急性白血病骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查演講人2026-01-08

04/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的標(biāo)準(zhǔn)化工具與臨床應(yīng)用03/骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心價(jià)值與必要性02/急性白血病骨髓抑制期的病理生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)代謝改變01/急性白血病骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查06/多學(xué)科協(xié)作模式下的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理05/基于篩查結(jié)果的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略08/總結(jié)與展望07/典型案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)目錄01ONE急性白血病骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

急性白血病骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查作為血液科臨床工作者，我深知急性白血病患者在接受化療后經(jīng)歷的骨髓抑制期是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的“生死考驗(yàn)”。此時(shí)，患者骨髓造血功能停滯，外周血細(xì)胞全面減少，感染、出血風(fēng)險(xiǎn)陡增，而營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化往往成為壓垮駱駝的“最后一根稻草”。過(guò)去，我們更多關(guān)注化療方案的優(yōu)化和并發(fā)癥的對(duì)癥處理，卻忽視了營(yíng)養(yǎng)支持這一“隱形盾牌”的作用。實(shí)際上，骨髓抑制期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不僅直接影響患者體力恢復(fù)、免疫功能重建，更與治療耐受性、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期生存率密切相關(guān)。因此，建立科學(xué)、規(guī)范的急性白血病骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查體系，已成為提升整體治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將從病理生理基礎(chǔ)、篩查核心價(jià)值、標(biāo)準(zhǔn)化工具、個(gè)體化干預(yù)策略、多學(xué)科協(xié)作模式及典型案例分析六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一主題，以期為臨床實(shí)踐提供可操作的參考。02ONE急性白血病骨髓抑制期的病理生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)代謝改變

急性白血病骨髓抑制期的病理生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)代謝改變要理解骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)，首先需深入剖析其獨(dú)特的病理生理背景。急性白血病患者因異常白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓，導(dǎo)致正常造血干細(xì)胞被抑制，全血細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L、血小板<20×10?/L、血紅蛋白<60g/L）是核心表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，化療藥物進(jìn)一步損傷骨髓微環(huán)境，形成“骨髓抑制-代謝紊亂-營(yíng)養(yǎng)耗竭”的惡性循環(huán)。

骨髓抑制導(dǎo)致的直接營(yíng)養(yǎng)攝入障礙口腔與消化道黏膜損傷化療藥物（如甲氨蝶呤、阿糖胞苷）對(duì)增殖旺盛的黏膜上皮細(xì)胞具有直接毒性，可引發(fā)口腔黏膜炎（發(fā)生率高達(dá)40%-70%）、吞咽疼痛、味覺(jué)減退（約50%患者出現(xiàn)金屬味或味覺(jué)喪失），以及惡心、嘔吐（5-羥色胺受體介導(dǎo)的急性嘔吐發(fā)生率約80%）、腹瀉（腸黏膜絨毛萎縮導(dǎo)致吸收面積減少）。這些癥狀直接導(dǎo)致患者經(jīng)口攝入量下降，部分患者甚至因畏懼進(jìn)食而出現(xiàn)“進(jìn)食恐懼癥”。

骨髓抑制導(dǎo)致的直接營(yíng)養(yǎng)攝入障礙感染與發(fā)熱的高代謝狀態(tài)中性粒細(xì)胞缺乏期（通常持續(xù)7-14天）是感染的高峰期，約30%-50%患者會(huì)發(fā)生菌血癥或真菌血癥。感染引發(fā)的體溫升高（>38.5℃）會(huì)使基礎(chǔ)代謝率（BMR）增加10%-15%，每升高1℃，能量需求增加12%；同時(shí)，炎癥因子（TNF-α、IL-6）激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解加速（肌蛋白分解率增加20%-40%），肌肉wasting（肌肉減少癥）發(fā)生率高達(dá)60%以上，進(jìn)一步削弱患者活動(dòng)耐力與免疫功能。

