手術(shù)部位錯誤：JCI圍手術(shù)期不良事件防控演講人2026-01-0901手術(shù)部位錯誤的定義、類型與危害：不容忽視的“致命細(xì)節(jié)”02手術(shù)部位錯誤的根因分析：從“個體歸因”到“系統(tǒng)溯源”03多維度防控策略與實(shí)踐路徑：從“理論框架”到“臨床落地”04持續(xù)改進(jìn)與質(zhì)量文化：從“階段性達(dá)標(biāo)”到“長效性安全”目錄手術(shù)部位錯誤：JCI圍手術(shù)期不良事件防控作為圍手術(shù)期管理者，我曾在一次不良事件分析會上，面對一份標(biāo)注“左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)”卻實(shí)際在右側(cè)操作的手術(shù)記錄，內(nèi)心久久不能平靜?；颊咝g(shù)后因術(shù)側(cè)不符需二次手術(shù)，不僅承受了雙重痛苦，更讓整個團(tuán)隊(duì)陷入自責(zé)與反思——這一本可通過規(guī)范流程避免的錯誤，為何仍會發(fā)生？手術(shù)部位錯誤（WrongSiteSurgery,WSS）作為JCI認(rèn)證中“嚴(yán)重不良事件”的核心指標(biāo)，其防控不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量，更涉及對患者生命安全的敬畏與承諾。本文將結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)要求與臨床實(shí)踐，從定義危害、根因分析、體系構(gòu)建、策略實(shí)施到持續(xù)改進(jìn)，系統(tǒng)探討圍手術(shù)期WSS的全方位防控路徑。01手術(shù)部位錯誤的定義、類型與危害：不容忽視的“致命細(xì)節(jié)”O(jiān)NEWSS的定義與分類：明確“錯誤”的邊界根據(jù)JCI《國際患者安全目標(biāo)》（IPSG）標(biāo)準(zhǔn)，WSS是指“在錯誤的患者、錯誤的身體部位或錯誤的手術(shù)/操作上實(shí)施的手術(shù)”，其核心在于“對象識別”或“部位定位”的失誤。臨床實(shí)踐中，WSS主要分為三類：1.錯誤患者手術(shù)：如將A患者的手術(shù)安排給B患者；2.錯誤部位手術(shù)：如將左側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)誤施于右側(cè)，或在對側(cè)肢體/臟器實(shí)施操作；3.錯誤手術(shù)/操作：如計(jì)劃行“闌尾切除術(shù)”卻誤行“膽囊切除術(shù)”。其中，錯誤部位手術(shù)占比最高（約60%-70%），也是圍手術(shù)期防控的重點(diǎn)。WSS的危害：從個體到系統(tǒng)的連鎖沖擊WSS的危害絕非“簡單操作失誤”可概括，其影響呈“多米諾骨牌”式擴(kuò)散：-對患者：除直接的身體創(chuàng)傷（如額外手術(shù)切口、神經(jīng)血管損傷、感染風(fēng)險增加）外，更伴隨嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷——我曾接觸一位患者，因手術(shù)部位錯誤導(dǎo)致對醫(yī)療系統(tǒng)徹底失去信任，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。-對醫(yī)療團(tuán)隊(duì)：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士等參與者可能面臨職業(yè)質(zhì)疑、法律訴訟（醫(yī)療損害賠償率高達(dá)80%以上），團(tuán)隊(duì)協(xié)作信任度驟降。-對醫(yī)院：除經(jīng)濟(jì)賠償（單例平均賠償金額超50萬元）外，更造成聲譽(yù)危機(jī)，JCI認(rèn)證可能因此被延遲或撤銷，公眾信任度崩塌。JCI對WSS的定位：“零容忍”的嚴(yán)重不良事件JCI將WSS列為“sentinelevent”（警訊事件），即“導(dǎo)致非預(yù)期死亡或永久性功能喪失，或近乎發(fā)生的事件”。這一判定源于其“可預(yù)防性”——WSS的發(fā)生往往暴露出系統(tǒng)流程的漏洞，而非單一個體的失誤。正如JCI標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)療安全的基石是系統(tǒng)設(shè)計(jì)，而非依賴‘永不犯錯’的個人。”02手術(shù)部位錯誤的根因分析：從“個體歸因”到“系統(tǒng)溯源”O(jiān)NE手術(shù)部位錯誤的根因分析：從“個體歸因”到“系統(tǒng)溯源”要防控WSS，必須打破“醫(yī)生疏忽”“護(hù)士失職”的簡單歸因，深入挖掘系統(tǒng)層面的深層原因。結(jié)合JCI《根因分析（RCA）與行動計(jì)劃》要求，我們從“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測”六維度展開分析：人員因素：溝通斷層與認(rèn)知偏差的“致命交集”1.