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文檔簡介
廣州捐卵合同2025年修訂標(biāo)準(zhǔn)甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼]地址:[醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人:[法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名]乙方(卵子捐贈(zèng)者):[捐贈(zèng)者姓名]身份證號(hào)碼:[捐贈(zèng)者身份證號(hào)碼]地址:[捐贈(zèng)者住址]聯(lián)系電話:[捐贈(zèng)者聯(lián)系電話]丙方(受贈(zèng)方/意向受贈(zèng)方):[受贈(zèng)方姓名或名稱]地址:[受贈(zèng)方地址]聯(lián)系電話:[受贈(zèng)方聯(lián)系電話]鑒于:1.甲方是經(jīng)廣州市衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn),具備開展人類輔助生殖技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);2.乙方為女性,符合《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》及廣州市相關(guān)卵子捐贈(zèng)規(guī)定,自愿申請(qǐng)捐贈(zèng)卵子;3.丙方有實(shí)施輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療需求,同意接受甲方使用乙方捐贈(zèng)的卵子進(jìn)行輔助生殖治療;4.甲乙丙三方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上,依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和倫理規(guī)范,經(jīng)充分協(xié)商,就卵子捐贈(zèng)與使用事宜達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵守。第一條協(xié)議主體資格1.1甲方保證其具備開展人類輔助生殖技術(shù)的合法資質(zhì),并承諾在整個(gè)過程中遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療倫理規(guī)范。1.2乙方保證其年齡在[具體年齡范圍,如18至35周歲]周歲之間,具有完全民事行為能力,已接受甲方提供的關(guān)于卵子捐贈(zèng)的全面醫(yī)學(xué)告知、倫理說明和法律咨詢,充分理解并自愿同意捐贈(zèng)卵子。乙方保證向甲方提供的個(gè)人信息和健康狀況真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。1.3丙方保證其有實(shí)施輔助生殖技術(shù)的醫(yī)學(xué)指征,并已了解使用捐贈(zèng)卵子進(jìn)行輔助生殖的相關(guān)流程、風(fēng)險(xiǎn)及法律后果,同意接受甲方的治療方案。第二條知情同意2.1甲方已向乙方和丙方充分告知卵子捐贈(zèng)與使用的目的、流程、方法、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)(包括但不限于卵巢過度刺激綜合征、感染、出血、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、情緒波動(dòng)等)以及相關(guān)的倫理問題(包括子代遺傳關(guān)系認(rèn)定、社會(huì)接受度等)。2.2乙方和丙方確認(rèn)已完全理解上述告知內(nèi)容,并自愿做出決定。乙方確認(rèn)其捐贈(zèng)行為完全出于自愿,不受任何脅迫或不當(dāng)利益引誘。2.3各方確認(rèn)已獲得充分機(jī)會(huì)提問,并已得到滿意的解答。第三條醫(yī)學(xué)評(píng)估與檢查3.1甲方將對(duì)乙方進(jìn)行全面的健康評(píng)估,包括但不限于體格檢查、生殖系統(tǒng)超聲檢查、性激素水平測(cè)定、傳染病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、遺傳病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等,以確定其是否符合卵子捐贈(zèng)條件。3.2乙方同意按照甲方的安排完成所有必要的檢查,并遵守甲方的醫(yī)學(xué)建議。3.3丙方同意配合甲方進(jìn)行相關(guān)的生育能力評(píng)估和準(zhǔn)備。第四條卵子采集與處理4.1甲方將根據(jù)醫(yī)學(xué)評(píng)估結(jié)果和方案,為乙方提供規(guī)范的促排卵治療、監(jiān)測(cè)和卵子采集服務(wù)。甲方承諾采取一切必要措施保障乙方醫(yī)療安全。4.2采集所得卵子將由甲方按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行處理、冷凍和儲(chǔ)存。4.3卵子的儲(chǔ)存期限為[具體年限,如5年],儲(chǔ)存條件符合國家標(biāo)準(zhǔn)。第五條卵子使用5.1凍存卵子將僅用于丙方(或其指定合法接受者)的輔助生殖治療,具體方案由甲乙丙三方協(xié)商確定,并遵照甲方醫(yī)療計(jì)劃執(zhí)行。5.2丙方同意承擔(dān)使用凍存卵子進(jìn)行輔助生殖治療的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于胚胎培養(yǎng)、胚胎移植等相關(guān)費(fèi)用,除非本協(xié)議另有約定。5.3除非另有書面約定,凍存卵子不得用于任何科學(xué)研究或商業(yè)目的。第六條費(fèi)用與補(bǔ)償6.1乙方將按照廣州市相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),獲得因卵子捐贈(zèng)而發(fā)生的合理、必要的補(bǔ)償。補(bǔ)償內(nèi)容包括但不限于:由甲方提供的檢查費(fèi)、促排卵藥物費(fèi)、卵子采集手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、冷凍及存儲(chǔ)費(fèi)等。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)如下:[此處可簡述補(bǔ)償項(xiàng)目,如檢查費(fèi)憑據(jù)報(bào)銷、促排卵藥物費(fèi)用按協(xié)議支付、手術(shù)費(fèi)XX元等]。