骨髓抑制期的特異性營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂能量代謝失衡：高分解與低利用并存一方面，感染、應(yīng)激、藥物毒性等因素使機(jī)體處于“高分解代謝”狀態(tài)，脂肪動(dòng)員加速（游離脂肪酸濃度升高30%-50%），糖異生增強(qiáng)（肝糖原消耗增加）；另一方面，胰島素抵抗（發(fā)生率約40%）導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，機(jī)體不得不依賴脂肪供能，易引發(fā)酮癥酸中毒。

骨髓抑制期的特異性營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡骨髓抑制期患者每日蛋白質(zhì)丟失可達(dá)1.5-2.0g/kg（正常人為0.8-1.2g/kg），其中肌肉蛋白（如白蛋白、前白蛋白）丟失尤為顯著。血清白蛋白<30g/L時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，化療相關(guān)死亡率升高2倍。此外，白血病細(xì)胞本身對(duì)氨基酸的競(jìng)爭(zhēng)性攝?。ㄈ绻劝滨０?、精氨酸）也加劇了宿主蛋白質(zhì)缺乏。

骨髓抑制期的特異性營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂微量元素與維生素代謝異常鐵代謝紊亂：反復(fù)輸血導(dǎo)致鐵過(guò)載（血清鐵蛋白>1000μg/L），鐵離子催化氧自由基生成，加重組織氧化損傷；鋅、硒缺乏：鋅是超氧化物歧化酶（SOD）的輔助因子，硒參與谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）合成，兩者缺乏導(dǎo)致抗氧化能力下降，黏膜修復(fù)延遲；維生素缺乏：葉酸、維生素B??參與DNA合成，骨髓抑制期攝入不足時(shí)，加重巨幼細(xì)胞貧血風(fēng)險(xiǎn)；維生素D缺乏（發(fā)生率約70%）與免疫功能抑制、骨質(zhì)疏松相關(guān)。

骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂的臨床后果上述病理生理改變最終導(dǎo)致“營(yíng)養(yǎng)不良-免疫功能低下-感染加重-營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步惡化”的惡性循環(huán)。臨床數(shù)據(jù)顯示，骨髓抑制期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，中性粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)3-5天，血小板輸注需求增加2倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)7-10天，3年生存率降低15%-20%。因此，在骨髓抑制期早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，打破這一循環(huán)，是改善患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。03ONE骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心價(jià)值與必要性

骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心價(jià)值與必要性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening，NRS）是指通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估患者現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此制定干預(yù)措施的過(guò)程。對(duì)于急性白血病骨髓抑制期患者而言，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并非簡(jiǎn)單的“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”，而是貫穿治療全程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系，其核心價(jià)值體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是骨髓抑制期獨(dú)立預(yù)后因素傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，骨髓抑制期的主要風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自感染和出血，但近年研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是獨(dú)立于年齡、分期、化療強(qiáng)度的預(yù)后預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)多中心研究（n=1200）顯示，骨髓抑制期NRS2002評(píng)分≥3分的患者，重度感染發(fā)生率（42%vs.18%）、治療相關(guān)死亡率（8%vs.2%）顯著高于低風(fēng)險(xiǎn)組，而完全緩解率（CR率）降低12%。其機(jī)制在于：營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞（尤其是CD4?細(xì)胞）數(shù)量減少、NK細(xì)胞活性下降，削弱了機(jī)體對(duì)病原體的清除能力；同時(shí)，蛋白質(zhì)合成不足使免疫球蛋白（IgG、IgA）生成減少，進(jìn)一步加劇免疫抑制。

篩查指導(dǎo)早期干預(yù)，降低醫(yī)療成本營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的“早期”特性至關(guān)重要。骨髓抑制期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化通常在化療后3-5天開(kāi)始顯現(xiàn)，若等待出現(xiàn)明顯消瘦、低蛋白血癥時(shí)再干預(yù)，已錯(cuò)失最佳時(shí)機(jī)。前瞻性研究顯示，對(duì)NRS≥3分的患者早期（化療后48小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持，可使感染相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用降低28%，住院時(shí)間縮短5.7天。這得益于早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)免疫功能的“預(yù)處理”——在粒細(xì)胞缺乏前補(bǔ)充谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA），可促進(jìn)腸道黏膜屏障修復(fù)，減少細(xì)菌移位（發(fā)生率從35%降至15%）。

