PAGE門(mén)診醫(yī)保制度流程規(guī)范一、總則（一）目的為了加強(qiáng)門(mén)診醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本門(mén)診醫(yī)保制度流程規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及門(mén)診醫(yī)保服務(wù)的部門(mén)、科室及工作人員，以及前來(lái)就醫(yī)并使用醫(yī)保支付的參保人員。（三）基本原則1.合規(guī)性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)保的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)行為合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄、審核醫(yī)保信息，保證醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性，避免錯(cuò)記、漏記等情況。3.便民性原則：優(yōu)化門(mén)診醫(yī)保服務(wù)流程，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)，減少就醫(yī)等待時(shí)間。4.監(jiān)督性原則：建立健全監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)門(mén)診醫(yī)保服務(wù)全過(guò)程的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)本公司/組織的門(mén)診醫(yī)保管理工作，制定和完善相關(guān)管理制度、流程規(guī)范。2.定期對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行解讀和培訓(xùn)，確保工作人員熟悉醫(yī)保政策法規(guī)。3.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化和工作要求，反饋本公司/組織醫(yī)保工作情況。4.對(duì)門(mén)診醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開(kāi)展醫(yī)保自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。5.負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)工作，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（二）臨床科室職責(zé)1.各臨床科室主任為本科室醫(yī)保管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，確保本科室醫(yī)保服務(wù)工作規(guī)范開(kāi)展。2.督促本科室醫(yī)生嚴(yán)格掌握醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄的使用范圍，合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過(guò)度醫(yī)療。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保病歷的書(shū)寫(xiě)、審核，確保病歷記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合醫(yī)保要求。4.配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算等工作，及時(shí)提供相關(guān)資料和信息。（三）財(cái)務(wù)部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算工作，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送醫(yī)保結(jié)算報(bào)表。2.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)核算，確保醫(yī)?；饘?zhuān)款專(zhuān)用，不得挪作他用。3.配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)務(wù)審核工作，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和資料。（四）信息部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸。2.根據(jù)醫(yī)保政策和管理要求，及時(shí)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和備份，防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。三、門(mén)診醫(yī)保就診流程（一）參保人員掛號(hào)參保人員持醫(yī)保憑證到本公司/組織掛號(hào)窗口掛號(hào)，掛號(hào)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，確保掛號(hào)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）就診1.參保人員持掛號(hào)憑證到相應(yīng)科室就診，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，根據(jù)病情合理開(kāi)具檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目及藥品。2.醫(yī)生在診療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄的規(guī)定進(jìn)行操作，不得超目錄范圍診療、用藥。對(duì)于醫(yī)保限制使用的藥品和診療項(xiàng)目，應(yīng)向參保人員充分說(shuō)明，并取得參保人員同意后使用。3.醫(yī)生應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)保病歷，病歷內(nèi)容應(yīng)包括就診日期、癥狀、診斷、治療方案、用藥明細(xì)等，確保病歷真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合醫(yī)保要求。（三）檢查、檢驗(yàn)1.參保人員根據(jù)醫(yī)生開(kāi)具的檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單到相關(guān)科室進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。檢查、檢驗(yàn)科室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息和申請(qǐng)單內(nèi)容，確保檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤。2.檢查、檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。（四）治療1.參保人員需要進(jìn)行治療的，應(yīng)在本公司/組織指定的治療科室進(jìn)行。治療科室工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行治療，確保治療安全、有效。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的治療項(xiàng)目，應(yīng)準(zhǔn)確記錄治療信息，并及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。（五）繳費(fèi)1.參保人員就診結(jié)束后，應(yīng)到繳費(fèi)窗口結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)窗口工作人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策和本公司/組織的規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人自付金額。2.參保人員應(yīng)按照規(guī)定繳納個(gè)人自付費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由本公司/組織與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（六）報(bào)銷(xiāo)結(jié)算1.本公司/組織定期將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)整理匯總，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求報(bào)送相關(guān)資料，申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用撥付至本公司/組織賬戶。