家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的質(zhì)量控制指標(biāo)體系演講人01家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的質(zhì)量控制指標(biāo)體系02引言：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢病管理質(zhì)量控制的必然聯(lián)系03質(zhì)量控制指標(biāo)體系的構(gòu)建原則：科學(xué)性與實(shí)用性的統(tǒng)一04質(zhì)量控制指標(biāo)體系的具體設(shè)計(jì)：分層分類(lèi)與重點(diǎn)突出05指標(biāo)體系的應(yīng)用與保障機(jī)制：從“建標(biāo)”到“用標(biāo)”的閉環(huán)管理06挑戰(zhàn)與展望：邁向更高質(zhì)效的慢病管理07總結(jié)：以質(zhì)控促提升，讓慢病管理更有溫度目錄01家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的質(zhì)量控制指標(biāo)體系02引言：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢病管理質(zhì)量控制的必然聯(lián)系引言：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與慢病管理質(zhì)量控制的必然聯(lián)系在慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“慢病”）已成為我國(guó)居民主要健康挑戰(zhàn)的背景下，慢病管理的質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康福祉與醫(yī)療資源的利用效率。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心載體，通過(guò)“簽約—服務(wù)—管理—評(píng)價(jià)”的閉環(huán)模式，為慢病患者提供連續(xù)、綜合、個(gè)性化的健康管理。然而，實(shí)踐中存在服務(wù)規(guī)范性不足、資源配置不均、健康結(jié)局改善效果參差不齊等問(wèn)題，亟需建立科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量控制指標(biāo)體系，以量化評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量、識(shí)別管理短板、引導(dǎo)服務(wù)優(yōu)化。作為一名長(zhǎng)期從事基層醫(yī)療管理的工作者，我深刻體會(huì)到：質(zhì)量控制指標(biāo)體系不僅是衡量家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成效的“度量衡”，更是推動(dòng)慢病管理從“粗放式”向“精細(xì)化”轉(zhuǎn)型的“導(dǎo)航儀”。本文將從指標(biāo)體系構(gòu)建原則、具體指標(biāo)設(shè)計(jì)、應(yīng)用保障機(jī)制及未來(lái)挑戰(zhàn)四個(gè)維度，全面探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的質(zhì)量控制路徑，以期為提升基層慢病管理能力提供理論支撐與實(shí)踐參考。03質(zhì)量控制指標(biāo)體系的構(gòu)建原則：科學(xué)性與實(shí)用性的統(tǒng)一質(zhì)量控制指標(biāo)體系的構(gòu)建原則：科學(xué)性與實(shí)用性的統(tǒng)一質(zhì)量控制指標(biāo)體系的構(gòu)建需遵循系統(tǒng)性、可操作性、動(dòng)態(tài)性與導(dǎo)向性原則，確保指標(biāo)既能全面反映慢病管理質(zhì)量，又能適配基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際條件，真正服務(wù)于服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。系統(tǒng)性原則：覆蓋全流程與多維度慢病管理是一個(gè)涵蓋“篩查—診斷—治療—隨訪—康復(fù)—健康教育”的全周期過(guò)程，質(zhì)量控制指標(biāo)需覆蓋服務(wù)鏈條的各個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)，指標(biāo)應(yīng)包含結(jié)構(gòu)指標(biāo)（如資源配置、人員資質(zhì)）、過(guò)程指標(biāo)（如服務(wù)規(guī)范性、隨訪及時(shí)性）和結(jié)果指標(biāo)（如健康結(jié)局、患者滿意度），形成“輸入—過(guò)程—輸出”的全維度評(píng)價(jià)體系。例如，在高血壓管理中，結(jié)構(gòu)指標(biāo)需關(guān)注家庭醫(yī)生的慢病管理培訓(xùn)資質(zhì)，過(guò)程指標(biāo)需評(píng)估隨訪頻次與用藥指導(dǎo)規(guī)范性，結(jié)果指標(biāo)則需監(jiān)測(cè)血壓控制率與并發(fā)癥發(fā)生率。可操作性原則：量化與可獲取性指標(biāo)需具備明確的定義、統(tǒng)一的計(jì)算方法和可及的數(shù)據(jù)來(lái)源，避免模糊不清或難以測(cè)量的抽象概念。例如，“規(guī)范管理率”需明確納入標(biāo)準(zhǔn)（如簽約患者中確診高血壓且近半年內(nèi)完成4次隨訪）、排除標(biāo)準(zhǔn)（失訪、死亡等），以及數(shù)據(jù)提取路徑（通過(guò)電子健康檔案系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)）。