個(gè)體化治療的前提：避免“一刀切”的營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)去，骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)支持常陷入“過(guò)度”或“不足”的誤區(qū)：部分患者盲目追求“高熱量、高蛋白”，加重胃腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腹瀉、腹脹；部分患者因“擔(dān)心加重肝腎負(fù)擔(dān)”而限制攝入，加速營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查通過(guò)量化風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低、中、高風(fēng)險(xiǎn)），為個(gè)體化干預(yù)提供依據(jù)：低風(fēng)險(xiǎn)患者以飲食指導(dǎo)為主，中風(fēng)險(xiǎn)患者需口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），高風(fēng)險(xiǎn)患者則需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）或腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。這種分層管理模式使?fàn)I養(yǎng)支持的有效性提升40%，不良反應(yīng)發(fā)生率降低25%。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的多維度臨床意義除了直接影響預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查還具有以下價(jià)值：-指導(dǎo)治療決策：對(duì)于NRS≥5分、預(yù)計(jì)7天以上無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，可考慮延遲化療或調(diào)整藥物劑量，避免治療相關(guān)死亡；-改善生活質(zhì)量：早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可緩解乏力、厭食等癥狀，使患者Karnofsky評(píng)分（KPS）提高10-15分，增強(qiáng)治療信心；-促進(jìn)造血功能恢復(fù)：充足的蛋白質(zhì)與能量供應(yīng)是造血干細(xì)胞增殖的原料，研究顯示，營(yíng)養(yǎng)支持組患者血小板>50×10?/L的時(shí)間較對(duì)照組提前2.3天。04ONE營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的標(biāo)準(zhǔn)化工具與臨床應(yīng)用

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的標(biāo)準(zhǔn)化工具與臨床應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心在于“標(biāo)準(zhǔn)化”與“動(dòng)態(tài)化”。目前國(guó)際上通用的篩查工具包括NRS2002、主觀全面評(píng)定法（SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）等，但針對(duì)急性白血病骨髓抑制期的特殊性，需結(jié)合患者特點(diǎn)進(jìn)行選擇與調(diào)整。

常用篩查工具的比較與選擇1.NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）-適用性：ESPEN（歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)）推薦的住院患者首選工具，適用于急性白血病骨髓抑制期患者。-評(píng)分內(nèi)容：包括4個(gè)方面：（1）身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<18.5分（0分）、17.5-18.5（1分）、<17.5（2分）；（2）近期體重丟失（1個(gè)月內(nèi)）：<5%（0分）、5%-10%（1分）、>10%-15%（2分）、>15%（3分）；（3）膳食攝入量減少：無(wú)（0分）、輕度（25%-50%，1分）、中度（50%-75%，2分）、重度（75%-100%，3分）；（4）疾病嚴(yán)重程度：營(yíng)養(yǎng)需求輕度增加（1分，如惡性腫瘤）、中度增加（2分，如大手術(shù)后）、重度增加（3分，如ICU患者）。若患者年齡>65歲，加1分?？偡帧?分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥5分提示高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

常用篩查工具的比較與選擇-優(yōu)勢(shì)：客觀、量化，結(jié)合了營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值較高。-局限：需測(cè)量身高、體重，對(duì)活動(dòng)受限或水腫患者準(zhǔn)確性受影響；骨髓抑制期患者因體液分布異常，BMI可能失真，需結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)調(diào)整。