本公司/組織收到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)與參保人員進(jìn)行結(jié)算。四、醫(yī)保診療項(xiàng)目管理（一）診療項(xiàng)目范圍嚴(yán)格按照國(guó)家及地方醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行，確保本公司/組織開(kāi)展的診療項(xiàng)目均在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。對(duì)于醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，應(yīng)提前向參保人員告知，并取得參保人員同意后提供服務(wù)。（二）診療項(xiàng)目審批對(duì)于醫(yī)保限制使用的診療項(xiàng)目，如大型設(shè)備檢查、特殊治療等，醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)定填寫(xiě)審批表，經(jīng)科室主任審核后報(bào)醫(yī)保管理部門(mén)審批。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審批，并將審批結(jié)果反饋給醫(yī)生。（三）診療項(xiàng)目規(guī)范操作各科室應(yīng)嚴(yán)格按照診療項(xiàng)目操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時(shí)，應(yīng)做好診療項(xiàng)目相關(guān)記錄，包括操作時(shí)間、操作人員、操作過(guò)程等，以備醫(yī)保檢查。五、醫(yī)保藥品管理（一）藥品目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保藥品目錄，確保本公司/組織使用的藥品均在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。定期對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行更新，及時(shí)調(diào)整藥品使用范圍。2.對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品，應(yīng)在藥品采購(gòu)前向醫(yī)保管理部門(mén)備案，并在使用時(shí)向參保人員充分說(shuō)明，不得擅自使用醫(yī)保目錄外藥品進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。（二）藥品采購(gòu)1.藥品采購(gòu)部門(mén)應(yīng)按照醫(yī)保藥品目錄和本公司/組織的用藥需求，合理采購(gòu)藥品。在采購(gòu)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格審核藥品供應(yīng)商資質(zhì)，確保藥品質(zhì)量。2.對(duì)于醫(yī)保談判藥品、集中采購(gòu)藥品等，應(yīng)按照相關(guān)政策要求進(jìn)行采購(gòu)和使用，確保醫(yī)保基金合理使用。（三）藥品使用1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員病情合理開(kāi)具藥品，嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)癥、用法用量，不得超量、超療程用藥。2.藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，對(duì)不合理用藥情況及時(shí)與醫(yī)生溝通并進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，應(yīng)做好藥品發(fā)放記錄，確保藥品發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。六、醫(yī)保病歷管理（一）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)保病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)包括就診日期、癥狀、診斷、治療方案、用藥明細(xì)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，確保病歷真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中文書(shū)寫(xiě)，不得使用自造字、簡(jiǎn)化字、繁體字等。（二）病歷審核1.各科室應(yīng)建立醫(yī)保病歷審核制度，由科室主任或指定專(zhuān)人對(duì)本科室醫(yī)保病歷進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、診療合理性、用藥規(guī)范性等。2.醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)全公司/組織的醫(yī)保病歷進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。（三）病歷保存醫(yī)保病歷應(yīng)按照規(guī)定的保存期限進(jìn)行保存，一般不少于[X]年。病歷保存應(yīng)做到安全、完整，便于查詢和調(diào)閱。七、醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算（一）費(fèi)用審核1.財(cái)務(wù)部門(mén)在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算前，應(yīng)按照醫(yī)保政策和本公司/組織的規(guī)定對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括診療項(xiàng)目、藥品使用、病歷書(shū)寫(xiě)等是否符合醫(yī)保要求。2.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)不予結(jié)算，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（二）費(fèi)用結(jié)算1.本公司/組織按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，定期將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)整理匯總，報(bào)送相關(guān)資料申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用撥付至本公司/組織賬戶。本公司/組織收到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)與參保人員進(jìn)行結(jié)算，并做好相關(guān)記錄。八、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)本公司/組織的門(mén)診醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、診療項(xiàng)目和藥品使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)情況、費(fèi)用審核結(jié)算情況等。2.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核制度，對(duì)各科室及工作人員的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，對(duì)于醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，進(jìn)行相應(yīng)的處罰。（二）接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問(wèn)題和整改要求，應(yīng)及時(shí)落實(shí)整改，并將整改情況反饋給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。九、醫(yī)保投訴處理（一）投訴受理設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保投訴受理渠道，如投訴電話、郵箱等，及時(shí)受理參保人員的醫(yī)保投訴。對(duì)于投訴內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)記錄，并進(jìn)行分類(lèi)整理。（二）投訴處理1.接到投訴后，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，查明原