呼吸衰竭是重癥醫(yī)學領域常見的急危重癥，其核心病理生理特征為肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，導致機體缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，嚴重威脅患者的健康及生命安全。機械通氣作為呼吸衰竭的重要支持手段，通過改善通氣與氧合為原發(fā)病治療爭取時間，而呼氣末正壓(PEEP)作為機械通氣的核心參數(shù)之一，通過在呼氣末期維持氣道壓力高于大氣壓，可有效改善肺泡塌陷、減少肺內(nèi)分流、降低呼吸功。然而，PEEP的應用也是一把“雙刃劍”——PEEP過高可能導致肺泡過度擴張、氣壓傷及循環(huán)功能抑制，而PEEP過低則無法發(fā)揮肺保護作用。因此，明確PEEP的臨床應用邏輯、針對不同類型呼吸衰竭制定個體化設置策略，對提升呼吸衰竭救治效果有重要意義。本文將系統(tǒng)梳理PEEP在呼吸衰竭患者中的應用與滴定方法。PEEP的核心定義為：在呼氣末期，通過呼吸機設置或肺內(nèi)病理生理改變，使氣道壓力維持在高于大氣壓的水平，從而避免肺泡在呼氣末完全萎陷。(1)外源性PEEP(PEEPe):由呼吸機面板直接設置的PEEP,是臨床干預中主動調(diào)節(jié)的參數(shù)，用于針對性改善氧合與肺順應性。(2)內(nèi)源性PEEP(PEEPi):也稱auto-PEEP,因肺內(nèi)病理狀態(tài)導致呼氣尚未達到靜態(tài)肺弛張容積即被下次吸氣中斷，使呼氣末肺容積大于預計功能殘氣量(FRC),形成動態(tài)肺過度充氣，最終使呼氣不利影響直接決定參數(shù)設置的“安全窗口”,具體如表1所示。需要通過動態(tài)監(jiān)測(如血壓、心輸出量、肺順應性)平衡其獲益與風險。有利影響不利影響呼氣末維持肺泡開放加重呼吸機相關肺損傷減少陷閉肺區(qū)的動態(tài)陷閉氣壓傷減輕剪切應力損傷胸內(nèi)壓、靜脈回流和心輸出量減少減少肺內(nèi)分流肺循環(huán)阻力增加，右心后負荷增加減少呼吸功肺泡無效腔增加PEEPe主要用于存在低氧血癥或肺順應性下降的呼吸衰竭患者，具體包括：①低氧血癥；②氣道阻塞性疾病(COPD、重癥哮喘);③肺泡彌漫性病變(ARDS、重癥肺炎、心源性肺水腫);④預防性應用：如術后呼吸功能不全的高?；颊?。2.禁忌證(1)絕對禁忌證：未經(jīng)處理的嚴重氣胸、張力性氣胸。(2)相對禁忌證：①低血容量；②近期肺手術；③顱內(nèi)壓增高；④肺泡充氣過度；⑤單側肺部疾病。根據(jù)臨床需求與患者耐受性，PEEP的調(diào)節(jié)范圍可分為三級，不同范圍對應不同臨床場景，具體如下：(1)預防性應用(1～5cmH?O):目的是維持肺膨脹、增加FRC,無明顯循環(huán)影響，安全性高。(2)治療性應用(5～20cmH?O):適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO?保持在60mmHg以上時。(3)難治性低氧血癥應用(>20cmH?O):僅適用于治療困難的低氧血癥，但對循環(huán)影響大，應注意使用時間。五、不同類型呼吸衰竭的PEEP設置策略根據(jù)血氣分析結果將呼吸衰竭分為I型(單純低氧血癥，PaO?<60作為代表性疾病，均以氣道阻力增加為主要病理特征，但因氣道阻塞部位與程度不同，PEEP設置策略存在差異。1.1初始通氣參數(shù)與PEEP設置AECOPD與重癥哮喘的初始機械通氣參數(shù)(含PEEP)需結合氣道阻力特點調(diào)整，具體如下(表2)。重癥哮喘(ASA)VCV(容控模式)分鐘通氣量(MV)潮氣量(Vt)呼吸頻率(f)10～15次/min平臺壓(Pplat)最大吸氣流量(PIF)吸氣流量波型吸呼比(1:E)1:4或1:5呼氣時間肌松鎮(zhèn)靜患者：0cmH?0非肌松患者：低水平PEEPe對抗PPEPi吸入氧濃度(FiO?)維持SpO?>90%維持SaO?>94%道存在“等壓點”,即氣道內(nèi)壓力與胸內(nèi)壓相等的位置。