常用篩查工具的比較與選擇主觀全面評(píng)定法（SGA）-適用性：適用于無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量體重的患者（如嚴(yán)重水腫、意識(shí)障礙）。-評(píng)定內(nèi)容：包括體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)、代謝需求、體脂丟失、肌肉消耗7個(gè)方面，分為A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（中度營(yíng)養(yǎng)不良）、C（重度營(yíng)養(yǎng)不良）。-優(yōu)勢(shì)：無(wú)需依賴實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，醫(yī)生可通過(guò)問(wèn)診與查體快速判斷。-局限：主觀性強(qiáng)，不同醫(yī)師評(píng)定結(jié)果一致性僅70%-80%；對(duì)早期營(yíng)養(yǎng)不良不敏感。

常用篩查工具的比較與選擇微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）-適用性：主要用于老年患者（>65歲），但對(duì)急性白血病老年患者具有參考價(jià)值。-評(píng)分內(nèi)容：包括anthropometry（體重、BMI、上臂圍）、整體評(píng)估、膳食問(wèn)卷、主觀評(píng)估4個(gè)部分，總分30分，≥24分正常、17-23分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、<17分營(yíng)養(yǎng)不良。-優(yōu)勢(shì)：全面評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，適合老年多病共存患者。-局限：條目較多，骨髓抑制期患者因乏力可能無(wú)法完成全部問(wèn)卷。

骨髓抑制期NRS2002的優(yōu)化應(yīng)用針對(duì)急性白血病骨髓抑制期的特殊性，我們?cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)NRS2002進(jìn)行了以下優(yōu)化調(diào)整：1.體重丟失標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整：骨髓抑制期患者因體液潴留（如低蛋白血癥、毛細(xì)血管滲漏），實(shí)際體重可能增加，但去脂體重（FFM）仍在減少。因此，當(dāng)患者體重穩(wěn)定或增加時(shí)，需詢問(wèn)“與平時(shí)相比是否有肌肉松弛、乏力感”，若存在，即使體重未丟失，也按“體重丟失5%-10%”計(jì)1分。2.膳食攝入量的細(xì)化評(píng)估：骨髓抑制期患者因惡心、黏膜炎等原因，攝入量呈“波動(dòng)性”減少。我們采用“3天回顧法+24小時(shí)膳食記錄”，計(jì)算每日實(shí)際攝入量與目標(biāo)量（25-30kcal/kg）的差值：<25%（0分）、25%-50%（1分）、50%-75%（2分）、>75%（3分）。同時(shí)，明確攝入減少的主因（如黏膜炎、惡心、味覺(jué)改變），為后續(xù)干預(yù)提供方向。

骨髓抑制期NRS2002的優(yōu)化應(yīng)用3.疾病嚴(yán)重程度的骨髓抑制期特異性補(bǔ)充：原NRS2002中“疾病嚴(yán)重程度”未涵蓋骨髓抑制，我們?cè)黾印肮撬枰种葡嚓P(guān)指標(biāo)”：-中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L且持續(xù)>3天：加1分；-血小板<20×10?/L伴活動(dòng)性出血：加1分；-需要輸注紅細(xì)胞（Hb<60g/L）：加1分。上述指標(biāo)每滿足一項(xiàng)，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分提高1級(jí)（如從“1分”升至“2分”）。4.血清學(xué)指標(biāo)的整合應(yīng)用：雖然NRS2002未將血清白蛋白納入評(píng)分，但骨髓抑制期患者白蛋白半衰期約20天，對(duì)短期營(yíng)養(yǎng)變化不敏感。我們補(bǔ)充前白蛋白（半衰期2-3天）作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：前白蛋白<150mg/L提示蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，每降低50mg/L，NRS評(píng)分加1分。

篩查時(shí)機(jī)與頻率的動(dòng)態(tài)化策略骨髓抑制期患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的，因此篩查時(shí)機(jī)與頻率需個(gè)體化設(shè)計(jì)：1.初始篩查：化療前24小時(shí)內(nèi)，評(píng)估基線營(yíng)養(yǎng)狀況，識(shí)別“化療前即存在營(yíng)養(yǎng)不良”（如白血病細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致高代謝、食欲下降）的高危患者。2.動(dòng)態(tài)篩查：-化療后第3天：評(píng)估黏膜炎、惡心嘔吐等早期不良反應(yīng)對(duì)攝入的影響；-化療后第7天（骨髓抑制高峰期）：結(jié)合血常規(guī)結(jié)果，評(píng)估感染、發(fā)熱對(duì)代謝的影響；-中性粒細(xì)胞>1.0×10?/L時(shí)：評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果，決定是否減量或停用。3.出院前篩查：評(píng)估營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)情況，制定出院營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃（如ONS延續(xù)使用2-4周）。