同時(shí)，指標(biāo)設(shè)計(jì)需考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平，優(yōu)先選擇電子健康檔案、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等現(xiàn)有平臺(tái)可自動(dòng)生成的指標(biāo)，減少人工填報(bào)負(fù)擔(dān)。動(dòng)態(tài)性原則：適應(yīng)性與迭代優(yōu)化慢病管理服務(wù)要求與醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，質(zhì)量控制指標(biāo)需定期修訂與完善，以適應(yīng)政策導(dǎo)向、疾病譜變化和患者需求。例如，隨著國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對(duì)糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)的更新（如糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)頻率要求），相關(guān)指標(biāo)需同步調(diào)整；針對(duì)新冠疫情后慢病患者線上健康管理需求的增加，“線上隨訪率”“互聯(lián)網(wǎng)處方合規(guī)率”等新指標(biāo)應(yīng)納入體系。導(dǎo)向性原則：以患者健康為中心指標(biāo)的最終目標(biāo)是提升患者健康結(jié)局和生活質(zhì)量，因此需強(qiáng)化結(jié)果導(dǎo)向，引導(dǎo)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)關(guān)注服務(wù)實(shí)效而非單純完成數(shù)量。例如，將“血壓/血糖控制達(dá)標(biāo)率”“急診住院率下降幅度”等結(jié)果指標(biāo)作為核心考核項(xiàng)，而非僅考核“簽約人數(shù)”“隨訪次數(shù)”，避免“重形式輕實(shí)效”的服務(wù)偏差。04質(zhì)量控制指標(biāo)體系的具體設(shè)計(jì)：分層分類(lèi)與重點(diǎn)突出質(zhì)量控制指標(biāo)體系的具體設(shè)計(jì)：分層分類(lèi)與重點(diǎn)突出基于上述原則，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中的質(zhì)量控制指標(biāo)體系可劃分為“基礎(chǔ)質(zhì)量—過(guò)程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量—體驗(yàn)質(zhì)量”四個(gè)一級(jí)指標(biāo)，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)下設(shè)若干二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，形成層次清晰、重點(diǎn)突出的指標(biāo)框架?；A(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)：保障服務(wù)供給的“硬實(shí)力”基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)反映慢病管理服務(wù)的基礎(chǔ)條件與資源保障，是服務(wù)質(zhì)量的“壓艙石”。基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)：保障服務(wù)供給的“硬實(shí)力”資源配置指標(biāo)1（1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配置達(dá)標(biāo)率：指簽約慢病患者的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等配置比例符合國(guó)家《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求的比例。計(jì)算公式：（達(dá)標(biāo)團(tuán)隊(duì)數(shù)/總團(tuán)隊(duì)數(shù)）×100%。2（2）慢病管理設(shè)備可及性：指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備血壓計(jì)、血糖儀、動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能儀等慢病管理設(shè)備的完好率與使用率，反映硬件支撐能力。3（3）信息化系統(tǒng)覆蓋率：指電子健康檔案、慢病管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)等信息化工具在簽約服務(wù)中的普及程度，數(shù)據(jù)需與上級(jí)醫(yī)院互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息共享。基礎(chǔ)質(zhì)量指標(biāo)：保障服務(wù)供給的“硬實(shí)力”人員能力指標(biāo)（1）慢病管理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)覆蓋率：指家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)近2年內(nèi)參加高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢病診療規(guī)范、患者溝通技巧等培訓(xùn)的比例，要求全員覆蓋。