PAGE規(guī)范病歷存放管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷存放管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷存放管理的部門、科室及人員。（三）引用文件1.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》3.《電子病歷基本規(guī)范（試行）》4.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、病歷定義及分類（一）病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）病歷分類1.門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時(shí)形成的病歷資料，包括初診病歷、復(fù)診病歷等。2.住院病歷：是患者住院期間全部醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的醫(yī)療文書(shū)記錄，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病歷存放職責(zé)分工（一）醫(yī)院管理部門1.負(fù)責(zé)制定和完善病歷存放管理制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保病歷存放管理工作的順利進(jìn)行。3.定期組織對(duì)病歷存放管理工作的檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。（二）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室病歷的收集、整理、核對(duì)和裝訂工作，并按照規(guī)定的時(shí)間和要求將病歷提交給病案管理部門。2.嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。3.負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷的借閱和歸還進(jìn)行登記，并跟蹤病歷的使用情況。（三）病案管理部門1.負(fù)責(zé)病歷的集中存放管理，建立病歷檔案庫(kù)，確保病歷的安全存放。2.對(duì)接收的病歷進(jìn)行審核、編號(hào)、上架，并建立病歷索引系統(tǒng)，方便病歷的查詢和調(diào)閱。3.按照規(guī)定的期限保管病歷，定期對(duì)病歷進(jìn)行整理和清查，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。4.負(fù)責(zé)病歷的借閱、復(fù)印和封存等工作，并按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。（四）信息技術(shù)部門1.負(fù)責(zé)建立和維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，確保電子病歷的安全存儲(chǔ)和有效使用。2.保障電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行備份和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。3.配合相關(guān)部門做好電子病歷的管理工作，提供技術(shù)支持和保障。四、病歷存放流程（一）門（急）診病歷存放流程1.患者就診時(shí)，接診醫(yī)師按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及時(shí)書(shū)寫(xiě)門（急）診病歷。2.醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)后，將病歷交予患者或其家屬，并告知其妥善保管。3.患者就診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)將當(dāng)日的門（急）診病歷進(jìn)行整理，按照日期順序排列，放入專用的病歷夾中。4.每日下班前，科室護(hù)士將整理好的門（急）診病歷統(tǒng)一收集，交予科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行核對(duì)。5.科室負(fù)責(zé)人核對(duì)無(wú)誤后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將門（急）診病歷提交給病案管理部門。6.病案管理部門接收門（急）診病歷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真審核，檢查病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，編號(hào)是否正確等。審核無(wú)誤后，進(jìn)行編號(hào)、上架存放。（二）住院病歷存放流程1.患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成入院記錄的書(shū)寫(xiě)，并及時(shí)將病歷資料交予科室病歷管理員。2.科室病歷管理員對(duì)收到的病歷資料進(jìn)行初步整理，檢查病歷內(nèi)容是否齊全，簽字是否完整等。3.在患者住院期間，醫(yī)師應(yīng)按照病程記錄的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化、診療過(guò)程等信息?？剖也v管理員應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和督促，確保病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性和規(guī)范性。4.患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成出院小結(jié)等病歷書(shū)寫(xiě)，并將病歷資料交予科室病歷管理員。5.科室病歷管理員對(duì)出院病歷進(jìn)行全面整理，按照住院病歷的排列順序進(jìn)行裝訂。裝訂完成后，在病歷首頁(yè)加蓋科室印章，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將病歷提交給病案管理部門。6.病案管理部門接收住院病歷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審核，包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性，各項(xiàng)簽字是否齊全，醫(yī)囑與收費(fèi)是否一致等。審核無(wú)誤后，進(jìn)行編號(hào)、上架存放。五、病歷存放環(huán)境要求（一）檔案庫(kù)選址病歷檔案庫(kù)應(yīng)選擇在干燥、通風(fēng)、防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防鼠的區(qū)域，遠(yuǎn)離污染源和易燃易爆物品存放地。（二）庫(kù)房設(shè)施1.檔案庫(kù)應(yīng)具備良好的照明、通風(fēng)和溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，確保庫(kù)房?jī)?nèi)溫度保持在14℃24℃，相對(duì)濕度保持在45%60%。2.配備防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)施，如滅火器、防盜門、防潮板、防蟲(chóng)劑、鼠夾等。