篩查結(jié)果的分級(jí)管理根據(jù)優(yōu)化后的NRS2002評(píng)分，我們將骨髓抑制期患者分為三級(jí)：-低風(fēng)險(xiǎn)（NRS0-2分）：以飲食指導(dǎo)為主，每日監(jiān)測(cè)攝入量，每3天復(fù)查前白蛋白；-中風(fēng)險(xiǎn)（NRS3-4分）：?jiǎn)?dòng)ONS（目標(biāo)量500-1000kcal/d），每日評(píng)估耐受性，每周復(fù)查血清白蛋白；-高風(fēng)險(xiǎn)（NRS≥5分）：?jiǎn)?dòng)EN（首選鼻腸管，避免誤吸），目標(biāo)量20-25kcal/kg/d，若EN無(wú)法滿足60%目標(biāo)量，補(bǔ)充PN，每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝功能。05ONE基于篩查結(jié)果的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略

基于篩查結(jié)果的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的最終目的是指導(dǎo)個(gè)體化干預(yù)。骨髓抑制期患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需遵循“早期、個(gè)體化、階梯式”原則，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、并發(fā)癥情況、胃腸道功能狀態(tài)選擇合適的支持途徑與配方。

低風(fēng)險(xiǎn)患者的飲食指導(dǎo)：預(yù)防優(yōu)于治療對(duì)于NRS0-2分的患者，核心目標(biāo)是“維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生”。飲食指導(dǎo)需遵循“高蛋白、高能量、易消化、少刺激”原則：1.能量與蛋白質(zhì)需求：-能量：25-30kcal/kg/d（根據(jù)活動(dòng)量調(diào)整，臥床患者取下限，下床活動(dòng)取上限）；-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d（腎功能正常者），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（乳清蛋白、雞蛋、瘦肉），其中乳清蛋白富含支鏈氨基酸（BCAA），可減少肌肉分解。

低風(fēng)險(xiǎn)患者的飲食指導(dǎo)：預(yù)防優(yōu)于治療2.膳食結(jié)構(gòu)與餐次安排：-食物選擇：避免粗糙、辛辣、過(guò)熱食物，選擇軟爛、半流質(zhì)（如蛋羹、肉粥、果蔬泥）；為改善味覺(jué)減退，可使用檸檬汁、香菇精等天然調(diào)味料；-餐次安排：少食多餐（每日6-8餐），兩餐間補(bǔ)充ONS（如全營(yíng)養(yǎng)制劑，每瓶提供300kcal、12g蛋白質(zhì)）；-水分補(bǔ)充：每日飲水1500-2000ml（溫涼為主），防止脫水加重黏膜損傷。3.常見(jiàn)癥狀的對(duì)癥飲食調(diào)整：-輕度惡心：少量多餐，避免高脂、甜食，可含服生姜片或薄荷糖；-口腔黏膜炎：避免酸性食物（如柑橘、番茄），使用吸管避免食物直接刺激潰瘍面，進(jìn)食后用碳酸氫鈉溶液漱口；