（2）臨床路徑執(zhí)行合格率：指家庭醫(yī)生對(duì)簽約慢病患者按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范或臨床診療指南實(shí)施管理的比例，如高血壓患者“首診測(cè)血壓”“生活方式干預(yù)記錄完整率”等。過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)：規(guī)范服務(wù)行為的“導(dǎo)航儀”過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)關(guān)注慢病管理服務(wù)的規(guī)范性、及時(shí)性與連續(xù)性，是避免服務(wù)偏差的核心環(huán)節(jié)。過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)：規(guī)范服務(wù)行為的“導(dǎo)航儀”簽約服務(wù)規(guī)范性（1）簽約率：指重點(diǎn)人群（如65歲以上老年人、高血壓/糖尿病患者）中簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的比例，反映服務(wù)覆蓋廣度。計(jì)算公式：（簽約重點(diǎn)人群數(shù)/該人群總數(shù)）×100%。（2）簽約內(nèi)容知曉率：指簽約患者對(duì)自身服務(wù)包內(nèi)容（如免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目、付費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目、家庭醫(yī)生聯(lián)系方式）的知曉程度，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查或電話訪談評(píng)估。過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)：規(guī)范服務(wù)行為的“導(dǎo)航儀”隨訪管理及時(shí)性（1）規(guī)范隨訪率：指簽約慢病患者按照疾病嚴(yán)重程度和規(guī)范要求完成隨訪的比例。例如，高血壓穩(wěn)定患者每3個(gè)月隨訪1次，不穩(wěn)定患者2周內(nèi)隨訪1次，計(jì)算公式：（規(guī)范隨訪人次/應(yīng)隨訪總?cè)舜危?00%。（2）隨訪信息完整率：指隨訪記錄中包含血壓、血糖、用藥情況、生活方式干預(yù)等關(guān)鍵信息的比例，要求電子健康檔案記錄完整、無(wú)缺失項(xiàng)。過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)：規(guī)范服務(wù)行為的“導(dǎo)航儀”診療干預(yù)精準(zhǔn)性（1）合理用藥率：指簽約慢病患者用藥符合《國(guó)家基本藥物目錄》《慢性病臨床路徑》的比例，如降壓藥、降糖藥的適應(yīng)證、劑量、聯(lián)合用藥合理性等，通過(guò)處方審核或病歷抽查評(píng)估。（2）并發(fā)癥篩查率：指對(duì)糖尿病、高血壓等高?；颊叨ㄆ谶M(jìn)行眼底病變、腎功能、神經(jīng)病變等并發(fā)癥篩查的比例，如糖尿病患者每年至少1次糖化血紅蛋白檢測(cè)和尿微量白蛋白檢測(cè)。過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)：規(guī)范服務(wù)行為的“導(dǎo)航儀”健康管理連續(xù)性（1）雙向轉(zhuǎn)診率：指簽約慢病患者因病情需要在基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診的比例，包括上轉(zhuǎn)率（基層轉(zhuǎn)上級(jí)）和下轉(zhuǎn)率（上級(jí)轉(zhuǎn)基層），反映分級(jí)診療制度落實(shí)情況。（2）跨機(jī)構(gòu)信息共享率：指患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的診療信息（如檢查結(jié)果、用藥記錄）通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)共享的比例，避免重復(fù)檢查和治療。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：衡量健康獲益的“試金石”結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)慢病管理成效的核心，直接反映患者健康結(jié)局的改善程度。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：衡量健康獲益的“試金石”生理指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率（1）血壓控制達(dá)標(biāo)率：指高血壓患者經(jīng)管理后血壓值控制在140/90mmHg以下（糖尿病或腎病患者控制在130/80mmHg以下）的比例。計(jì)算公式：（血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理高血壓總?cè)藬?shù)）×100%。（2）血糖控制達(dá)標(biāo)率：指2型糖尿病患者空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%的比例，反映長(zhǎng)期血糖管理效果。