng)對）、用藥管理等技能；-決策輔助工具：為患者提供“知情同意書”“治療決策卡片”等工具，幫助其理解治療方案、參與醫(yī)療決策，建立平等互信的“醫(yī)患伙伴關(guān)系”。05家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式創(chuàng)新的實(shí)施保障加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提升家庭醫(yī)生專業(yè)能力家庭醫(yī)生是慢病管理模式的執(zhí)行者，其能力直接決定創(chuàng)新成效。需構(gòu)建“理論培訓(xùn)+實(shí)踐實(shí)訓(xùn)+繼續(xù)教育”的培養(yǎng)體系：-開展實(shí)踐技能實(shí)訓(xùn)：與上級醫(yī)院合作建立“家庭醫(yī)生實(shí)訓(xùn)基地”，通過“師帶徒”方式提升家庭醫(yī)生的臨床思維和溝通能力；-強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)：將慢病管理、醫(yī)防融合、信息化應(yīng)用等內(nèi)容納入全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)必修課程；-鼓勵多學(xué)科協(xié)作學(xué)習(xí)：組織家庭醫(yī)生參與專科護(hù)士、藥師、康復(fù)師的聯(lián)合培訓(xùn)，培養(yǎng)“懂臨床、通預(yù)防、會管理”的復(fù)合型人才。完善激勵機(jī)制，調(diào)動家庭醫(yī)生積極性針對家庭醫(yī)生工作強(qiáng)度大、收入與付出不匹配的問題，需建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的激勵機(jī)制：-提高簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：合理確定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)中基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、個性化服務(wù)的構(gòu)成比例，并向慢病管理成效突出的服務(wù)傾斜；-設(shè)立專項獎勵基金：對在慢病控制率、并發(fā)癥預(yù)防、患者滿意度等方面表現(xiàn)優(yōu)異的家庭醫(yī)生團(tuán)隊給予額外獎勵；-優(yōu)化職稱評聘政策：將慢病管理成效、患者口碑等作為家庭醫(yī)生職稱晉升的重要依據(jù)，拓寬職業(yè)發(fā)展空間。強(qiáng)化技術(shù)支撐，保障信息安全STEP4STEP3STEP2STEP1數(shù)字化服務(wù)模式需以安全可靠的技術(shù)體系為支撐：-加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全保障：采用加密技術(shù)、訪問權(quán)限控制等手段，保護(hù)患者健康數(shù)據(jù)隱私