低風(fēng)險(xiǎn)患者的飲食指導(dǎo)：預(yù)防優(yōu)于治療-便秘：增加膳食纖維（如燕麥、西梅泥），每日晨起空腹飲用溫蜂蜜水，必要時(shí)使用乳果糖。（二）中風(fēng)險(xiǎn)患者的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：從“食”到“補(bǔ)”的過(guò)渡NRS3-4分患者經(jīng)口攝入量已不足目標(biāo)量的60%，需通過(guò)ONS彌補(bǔ)缺口。ONS的選擇需考慮以下因素：1.劑型選擇：-液態(tài)制劑：適合吞咽困難、口腔黏膜炎患者，如全營(yíng)養(yǎng)型（安素、全安素），含完整宏量營(yíng)養(yǎng)素；-粉劑制劑：需沖調(diào)，適合吞咽功能良好患者，可根據(jù)口味添加果汁、牛奶改善口感；-特殊配方：如高蛋白型（每瓶含蛋白質(zhì)20g以上）、富含ω-3PUFA型（如魚(yú)油制劑，抑制炎癥反應(yīng)）、膳食纖維型（改善腸道菌群）。

低風(fēng)險(xiǎn)患者的飲食指導(dǎo)：預(yù)防優(yōu)于治療2.劑量與用法：-初始劑量：250-500ml/d（分2-3次），逐漸增加至1000-1500ml/d；-給予時(shí)間：兩餐間或餐后1小時(shí)，避免影響正餐食欲；-溫度控制：室溫（4-37℃），避免過(guò)冷刺激胃腸道。3.耐受性監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)處理：-常見(jiàn)不良反應(yīng)：腹脹、腹瀉（發(fā)生率約15%），可能與滲透壓過(guò)高、輸注速度過(guò)快有關(guān)；處理方法：稀釋制劑（如1份制劑+2份水），使用輸液泵控制速度（50ml/h開(kāi)始，逐漸增加至100ml/h）；-依從性提升：與患者及家屬共同制定ONS計(jì)劃，記錄每日攝入量，及時(shí)反饋口感偏好（如甜味、咸味調(diào)整）。

低風(fēng)險(xiǎn)患者的飲食指導(dǎo)：預(yù)防優(yōu)于治療（三）高風(fēng)險(xiǎn)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：挽救性支持NRS≥5分患者預(yù)計(jì)7天以上無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，需啟動(dòng)EN或PN。首選EN，因其能維持腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位。1.EN的途徑與配方選擇：-途徑選擇：-鼻胃管：適用于無(wú)胃潴留、誤吸風(fēng)險(xiǎn)低的患者（如意識(shí)清醒、咳嗽反射正常）；-鼻腸管：適用于胃排空延遲、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并糖尿病胃輕癱、意識(shí)障礙），需通過(guò)胃鏡或X線定位；-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：預(yù)計(jì)EN>4周患者，避免鼻咽部黏膜損傷。

低風(fēng)險(xiǎn)患者的飲食指導(dǎo)：預(yù)防優(yōu)于治療-配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適合胃腸道功能正?；颊撸ㄈ缒苋?、瑞素）；-短肽型配方：適合胰腺功能不全、短腸綜合征患者（如百普力，無(wú)需消化，直接吸收）；-免疫增強(qiáng)型配方：添加精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸（如瑞能），可增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，降低感染風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示可使感染發(fā)生率降低20%）。2.EN的目標(biāo)量與輸注方式：-目標(biāo)量：初始20-25kcal/kg/d，逐漸增加至30-35kcal/kg/d；蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d；-輸注方式：持續(xù)輸注（24小時(shí)勻速泵入），避免間歇性輸注引發(fā)的腹脹；起始速率20ml/h，每24小時(shí)增加20ml，最大速率120ml/h。

低風(fēng)險(xiǎn)患者的飲食指導(dǎo)：預(yù)防優(yōu)于治療3.PN的啟動(dòng)指征與配方優(yōu)化：-啟動(dòng)指征：EN無(wú)法滿足60%目標(biāo)量>7天、腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重放射性腸炎；-配方原則：-能量：25-30kcal/kg/d，葡萄糖脂肪雙能源（脂肪供能30%-50%），選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（如力文，避免長(zhǎng)鏈脂肪乳的肝臟沉積）；-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d，選用平衡型氨基酸溶液（如樂(lè)凡命，含支鏈氨基酸35%）；-電解質(zhì)與微量元素：根據(jù)血常規(guī)結(jié)果調(diào)整，如鐵過(guò)載時(shí)暫停鐵劑，補(bǔ)充鋅、硒（如安達(dá)美10ml/d）；-維生素：水溶性維生素（水樂(lè)維他）脂溶性維生素（維他利匹特）各支/日，避免過(guò)量蓄積。

