腦梗死后吞咽障礙患者的康復(fù)治療實(shí)證研究摘要工作目的：探究研討關(guān)于急性腦梗死造成患者吞咽障礙的康復(fù)治療方法和治療效果。實(shí)驗(yàn)方法：2020年8月至2020年10月在湘雅附屬二醫(yī)院康復(fù)科對(duì)其腦梗死后造成一系列吞咽障礙的患者進(jìn)行多次精細(xì)評(píng)估，制定精確的康復(fù)目標(biāo)及計(jì)劃，撰寫(xiě)其每日治療記錄及患者情況變化，及后期康復(fù)效果。結(jié)果：在患者堅(jiān)持行2月余吞咽康復(fù)治療后，患者吞咽問(wèn)題明顯改善，由鼻飼進(jìn)食改至經(jīng)口進(jìn)食，吞咽自如。最終結(jié)論：對(duì)于急性期腦梗死的患者，及早介入并且堅(jiān)持長(zhǎng)期的吞咽康復(fù)治療是可以改善其吞咽功能障礙，正常安全經(jīng)口進(jìn)食，正常生活。關(guān)鍵詞：腦梗死；吞咽障礙；康復(fù)治療；明顯改善目錄TOC\o"1-3"\h\u34231.設(shè)計(jì)背景及意義 .設(shè)計(jì)背景及意義1.1設(shè)計(jì)背景腦梗死是由于腦血管病變，異常物體進(jìn)入腦動(dòng)脈或血液成分改變?cè)斐桑覈?guó)腦梗死發(fā)生概率一直穩(wěn)居第二位，社區(qū)人群調(diào)查報(bào)告顯示發(fā)病的幾率已經(jīng)高達(dá)128.5/10萬(wàn)，腦梗死后言語(yǔ)障礙發(fā)生的幾率已經(jīng)達(dá)到43%，1/3以上的腦梗死患者都極大概率會(huì)發(fā)生言語(yǔ)功能障礙，需要接受不同程度的言語(yǔ)治療，積極采取有效的康復(fù)措施進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要。且近年來(lái)腦梗死概率不斷增加，青年人突發(fā)腦梗概率也是逐年升高。1.2設(shè)計(jì)意義隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，腦梗死患者在經(jīng)顱內(nèi)神經(jīng)手術(shù)救治后會(huì)引起一系列術(shù)后并發(fā)癥，吞咽障礙就是其中最為常見(jiàn)的一種，術(shù)后吞咽障礙極大程度上影響著患者的生活，包括患者的進(jìn)食方式，速度，體位，地點(diǎn)，食物性狀，體重，心理等都有著極大危害，吞咽障礙嚴(yán)重者致使患者吞咽困難，嗆咳，誤吸，窒息至死亡。因此，解決梗死術(shù)后造成的吞咽問(wèn)題是腦梗死患者康復(fù)回歸社會(huì)正常生活的重要階段。2.設(shè)計(jì)思路確定個(gè)案→開(kāi)始首次康復(fù)評(píng)估→確定相應(yīng)康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃→實(shí)施康復(fù)治療→每日康復(fù)治療記錄→中期康復(fù)評(píng)估→確定相應(yīng)康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃→實(shí)施康復(fù)治療→每日康復(fù)治療記錄→末期康復(fù)評(píng)估→確定相應(yīng)康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃→實(shí)施康復(fù)治療→初期評(píng)估與末期評(píng)估相比→康復(fù)治療成效。3.入院記錄3.1基本信息姓名:袁某某出生地:湖南省市縣性別:男民族:漢族年齡:56歲職業(yè):個(gè)體經(jīng)營(yíng)者婚姻:已婚住址:湖南省新化縣游家鎮(zhèn)入院日期:

2020-08-15

16:40記錄日期:

2020-08-15

17:41病情陳述者:患者入院方式:步行入院主訴:言語(yǔ)含糊伴右側(cè)肢體乏力4月。現(xiàn)病史:患者于2020年06月23日第一次因“言語(yǔ)含糊2月，加重伴右側(cè)肢體乏力1周”入住我院我科，診斷考慮“1.腦梗死左側(cè)額葉及左側(cè)腦室旁2.高血壓3級(jí)很高危組3.左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄”住院期間予以阿司匹林腸溶片200mg