補(bǔ)償支付方式為[現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬],支付時(shí)間為[具體時(shí)間節(jié)點(diǎn),如手術(shù)結(jié)束后/檢查合格后]。6.2丙方需承擔(dān)本協(xié)議第五條約定的輔助生殖治療費(fèi)用,以及其他與接受捐贈(zèng)卵子治療相關(guān)的醫(yī)療開銷。6.3甲方不得以任何形式對(duì)乙方進(jìn)行不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)誘惑或利益輸送,嚴(yán)禁買賣卵子行為。第七條保密義務(wù)7.1甲乙丙三方確認(rèn),在本協(xié)議有效期內(nèi)及終止后[具體年限,如3年]內(nèi),對(duì)因簽署和履行本協(xié)議而獲知的對(duì)方(包括但不限于個(gè)人信息、健康狀況、聯(lián)系方式、醫(yī)療數(shù)據(jù)、商業(yè)信息等)具有嚴(yán)格的保密義務(wù)。7.2任何一方不得泄露保密信息給任何第三方,或用于本協(xié)議約定之外的任何目的。因法律規(guī)定或履行本協(xié)議所必需而不得不披露的,披露方應(yīng)僅向有保密義務(wù)的第三方披露,并要求其承擔(dān)保密義務(wù)。7.3除非獲得另一方書面同意,任何一方不得以任何方式將本協(xié)議或其內(nèi)容進(jìn)行披露、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)包。第八條法律后果與責(zé)任8.1甲方承諾因其專業(yè)操作為乙方和丙方提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家和地方的法律法規(guī)及倫理要求,并盡到合理的注意義務(wù)。如因甲方醫(yī)療過失或操作不當(dāng)導(dǎo)致乙方或丙方出現(xiàn)損害,甲方應(yīng)在責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療責(zé)任。8.2乙方保證其提供的卵子不含有任何傳染病或不符合倫理規(guī)范的遺傳物質(zhì)。如因乙方自身健康原因或提供虛假信息導(dǎo)致的治療風(fēng)險(xiǎn)或損害,由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。8.3丙方使用捐贈(zèng)卵子進(jìn)行輔助生殖治療,需自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和可能的法律后果。甲方不對(duì)胚胎質(zhì)量、妊娠成功率、子代健康或未來發(fā)生的問題承擔(dān)責(zé)任,但應(yīng)提供必要的醫(yī)療咨詢和隨訪。8.4各方均應(yīng)遵守國家關(guān)于人類遺傳資源管理的規(guī)定,不得非法采集、買賣、運(yùn)輸、郵寄、攜帶、接收或者郵寄、攜帶、接受人類遺傳資源材料。甲方尤其承諾將嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定。第九條隨訪與信息告知9.1乙方同意在卵子捐贈(zèng)后按照甲方的要求,配合進(jìn)行必要的隨訪,特別是關(guān)于其健康狀況和子代出生后健康情況的信息更新。甲方有義務(wù)對(duì)乙方進(jìn)行必要的健康指導(dǎo)。9.2如子代出生后出現(xiàn)與遺傳相關(guān)的嚴(yán)重健康問題,丙方(或其指定的接收信息方)有義務(wù)及時(shí)告知甲方,以便甲方了解情況并可能進(jìn)行倫理審查或記錄。第十條倫理審查與監(jiān)管10.1甲乙丙三方的卵子捐贈(zèng)與使用活動(dòng),均應(yīng)通過[指定倫理委員會(huì)名稱]的審查,并接受廣州市衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督和管理。各方承諾遵守相關(guān)審查意見和監(jiān)管要求。第十一條協(xié)議的變更、解除與終止11.1本協(xié)議經(jīng)三方協(xié)商一致,可以書面形式進(jìn)行變更。11.2發(fā)生以下情況之一,本協(xié)議可被解除:(1)乙方在捐贈(zèng)前撤回捐贈(zèng)決定;(2)乙方被評(píng)估不符合繼續(xù)捐贈(zèng)的條件;(3)丙方放棄使用卵子進(jìn)行輔助生殖治療;(4)出現(xiàn)無法預(yù)見且無法克服的不可抗力因素;(5)一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定,經(jīng)另一方書面通知后[具體天數(shù),如15日]內(nèi)仍未糾正。11.3協(xié)議終止或解除后,各方應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)、隨訪義務(wù)(如約定)以及根據(jù)法律規(guī)定和協(xié)議約定應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。第十二條爭(zhēng)議解決12.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議,各方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。12.2協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十三條其他13.1本協(xié)議未盡事宜,遵照國家有關(guān)法律、法規(guī)和倫理規(guī)范執(zhí)行。13.2本協(xié)議附件(如有,例如:乙方健康問卷、知情同意書、醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告、倫理審查意見等)是本協(xié)議不可分割的組成部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。13.3本協(xié)議自甲乙丙三方簽字或蓋章之日起生效。13.4本協(xié)議一式[具體份數(shù),如三]份,甲方執(zhí)[具體份數(shù),如一份],乙方執(zhí)[具體份數(shù),如一份],丙方執(zhí)[具體份數(shù),如一份],具有同等法律效力。(以下
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