低風(fēng)險(xiǎn)患者的飲食指導(dǎo)：預(yù)防優(yōu)于治療-療效評(píng)估：體重穩(wěn)定（每周減少<0.5kg）、前白蛋白上升（每周>10mg/L）、乏力癥狀改善。-每周監(jiān)測(cè)：血清白蛋白、前白蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)；-每日監(jiān)測(cè)：出入量、腹脹、腹瀉、血糖（目標(biāo)8-10mmol/L）；4.營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與調(diào)整：

特殊并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)支持策略1.重度感染（膿毒癥）：能量需求增加30%-50%（30-35kcal/kg/d），蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d；限制葡萄糖輸注速率（≤4mg/kg/min），避免高血糖加重感染；補(bǔ)充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），促進(jìn)巨噬細(xì)胞功能。2.出血（顱內(nèi)出血、消化道大出血）：禁食期間行PN，能量需求25-30kcal/kg/d；出血控制后24小時(shí)，啟動(dòng)流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，避免粗糙食物；血小板<50×10?/L時(shí)，避免經(jīng)鼻喂養(yǎng)，防止鼻黏膜出血。3.肝靜脈閉塞?。╒OD）：限制鈉（<80mmol/d）、水（<1500ml/d），低脂飲食（<20g/d），補(bǔ)充中鏈脂肪乳（無(wú)需膽汁乳化）；必要時(shí)行PN，但需監(jiān)測(cè)膽紅素水平。06ONE多學(xué)科協(xié)作模式下的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理

多學(xué)科協(xié)作模式下的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理急性白血病骨髓抑制期的營(yíng)養(yǎng)管理并非營(yíng)養(yǎng)科“單打獨(dú)斗”，而是需要血液科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、藥學(xué)部、心理科等多學(xué)科協(xié)作（MDT）的全程參與。只有建立“無(wú)縫銜接”的協(xié)作機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的“早篩查、早干預(yù)、早監(jiān)測(cè)”。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與職責(zé)分工1.血液科醫(yī)生：-核心職責(zé)：制定化療方案，評(píng)估骨髓抑制程度（血常規(guī)、骨髓象），判斷感染、出血風(fēng)險(xiǎn)，與營(yíng)養(yǎng)科共同制定營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)與強(qiáng)度；-協(xié)作要點(diǎn)：及時(shí)將患者病情變化（如發(fā)熱、感染部位）反饋給營(yíng)養(yǎng)科，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案（如膿毒癥患者增加蛋白質(zhì)供給）。2.營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師：-核心職責(zé)：主導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，培訓(xùn)患者及家屬飲食知識(shí)；-協(xié)作要點(diǎn)：每日參與查房，與血液科醫(yī)生共同評(píng)估患者耐受性，及時(shí)調(diào)整ONS/EN/PN配方；對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，制定家庭營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與職責(zé)分工3.?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)：-核心職責(zé)：執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)支持措施（如ONS輸注、鼻飼管護(hù)理），監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（如腹脹、腹瀉），記錄每日攝入量；-協(xié)作要點(diǎn)：掌握營(yíng)養(yǎng)支持的基本知識(shí)，能識(shí)別誤吸、導(dǎo)管堵塞等緊急情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；通過(guò)“飲食日記”協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者依從性。4.臨床藥師：-核心職責(zé)：審核營(yíng)養(yǎng)支持方案中的藥物與營(yíng)養(yǎng)素相互作用（如抗真菌藥（氟康唑）抑制維生素K依賴因子合成，需補(bǔ)充維生素K）；監(jiān)測(cè)PN穩(wěn)定性（如鈣磷沉淀）；-協(xié)作要點(diǎn)：為護(hù)士提供營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)藥物配置與輸注指導(dǎo)（如PN需避光輸注，脂肪乳需均勻混合）。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與職責(zé)分工-協(xié)作要點(diǎn)：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定“心理-營(yíng)養(yǎng)”干預(yù)方案（如通過(guò)放松訓(xùn)練緩解惡心，增加進(jìn)食信心）。-核心職責(zé)：評(píng)估患者心理狀態(tài)（如焦慮、抑郁），對(duì)“進(jìn)食恐懼癥”進(jìn)行認(rèn)知行為治療；5.心理科醫(yī)生：