qn口服抗血小板聚集口服改善循環(huán)及其他對(duì)癥支持治療?；颊咻^前好轉(zhuǎn)，于2020年07月14日出院。出院后患者規(guī)律服藥，出院后數(shù)天患者自覺(jué)言語(yǔ)含糊、病情加重。既往史:高血壓病史3.2體格檢查體溫，脈搏，呼吸，血壓均正常，發(fā)育正常，意識(shí)清晰，面部對(duì)稱，精神可，自動(dòng)體位，問(wèn)答部分部分切題，查體部分合作。思維力，理解力、定向力、記憶力及計(jì)算力均減退。言語(yǔ)含糊，應(yīng)答自身問(wèn)題均正常，頭皮無(wú)壓痛。頸軟無(wú)抵抗。雙眼球備方有運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0m直接、間接對(duì)光反射均靈敏。張口無(wú)偏斜，有力；顏面部、肢體觸覺(jué)、痛覺(jué)、冷熱覺(jué)檢查不配合；角膜反射正常存在。雙側(cè)額紋對(duì)稱，閉目有力。3.3入院記錄右側(cè)鼻唇溝變淺，口角有偏斜，懸雍垂居中，無(wú)聲音嘶啞。雙側(cè)咽（+），腭垂居中。伸舌向外居中對(duì)稱，舌肌無(wú)菱縮，未見(jiàn)肌束震顫?；颊邞T用右手。右側(cè)上肢肌力均4-級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)，左側(cè)上下肢肌力均5級(jí)，肌張力正常:未見(jiàn)肌束震顫，未見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng);雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射均正常對(duì)稱，無(wú)髕陣攣及踝陣攣，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Gonda征均(-)。3.4實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查(2020-8-15)腦萎縮，肺部CT:雙肺內(nèi)散在小結(jié)節(jié)，Lu-Rads