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：衡量健康獲益的“試金石”臨床結(jié)局改善指標(biāo)（1）慢病并發(fā)癥發(fā)生率：指高血壓、糖尿病患者中新發(fā)腦卒中、心肌梗死、視網(wǎng)膜病變、腎功能不全等并發(fā)癥的年發(fā)生率，用于評(píng)估管理對(duì)疾病進(jìn)展的延緩作用。（2）急診住院率下降幅度：指簽約慢病患者因病情急性加重急診就診或住院的比例較簽約前的下降值，反映管理對(duì)醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約和急性事件預(yù)防的效果。結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：衡量健康獲益的“試金石”疾病風(fēng)險(xiǎn)控制指標(biāo)（1）高危人群轉(zhuǎn)化率：指對(duì)高血壓、糖尿病高危人群（如肥胖、有家族史者）實(shí)施干預(yù)后，進(jìn)展為確診患者的比例，要求較干預(yù)前降低。（2）健康行為形成率：指患者戒煙限酒、低鹽低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等健康行為形成比例，如“每日食鹽攝入量<5g的患者比例”。體驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)：回應(yīng)患者需求的“溫度計(jì)”體驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)反映患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度和獲得感，是“以患者為中心”服務(wù)理念的直接體現(xiàn)。體驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)：回應(yīng)患者需求的“溫度計(jì)”服務(wù)滿意度（1）總體滿意度：患者對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的總體評(píng)價(jià)（非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意），要求滿意及以上比例≥85%。（2）分項(xiàng)滿意度：包括服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)水平、隨訪及時(shí)性、溝通便捷性等維度，通過(guò)問(wèn)卷星或紙質(zhì)問(wèn)卷收集。體驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)：回應(yīng)患者需求的“溫度計(jì)”服務(wù)可及性評(píng)價(jià)（1）平均響應(yīng)時(shí)間：患者通過(guò)電話、APP等方式聯(lián)系家庭醫(yī)生后獲得響應(yīng)的平均時(shí)長(zhǎng)，要求≤24小時(shí)。（2）簽約續(xù)約率：簽約服務(wù)期滿后患者選擇繼續(xù)簽約的比例，反映患者對(duì)服務(wù)的長(zhǎng)期認(rèn)可度。體驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)：回應(yīng)患者需求的“溫度計(jì)”健康素養(yǎng)提升效果（1）慢病知識(shí)知曉率：患者對(duì)自身疾病病因、用藥方法、并發(fā)癥預(yù)防等核心知識(shí)的掌握程度，要求≥80%。（2）自我管理能力評(píng)分：采用慢性病自我管理量表評(píng)估患者疾病管理技能（如血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射）的提升幅度，較簽約前提高≥20%。05指標(biāo)體系的應(yīng)用與保障機(jī)制：從“建標(biāo)”到“用標(biāo)”的閉環(huán)管理指標(biāo)體系的應(yīng)用與保障機(jī)制：從“建標(biāo)”到“用標(biāo)”的閉環(huán)管理質(zhì)量控制指標(biāo)體系的生命力在于應(yīng)用。需通過(guò)組織保障、技術(shù)支撐、考核激勵(lì)等機(jī)制，確保指標(biāo)落地生根，形成“監(jiān)測(cè)—評(píng)價(jià)—反饋—改進(jìn)”的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）閉環(huán)。組織保障：明確責(zé)任主體與協(xié)作機(jī)制1.成立質(zhì)控管理小組：由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人牽頭，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)代表、公衛(wèi)人員、信息科人員組成，負(fù)責(zé)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、分析、反饋與整改。2.建立多部門(mén)協(xié)同機(jī)制：聯(lián)動(dòng)醫(yī)保部門(mén)（將指標(biāo)考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤）、上級(jí)醫(yī)院（提供技術(shù)支持與轉(zhuǎn)診綠色通道）、社區(qū)居委會(huì)（協(xié)助患者動(dòng)員與健康宣教），形成管理合力。技術(shù)支撐：信息化賦能與數(shù)據(jù)質(zhì)控1.構(gòu)建智能化監(jiān)測(cè)平臺(tái)：依托電子健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，開(kāi)發(fā)慢病管理質(zhì)控模塊，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)的自動(dòng)抓取、實(shí)時(shí)預(yù)警與可視化呈現(xiàn)。