多學(xué)科協(xié)作的運(yùn)行模式1.定期MDT會(huì)診：每周2次（周一、周四），針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（NRS≥5分、復(fù)雜并發(fā)癥）進(jìn)行討論，形成書(shū)面意見(jiàn)，包括：營(yíng)養(yǎng)支持途徑（EN/PN）、目標(biāo)量、配方調(diào)整、監(jiān)測(cè)計(jì)劃。2.實(shí)時(shí)溝通機(jī)制：建立“骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)管理”微信群，血液科醫(yī)生實(shí)時(shí)上報(bào)患者病情變化（如中性粒細(xì)胞<0.1×10?/L、體溫>39℃），營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生30分鐘內(nèi)反饋營(yíng)養(yǎng)調(diào)整建議。3.標(biāo)準(zhǔn)化流程制定：制定《急性白血病骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與干預(yù)流程圖》，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)及時(shí)限（如化療后24小時(shí)內(nèi)完成初始篩查，篩查結(jié)果30分鐘內(nèi)錄入電子病歷系統(tǒng)）。

患者與家屬的教育與參與2.家庭支持計(jì)劃：03-出院前評(píng)估家庭烹飪條件，制定“家庭營(yíng)養(yǎng)食譜”（如高蛋白湯品、果蔬汁制作）；-建立出院后隨訪制度，出院后第3天、1周、2周通過(guò)電話或視頻評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)整ONS劑量。1.個(gè)體化教育：02-入院時(shí)發(fā)放《骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)手冊(cè)》，內(nèi)容包括飲食原則、ONS選擇方法、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)；-對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，演示鼻飼管護(hù)理、ONS沖調(diào)方法。營(yíng)養(yǎng)管理的成功離不開(kāi)患者及家屬的配合。我們通過(guò)以下方式提升其參與度：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容

患者與家屬的教育與參與3.同伴支持：組織“營(yíng)養(yǎng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”，邀請(qǐng)既往成功度過(guò)骨髓抑制期的患者分享飲食心得，增強(qiáng)新患者信心。07ONE典型案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

案例1：青年急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)支持患者基本信息：男性，24歲，診斷“急性B淋巴細(xì)胞白血?。≒h+）”，予“伊馬替尼+Hyper-CVAD方案”化療第7天。病情進(jìn)展：中性粒細(xì)胞0.1×10?/L，體溫39.2℃，口腔黏膜II度（紅斑、潰瘍），進(jìn)食時(shí)疼痛評(píng)分（VAS）6分，每日攝入量約400kcal（目標(biāo)量2100kcal），NRS2002評(píng)分6分（高風(fēng)險(xiǎn)）。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略：1.途徑選擇：鼻腸管（避免胃潴留，誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；2.配方選擇：短肽型EN（百普力）+免疫增強(qiáng)型ONS（瑞能），起始速率30ml/h，逐漸增加至100ml/h；

案例1：青年急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓抑制期營(yíng)養(yǎng)支持在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.并發(fā)癥處理：口腔科會(huì)診，重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹潰瘍處，進(jìn)食前利多卡因凝膠局部麻醉；轉(zhuǎn)歸：化療后第12天中性粒細(xì)胞恢復(fù)至1.5×10?/L，口腔潰瘍愈合，每日ONS攝入量達(dá)1200kcal，順利出院。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對(duì)于合并重度黏膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)患者，EN聯(lián)合局部黏膜修復(fù)治療可有效改善