3.檔案架應(yīng)堅(jiān)固耐用，排列整齊，便于病歷的存放和查找。檔案架應(yīng)按照病歷的類別、年份、月份等進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)，方便快速定位。（三）電子病歷存儲(chǔ)1.電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。2.建立電子病歷訪問(wèn)權(quán)限管理制度，嚴(yán)格控制對(duì)電子病歷系統(tǒng)的訪問(wèn)，只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)和操作電子病歷。3.采取數(shù)據(jù)加密、防火墻、入侵檢測(cè)等技術(shù)手段，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露和被篡改。六、病歷借閱與復(fù)印管理（一）借閱管理1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時(shí)，借閱人員應(yīng)填寫(xiě)《病歷借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、病歷種類、借閱期限等信息，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意。2.病案管理部門收到《病歷借閱申請(qǐng)表》后，應(yīng)進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，按照申請(qǐng)表上的要求提供病歷，并辦理借閱登記手續(xù)。借閱登記應(yīng)包括借閱日期、借閱人員姓名、科室、病歷種類、病歷號(hào)、預(yù)計(jì)歸還日期等信息。3.借閱人員應(yīng)按照規(guī)定的期限歸還病歷，如需延期歸還，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。病案管理部門應(yīng)定期對(duì)借閱病歷進(jìn)行催還，確保病歷按時(shí)歸還。4.借閱人員在借閱期間應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得涂改、偽造、損毀病歷。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告病案管理部門，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）復(fù)印管理1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，注明復(fù)印內(nèi)容、用途等信息，并提交相關(guān)證明材料。2.病案管理部門收到《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》后，應(yīng)進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，按照申請(qǐng)表上的要求提供病歷復(fù)印件，并辦理復(fù)印登記手續(xù)。復(fù)印登記應(yīng)包括復(fù)印日期、復(fù)印人員姓名、科室、病歷種類、病歷號(hào)、復(fù)印內(nèi)容、用途等信息。3.復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，確保復(fù)印件清晰、完整、準(zhǔn)確。復(fù)印完成后，應(yīng)在復(fù)印件上加蓋病案管理部門印章。4.對(duì)于涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，不得隨意復(fù)印或泄露。七、病歷封存與啟封管理（一）封存管理1.發(fā)生醫(yī)療糾紛等情況時(shí)，醫(yī)患雙方當(dāng)事人可以共同對(duì)病歷進(jìn)行封存。封存病歷應(yīng)由醫(yī)患雙方當(dāng)事人在場(chǎng)，共同對(duì)病歷進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)，并在封口處簽字或蓋章。2.封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存的病歷應(yīng)使用專用的病歷封存袋進(jìn)行包裝，并在封存袋上注明病歷種類、病歷號(hào)、封存日期、封存人員等信息。3.病案管理部門應(yīng)妥善保管封存的病歷，不得擅自啟封。封存病歷的保管期限應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。（二）啟封管理1.病歷封存后，如需啟封，應(yīng)由醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)，或由雙方當(dāng)事人共同委托的第三方機(jī)構(gòu)在場(chǎng)進(jìn)行啟封。啟封時(shí)，應(yīng)再次對(duì)病歷進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。2.啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照本制度的規(guī)定進(jìn)行存放和管理。八、病歷銷毀管理（一）銷毀條件病歷的銷毀應(yīng)在達(dá)到規(guī)定的保管期限后，且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批程序方可進(jìn)行。保管期限按照相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）銷毀程序1.病案管理部門應(yīng)定期對(duì)超過(guò)保管期限的病歷進(jìn)行清理，列出擬銷毀病歷的清單，包括病歷種類、病歷號(hào)、保管期限等信息。2.填寫(xiě)《病歷銷毀申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明擬銷毀病歷的情況，并提交醫(yī)院管理部門審核。3.醫(yī)院管理部門審核通過(guò)后，組織相關(guān)人員對(duì)擬銷毀病歷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行記錄，包括銷毀日期、銷毀人員、病歷種類、病歷數(shù)量等信息。4.銷毀完成后，在《病歷銷毀申請(qǐng)表》上簽字確認(rèn)，并將銷毀記錄存檔。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院管理部門應(yīng)定期組織對(duì)病歷存放管理工作的監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、存放流程、借閱復(fù)印管理、封存啟封管理、銷毀管理等方面。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、問(wèn)卷調(diào)查等方式進(jìn)行。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)部門和人員限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立病歷存放管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各部門和人員在病歷存放管理工作中的表現(xiàn)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、