2類，建議年度復(fù)查。右肺中葉少許慢性炎癥。主動(dòng)脈、冠脈鈣化。3.5入院診斷1.腦梗死2.高血壓II很高危組3.左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄4.腦梗死恢復(fù)期5.言語(yǔ)障礙4.康復(fù)初期功能障礙評(píng)定及治療（2020.09.16）4.1康復(fù)功能障礙評(píng)估4.1.1主觀評(píng)估：患者平臥位，神志昏迷，鼻飼進(jìn)食，口腔結(jié)構(gòu)完整，張口呼吸，引聞鼾聲，舌萎縮后墜，不可囑令完成指令，無(wú)聲光反應(yīng)。4.1.2客觀評(píng)估：口腔結(jié)構(gòu)完整，認(rèn)知功能，咽反射，吞咽啟動(dòng)，喉上抬，軟腭上抬等功能未能配合完成評(píng)估。4.2主要功能障礙吞咽障礙（認(rèn)知期，口腔準(zhǔn)備期，口腔期，咽期）認(rèn)知障礙4.3康復(fù)目標(biāo)4.3.1短期康復(fù)目標(biāo)：1）改善張口呼吸現(xiàn)有狀況2）預(yù)防舌萎縮后墜情況惡化3）促醒4.3.2長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)1）意識(shí)狀態(tài)清晰良好2）由鼻飼改至經(jīng)口進(jìn)食3）能將各類性狀質(zhì)地食物安全有效由口送至胃4）吞咽自如，回歸正常生活4.4實(shí)施治療計(jì)劃及方法冰檸檬及白冰感覺(jué)統(tǒng)合刺激；刺激咽后壁：將白棉棒用水和檸檬汁浸濕后放入冰箱冷凍，取出2-5根刺激患者口輪匝肌，咬肌，舌中由前向后舌體，及觸壓患者咽后壁，兩個(gè)K點(diǎn)。輔具訓(xùn)練：使用吸舌器將患者舌前三分之一處由后向前，左，右拉伸，每組10次，共做2組認(rèn)知訓(xùn)練：聲光反應(yīng)訓(xùn)練：使用響器(搖鈴，鼓，帶聲音的玩具）在患者左右耳處搖動(dòng)。5.康復(fù)中期功能障礙評(píng)估及治療（2020.10.08）5.1康復(fù)功能障礙評(píng)估5.1.1主觀評(píng)估：患者仰臥位45°神志意識(shí)清晰，腹式呼吸，鼻飼進(jìn)食，精神狀態(tài)較好，呼名反應(yīng)可，聲光反應(yīng)可。5.1.2客觀評(píng)估：①床旁溝通評(píng)估：MOCA量表評(píng)分20分，配合程度欠佳，音量較小，音質(zhì)嘶??；②腦神經(jīng)評(píng)估：下頜向前，及向左向右運(yùn)動(dòng)，閉合運(yùn)動(dòng)均可，咂唇，鼓腮，齜牙，彈舌吹氣可（力量欠佳），舌向前后/左右/上下運(yùn)動(dòng)可（力量欠佳）咽反射消失，軟腭上抬欠佳，喉上抬幅度欠佳，吞咽啟動(dòng)緩慢；③攝食評(píng)估：試飲水30ml，第一次試飲3ml無(wú)嗆咳，第二次試飲水5ml吞咽時(shí)嗆咳，反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)RRST：1次/30秒MOCA評(píng)分量表（見(jiàn)附錄）洼田飲水實(shí)驗(yàn)量表，飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄）5.2主要功能障礙認(rèn)知障礙（輕度）吞咽障礙（口腔期，咽期）飲水嗆咳營(yíng)養(yǎng)不良力量欠佳5.3康復(fù)目標(biāo)5.3.1短期目標(biāo)：1）提高口腔感知覺(jué)，對(duì)食物產(chǎn)生的反應(yīng)2）增強(qiáng)下頜，唇，舌力量，咀嚼形成食團(tuán)3）改善吞咽啟動(dòng)慢，咽反射減弱，軟腭上抬及喉上抬問(wèn)題4）減少嗆咳次數(shù)，能少量補(bǔ)充水分5）增強(qiáng)呼吸，改善氣息不足，音量較小的問(wèn)題5.3.2長(zhǎng)期目標(biāo)：1）由鼻飼改至經(jīng)口進(jìn)食2）能將各類性狀質(zhì)地食物安全有效由口送至胃3）改善營(yíng)養(yǎng)狀況4）吞咽自如，回歸正常生活5.4實(shí)施治療計(jì)劃及方法冰檸檬及白冰感覺(jué)統(tǒng)合刺激：刺激咽后壁；分別用冰凍的白冰和冰檸檬棉棒快速觸壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁頰部及舌后部.基礎(chǔ)口肌力量訓(xùn)練：咂唇，齜牙，鼓腮，吹氣，每組10次共2組，舌尖左右及運(yùn)動(dòng)，向上頂/向下舔壓舌板每組10次共2組氣道保護(hù)吞法訓(xùn)練：①聲門(mén)上吞咽法：讓患者深吸一口氣后屏住氣，保持憋氣狀態(tài)同時(shí)做吞咽的動(dòng)作，吞咽后立即咳嗽之后再次吸氣，做幾次重復(fù)的吞咽動(dòng)作（以空吞咽為主）②門(mén)德?tīng)査桑鹤尰颊咴谕萄释僖旱臅r(shí)候，有喉嚨向上提的感覺(jué)，同時(shí)保持喉嚨上抬位置數(shù)秒，并讓患者把自己的食指放置于甲狀軟骨上，中指放在環(huán)狀軟骨上，感受上抬的幅度.每組5次/2組。神經(jīng)肌肉低頻電刺激療法：將低頻吞咽電療機(jī)打開(kāi)，兩個(gè)電極片放置患者舌骨和甲狀軟骨喉狀軟骨之間，調(diào)至患者能接受的頻率，每次15分鐘，一天一次，該訓(xùn)練可改善患者喉部肌群力量，提高吞咽功能。6.康復(fù)末期功能障礙評(píng)估及治療（2020.11.05）6.1康復(fù)功能障礙評(píng)估6.1.1主觀評(píng)估：患者坐臥位90度，精神狀態(tài)良好，意識(shí)清晰，基礎(chǔ)情況認(rèn)知能力較好，對(duì)答自如，音質(zhì)音量正常，由鼻飼改為部分經(jīng)口進(jìn)食。6.1.2客觀評(píng)估：①床旁溝通評(píng)估：MOCA量表評(píng)分27分；②腦神經(jīng)評(píng)估：唇舌活動(dòng)度可，力量可，（下頜向前，左右運(yùn)動(dòng)，咬合有力，咂唇，齜牙，彈舌，鼓腮，吹氣）咽反射（+）喉上抬(0.8cm),軟腭上抬可，RRST：3次/30秒。③攝食評(píng)估：試飲水30ml兩次吞完，第二次吞咽后嗆咳。6.2主要功能障礙情緒焦慮營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，體重偏輕吞咽時(shí)較快控制食團(tuán)能力欠技巧6.3康復(fù)目標(biāo)6.3.1短期目標(biāo)：1）增強(qiáng)吞咽技巧2）減少嗆咳次數(shù)3）部分安全有效進(jìn)食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)4）緩解情緒問(wèn)題6.3.2長(zhǎng)期目標(biāo)：1）由鼻飼改至經(jīng)口進(jìn)食2）能將各類性狀質(zhì)地食物安全有效由口送至胃3）改善營(yíng)養(yǎng)狀況4）吞咽自如，回歸正常生活6.4實(shí)施治療計(jì)劃及方法冰檸檬及白冰感覺(jué)統(tǒng)合刺激：刺激咽后壁；分別用冰凍的白冰和冰檸檬棉棒快速觸壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁頰部及舌后部.基礎(chǔ)口肌力量訓(xùn)練：咂唇，齜牙，鼓腮，吹氣，每組10次共2組，舌尖左右及嘴角，向上頂/向下舔壓舌板每組10次共2組氣道保護(hù)吞咽手法訓(xùn)練：聲門(mén)上吞咽法：深深吸一口氣后閉住氣，保持憋氣狀態(tài)同時(shí)做吞咽動(dòng)作，吞咽后立即咳嗽然后吸氣，多次重復(fù)次吞咽（以空吞咽形式訓(xùn)練為主）門(mén)德?tīng)査桑菏够颊咴谕萄释僖簳r(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上提，保持喉上抬位置數(shù)秒，同時(shí)讓患者將食指置于患者甲狀軟骨上，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受上抬的幅度.每組5次共做2組。攝食訓(xùn)練：根據(jù)國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)，患者進(jìn)食IDDSI2級(jí)輕微稠食物，使用增稠劑加水(每50ml水配比0.5g舒適劑)。每次訓(xùn)練進(jìn)食10口，觀察個(gè)案血氧飽和度是否有下降神經(jīng)肌肉低頻電刺激療法：過(guò)通對(duì)喉部肌群的電療放松，改善吞咽狀況，促進(jìn)組織血液循環(huán),部肌肉的靈活改善咽性及協(xié)調(diào)性,提高速度使得喉部提升功能改善，從而改善吞咽功能。6.5初期評(píng)估與末期評(píng)估相比較前相比：1）患者由深度昏迷改善至意識(shí)清晰，完整對(duì)答個(gè)人信息，基礎(chǔ)認(rèn)知能力有所改善2）患者由平臥位改至坐臥位90°張口呼吸改至腹式呼吸。3）口周肌肉力量增強(qiáng)，唇舌靈活度提升4）完全鼻飼進(jìn)食改至部分經(jīng)口進(jìn)食至完全經(jīng)口進(jìn)食各類質(zhì)地，形狀食物。5）吞咽安全意識(shí)提高，吞咽能力大大改善，吞咽自如。6.結(jié)論該個(gè)案實(shí)踐解決了患者突發(fā)腦梗死后造成的吞咽障礙，從初步評(píng)估到制定一系列的康復(fù)治療計(jì)劃，實(shí)施，有效解決了關(guān)于腦梗死后吞咽障礙患者的康復(fù)治療，對(duì)于部分急性腦梗的個(gè)案發(fā)生腦梗死后造成的言語(yǔ)語(yǔ)言障礙-吞咽障礙，在神經(jīng)切斷術(shù)后越早進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練康，康復(fù)效果和恢復(fù)的速度是最快的，也是能夠最大程度改善患者的吞咽問(wèn)題，回歸家庭正常生活的。參考文獻(xiàn)[1]李勝利.陳卓銘《語(yǔ)言治療學(xué)第三版》2010.01P240-283.[2]竇祖林《吞咽障礙評(píng)估與治療》.2009.08.人民衛(wèi)生出版社第一章。第四節(jié)P237-242.[3]王如蜜.陳建設(shè).郝建萍.周惠嫦《國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)》.北京科學(xué)技術(shù)出版社2018.4.1P30-45[4]陳雅資譯。CengageLearning.ISBN978-986-126983-2《后天性語(yǔ)言和言語(yǔ)障礙》P211-232[5]黃昭鳴.朱群怡.盧紅云《言語(yǔ)治療學(xué)》P273-283上海：華東師范大學(xué)出版社,2017,7