對于健康人肺阻力升高、肺彈性減退、小氣道結構破壞予4～6cmH?O的PEEPe,其核心作用相當于為塌陷的小氣道提供“人工支架”:通過維持氣道內(nèi)一定的壓力水平，可有效抵消部分胸內(nèi)壓的鋼管”,不存在明顯的小氣道陷閉問題。此時若盲目給予PEEPe,(1)對于已接受充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛且聯(lián)合肌松治療的患者：由于(2)對于保留一定自主觸發(fā)能力、未使用肌松藥物且大氣道阻_Time圖1容控模式下啟動呼氣保持測PPEPi(2)容控模式下呼吸機波形分析法(圖2):①壓力曲線中平臺壓(Pplat)與氣道峰壓(PIP)同時升高但差值(PIP-Pplat)不吸氣容量與呼氣容量存在差異(排除呼吸機漏氣后),均提示存在A2.2氧合法圖2通過呼吸機波形識別容控模式下PEEPiARDS是I型呼吸衰竭的代表性疾病，其核心病理特一性損傷(重力依賴區(qū)肺組織塌陷，非依賴區(qū)過度擴張),PEEP的需通過個體化滴定實現(xiàn)。目前臨床常用的PEEP滴定方法包括以下6適用于無特殊監(jiān)測設備的基層醫(yī)院，通過預設P5588肺可復張性評估方法：將PEEP從5cmH?O升至15cmH?O(其他參數(shù)不變，如PCV模式),觀察15min,若氧合指數(shù)(PaO?/FiO?)、如果陷閉的肺泡通過PEEP進行復張后，肺內(nèi)分流的減少應能改善氧合，常用PEEP遞減法。以“肺復張后PEEP遞減”為核心，適用于肺可復張性明確的ARDS患者，具體步驟如下：維持30~60秒(根據(jù)患者循環(huán)耐受性調(diào)整),確?？蓮蛷埛闻莩浞珠_(2)PEEP遞減：肺復張后將PEEP降至20cmH?0,調(diào)整FiO?使SpO?維持在95%左右；隨后每2~3分鐘降低PEEP2cmH?O,實時監(jiān)測(3)最佳PEEP判定：當SpO?下降≥2%~3%時，前一水平的PEEP即為"最佳PEEP",可維持該水平并調(diào)整FiO?至目標范圍。2.3靜態(tài)順應性法采用遞增或遞減法調(diào)整PEEP并選擇具有最高順應性的PEEP水平。在每次調(diào)整PEEP值時，監(jiān)測Pplat和潮氣量(VT),通過以下公式計算Cst:Cst=Vr/(Pplat-PEEP),當Cst值達到最大時所對應的PEEP為最佳PEEP。2.4壓力-容積(P-V)曲線法通過繪制P-V曲線，識別肺泡開放的“低位拐點(LIP)”與過度擴張的“高位拐點(UIP)”,理想PEEP設置為LIP+2cmH?O,可確保肺泡在呼氣末仍處于開放狀態(tài)，避免反復萎陷-復張損傷。需注意：靜態(tài)P-V曲線需在鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài)下測量，且部分重癥患者因肺不均一性顯著,LIP可能不明確，此時可參考呼氣相P-V曲線的UIP,避免PEEP超過UIP導致過度擴張。2.5食道壓法跨肺壓是維持呼氣末肺泡持續(xù)開放的關鍵，PEEP的設置水平直接影響跨肺壓的數(shù)值。通過食道壓間接反映胸膜腔內(nèi)壓，計算跨肺壓=氣道壓-食道壓，跨肺壓是維持肺泡開放的“真實壓力”,可避免因胸壁順應性差異導致的PEEP設置偏差。臨床推薦選擇使呼氣末跨肺壓保持在0～10cmH?O的最小PEEP值，避免呼氣末肺泡萎陷、氣道陷閉的同時，最大程度減少剪切傷和氣壓傷，改善通氣和氧合，實現(xiàn)PEEP的個體化設置。2.6肺牽張指數(shù)(SI)法(圖3)通過壓力-時間曲線的形態(tài)評估肺順應性，S1值由呼吸機軟件自動計算，反映肺泡擴張狀態(tài)：(1)S1=1:壓力-時間曲線呈線性增加，提示肺泡恢復穩(wěn)定擴張，PEEP設置合理。(2)S1>1:曲線向下凹，提示肺泡全部擴張后肺順應性降低，60.1002003060400.50合理的PEEPPEEP合理的PEEPPEEP過高PEEP過低圖3通過肺牽張指數(shù)滴定PEEPPEEP作為機械通氣的核心參數(shù)，其臨床價值在于通過維持肺泡然而，PEEP的設置并非“統(tǒng)