PAGE唐山市診療制度規(guī)范一、總則1.目的為了加強(qiáng)唐山市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本診療制度規(guī)范。2.適用范圍本規(guī)范適用于唐山市行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的行為準(zhǔn)則。3.基本原則以人為本原則：始終將患者的利益放在首位，尊重患者的人格尊嚴(yán)和自主選擇權(quán)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法開展診療活動(dòng)，確保醫(yī)療行為的合法性、規(guī)范性和安全性。質(zhì)量第一原則：樹立質(zhì)量意識(shí)，建立健全質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?？茖W(xué)規(guī)范原則：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和管理方法，規(guī)范診療流程，提高診療水平。二、診療前管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)與人員資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)。嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書，并按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事診療活動(dòng)。2.患者信息登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的患者信息登記制度，準(zhǔn)確記錄患者的基本信息、病史、過敏史、診療經(jīng)過等資料?；颊咝畔?yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，確保醫(yī)務(wù)人員能夠全面了解患者情況，為診療決策提供依據(jù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)患者信息的電子化管理，方便信息查詢、共享和統(tǒng)計(jì)分析。3.診療告知醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)開始前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬充分告知病情、診斷、治療方案、預(yù)后等信息，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)通俗易懂，使用患者能夠理解的語言和方式進(jìn)行溝通。對(duì)于重大手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書，明確告知患者或其家屬可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。在診療過程中，如病情發(fā)生變化或需要調(diào)整治療方案，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者或其家屬再次進(jìn)行告知，并說明理由。三、診療過程管理1.門診診療門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熱情接待患者，認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，合理開具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單。檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)遵循必要性、針對(duì)性原則，避免過度檢查。對(duì)于疑難病癥患者，門診首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，必要時(shí)及時(shí)安排會(huì)診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁推諉患者。門診病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)，如實(shí)記錄診療過程和結(jié)果。病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者基本信息、癥狀、體征、診斷、治療措施等。2.住院診療患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成入院評(píng)估，制定合理的治療計(jì)劃，并向患者或其家屬進(jìn)行詳細(xì)解釋。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)定期查房，對(duì)患者的診斷、治療進(jìn)行指導(dǎo)；主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每日查房，及時(shí)了解患者病情變化，調(diào)整治療方案；住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察患者病情，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。加強(qiáng)會(huì)診管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的會(huì)診制度，明確會(huì)診流程和責(zé)任。對(duì)于疑難病癥或需要多學(xué)科協(xié)作治療的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診，確保患者得到最佳治療方案。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行會(huì)診，提出明確的會(huì)診意見，并在會(huì)診記錄上簽字。規(guī)范手術(shù)管理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的評(píng)估和準(zhǔn)備，包括患者身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者生命體征，確保手術(shù)安全。手術(shù)后應(yīng)當(dāng)做好患者的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)工作。加強(qiáng)護(hù)理工作。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)按照護(hù)理規(guī)范和操作流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題。做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理和心理護(hù)理工作，促進(jìn)患者康復(fù)。3.檢查檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家相關(guān)規(guī)定，配備必要的檢查檢驗(yàn)設(shè)備，并定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，確保設(shè)備性能良好，檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。檢查檢驗(yàn)科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制制度，規(guī)范操作流程，保證檢查檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。對(duì)于危急值報(bào)告制度，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行，確保醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)獲得關(guān)鍵信息，采取相應(yīng)的治療措施。檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫，明確檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的必要性和目的。檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給經(jīng)治醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析結(jié)果，結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合判斷，調(diào)整治療方案。4.藥物治療醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情，合理選用藥物，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則。嚴(yán)禁濫用藥物、大處方和開人情方。藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核醫(yī)師開具的處方，對(duì)用藥的合理性進(jìn)行把關(guān)。發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，及時(shí)收集、報(bào)告藥品不良反應(yīng)信息，保障患者用藥安全。5.醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。嚴(yán)禁開展未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的安全性和有效性。對(duì)于新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的論證和評(píng)估，在取得相關(guān)部門批準(zhǔn)后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行臨床應(yīng)用。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和防范，確保在發(fā)生意外情況時(shí)能夠及時(shí)、有效地進(jìn)行處理。四、診療后管理1.出院指導(dǎo)與隨訪患者出院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為患者提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、康復(fù)鍛煉等方面的注意事項(xiàng)。出院指導(dǎo)應(yīng)當(dāng)書面告知患者，并確?；颊呋蚱浼覍倌軌蚶斫夂驼莆?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的隨訪制度，對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪。隨訪方式可以采用電話隨訪、門診復(fù)診、上門訪視等多種形式。通過隨訪，了解患者康復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)。2.病歷書寫與歸檔診療過程結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行書寫，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷歸檔管理制度，按照規(guī)定的時(shí)間和流程將病歷進(jìn)行歸檔保存。病歷歸檔應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止丟失、損壞。病歷保存期限應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)療糾紛處理等需要時(shí)能夠及時(shí)查閱。3.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系，定期對(duì)診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度等方面。通過評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極參與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提出合理化建議，對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方面做出突出貢獻(xiàn)的個(gè)人和科室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。五、醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和防范。定期開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的安全隱患，并采取有效的措施加以整改。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，提高其對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。在診療過程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免因疏忽大意或違規(guī)操作導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。2.醫(yī)療糾紛處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極與患者或其家屬溝通，了解訴求，采取有效的措施進(jìn)行化解。對(duì)于醫(yī)療糾紛的處理，應(yīng)當(dāng)遵循合法、公正、及時(shí)的原則。通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等方式解決糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療糾紛的記錄和分析工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.醫(yī)院感染防控醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全醫(yī)院感染管理制度。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防和控制工作，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和消毒隔離制度。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染防控管理，確保醫(yī)療環(huán)境安全。做好醫(yī)療廢物的管理工作。按照國家相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、暫存和處置，防止醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境造成污染和對(duì)人體健康造成危害。六、監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)診療活動(dòng)的日常監(jiān)督檢查。成立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)或相關(guān)組織，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)規(guī)范等方面進(jìn)行檢查和評(píng)估。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果。對(duì)違反診療制度規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷執(zhí)業(yè)證書等處理。2.外部監(jiān)督衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)唐山市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的監(jiān)督管理，定期組織開展專項(xiàng)檢查和不定期抽查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)