附錄姓名：性別：出生日期：教育水平：檢查日期：視空間與執(zhí)行功能得分戊甲戊甲乙215丁丙43開(kāi)始結(jié)束復(fù)制立方體復(fù)制立方體畫(huà)鐘表（11點(diǎn)過(guò)10分）（3分）__/5[][]輪廓[]指針[]數(shù)字[]命名__/3[][][]記憶讀出下列詞語(yǔ)，然后由患者重復(fù)，上述過(guò)程重復(fù)2次，5分鐘后回憶。面孔天鵝絨教堂菊花紅色不計(jì)分第一次第二次注意讀出下列數(shù)字，請(qǐng)患者重復(fù)（每秒1個(gè)）。順背[]21854__/2倒背[]742讀出下列數(shù)字，每當(dāng)數(shù)字出現(xiàn)1時(shí)，患者敲1下桌面，錯(cuò)誤數(shù)大于或等于2不給分。[]52139411806215194511141905112__/2100連續(xù)減7[]93[]86[]79[]72[]65__/34~5個(gè)正確給3分，2~3個(gè)正確給1分，全部錯(cuò)誤為0分。語(yǔ)言重復(fù)：我只知道今天張亮是來(lái)幫過(guò)忙的人。[]狗在房間的時(shí)候，貓總是躲在沙發(fā)下面”[]__/2__/1流暢性：在1分鐘內(nèi)盡可能多地說(shuō)出