例如，當(dāng)某患者超過(guò)隨訪期限未隨訪時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2.加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制：定期開(kāi)展數(shù)據(jù)核查，確保指標(biāo)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，避免“為指標(biāo)而指標(biāo)”的數(shù)據(jù)造假行為。考核激勵(lì)：將指標(biāo)與績(jī)效掛鉤1.分層分類(lèi)考核：根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、服務(wù)人口結(jié)構(gòu)等差異，設(shè)置差異化的指標(biāo)權(quán)重和考核標(biāo)準(zhǔn)，避免“一刀切”。例如，對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)機(jī)構(gòu)適當(dāng)放寬信息化相關(guān)指標(biāo)要求，強(qiáng)化結(jié)果指標(biāo)考核。2.強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用：將指標(biāo)考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的薪酬分配、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升掛鉤，對(duì)表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)連續(xù)未達(dá)標(biāo)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行約談和培訓(xùn)。持續(xù)改進(jìn)：基于數(shù)據(jù)的PDCA循環(huán)1.定期分析與反饋：質(zhì)控管理小組每月召開(kāi)指標(biāo)分析會(huì)，識(shí)別短板指標(biāo)（如隨訪及時(shí)性低），分析原因（如人員不足、工作量大），制定整改措施（如優(yōu)化隨訪流程、增加人員配置）。2.患者參與改進(jìn)：通過(guò)患者座談會(huì)、滿意度調(diào)查等方式收集意見(jiàn)建議，將患者需求融入服務(wù)流程優(yōu)化。例如，針對(duì)老年患者對(duì)線上隨訪不熟悉的問(wèn)題，增加線下隨訪頻次或開(kāi)展“一對(duì)一”操作指導(dǎo)。06挑戰(zhàn)與展望：邁向更高質(zhì)效的慢病管理挑戰(zhàn)與展望：邁向更高質(zhì)效的慢病管理盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病管理中已取得顯著成效，但質(zhì)量控制指標(biāo)體系的構(gòu)建與應(yīng)用仍面臨諸多挑戰(zhàn)：當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)1.基層資源配置不均衡：部分偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在家庭醫(yī)生數(shù)量不足、專(zhuān)業(yè)能力薄弱、信息化水平低等問(wèn)題，影響指標(biāo)落實(shí)的均等化。2.指標(biāo)數(shù)據(jù)“孤島”現(xiàn)象：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息系統(tǒng)尚未完全互聯(lián)互通，導(dǎo)致跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、隨訪數(shù)據(jù)難以整合，影響指標(biāo)全面性。3.患者依從性不足：部分慢病患者對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知度不高，或因健康意識(shí)薄弱、行動(dòng)不便等原因，導(dǎo)致隨訪依從性低，影響結(jié)果指標(biāo)改善。4.考核導(dǎo)向偏差：部分地區(qū)仍存在“重?cái)?shù)量輕質(zhì)量”“重過(guò)程輕結(jié)果”的考核傾向，導(dǎo)致家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)過(guò)度追求簽約率、隨訪次數(shù)等指標(biāo)，忽視服務(wù)實(shí)效。未來(lái)發(fā)展方向11.強(qiáng)化政策支持與資源下沉：加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，通過(guò)“縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體”管理模式優(yōu)化資源配置，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力。22.推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”：利用5G、人工智能、可穿戴設(shè)備等技術(shù)，開(kāi)發(fā)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、智能隨訪、健康預(yù)警等工具，解決患者行動(dòng)不便、隨訪不及時(shí)等問(wèn)題，提升指標(biāo)