溝通有效性不足：手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（尤其是主刀醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士）間存在信息壁壘。例如，術(shù)前討論未明確手術(shù)部位標(biāo)記方式，或標(biāo)記后未全員確認(rèn)，我曾遇到一例因主刀醫(yī)師口頭提及“右側(cè)”但未在病歷中明確，而巡回護(hù)士默認(rèn)“左側(cè)”導(dǎo)致的錯誤。2.核查流程執(zhí)行走樣：手術(shù)安全核查（SignIn/SignOut）流于形式——當(dāng)手術(shù)節(jié)奏緊張時，“三步核查法”（麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前）可能被簡化為“簽字了事”，缺乏對手術(shù)部位的實(shí)際確認(rèn)。3.疲勞與認(rèn)知負(fù)荷超載：長時間手術(shù)、夜班疲勞等導(dǎo)致注意力分散，大腦對“部位信息”的處理能力下降。研究顯示，連續(xù)工作超過4小時后，術(shù)中錯誤發(fā)生率增加3倍。流程因素：關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)缺失與設(shè)計(jì)缺陷的“系統(tǒng)性漏洞”1.手術(shù)部位標(biāo)記流程不規(guī)范：JCI標(biāo)準(zhǔn)明確要求“手術(shù)部位必須由手術(shù)醫(yī)師或授權(quán)人員標(biāo)記，且需患者參與確認(rèn)”，但實(shí)踐中仍存在：-未標(biāo)記：如對雙側(cè)對稱器官（腎臟、肢體）手術(shù)未標(biāo)記；-標(biāo)記錯誤：使用可擦除筆、標(biāo)記位置模糊（如僅畫圈未注明“左/右”）；-標(biāo)記后未覆蓋：如皮膚消毒時擦除標(biāo)記，或鋪巾后無法辨認(rèn)。2.患者身份識別流程薄弱：雖普遍采用“腕帶+姓名+住院號”雙核對，但對意識不清、嬰幼兒、語言不通等特殊人群，僅依賴腕帶存在風(fēng)險——我曾見過一例因腕帶信息錯誤，導(dǎo)致兩名同姓名、同床號的患者被混淆的案例。3.手術(shù)交接環(huán)節(jié)斷裂：從病房到手術(shù)室、從麻醉蘇醒室到病房的轉(zhuǎn)運(yùn)中，手術(shù)部位信息的傳遞缺乏標(biāo)準(zhǔn)化工具，僅靠口頭交接，易出現(xiàn)“信息衰減”。技術(shù)因素：工具支持不足與信息化短板的“效率瓶頸”1.標(biāo)識工具落后：傳統(tǒng)記號筆易脫色、無統(tǒng)一顏色標(biāo)準(zhǔn)（如紅色標(biāo)記在皮膚上易與消毒碘伏混淆），缺乏專用手術(shù)部位標(biāo)記筆（如含熒光成分、防水耐酒精）。2.信息系統(tǒng)孤島：電子病歷（EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、手術(shù)麻醉系統(tǒng)（ASARS）間未實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，手術(shù)部位信息需重復(fù)錄入，易出現(xiàn)“錄入錯誤”；術(shù)中缺乏實(shí)時提醒功能（如手術(shù)開始前自動彈出“請?jiān)俅未_認(rèn)手術(shù)部位”的彈窗）。3.影像學(xué)判讀失誤：對于依賴影像引導(dǎo)的手術(shù)（如骨科、神經(jīng)外科），若影像圖片未明確標(biāo)記左右側(cè)，或醫(yī)師在壓力下將“鏡像圖像”誤判為患側(cè)，可能導(dǎo)致錯誤定位。環(huán)境因素：物理空間與人文氛圍的“隱性影響”1.手術(shù)間布局混亂：多個同類手術(shù)同時進(jìn)行時，手術(shù)間編號、器械包擺放未嚴(yán)格區(qū)分左右側(cè)，易出現(xiàn)“拿錯器械”“進(jìn)錯手術(shù)間”的情況。012.高壓力環(huán)境下的流程簡化：急診手術(shù)、危重患者搶救時，團(tuán)隊(duì)為“搶時間”跳過部分核查步驟，將“確認(rèn)手術(shù)部位”視為“浪費(fèi)時間”——這種“救人心切”的本能，卻可能埋下安全隱患。023.非懲罰性文化缺失：當(dāng)錯誤發(fā)生后，若醫(yī)院采取“追責(zé)處罰”而非“系統(tǒng)改進(jìn)”的態(tài)度，醫(yī)護(hù)人員會隱瞞“近錯誤事件”（NearMiss），導(dǎo)致無法從“未遂錯誤”中吸取教訓(xùn)，最終釀成實(shí)際傷害。03監(jiān)管因素：質(zhì)量監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)的“機(jī)制乏力”1.指標(biāo)體系不完善：雖關(guān)注“WSS發(fā)生率”，但對“近錯誤事件”“部位標(biāo)記規(guī)范率”“核查完整率”等過程指標(biāo)監(jiān)測不足，無法提前預(yù)警風(fēng)險。2.整改措施“紙上談兵”：針對已發(fā)生的WSS或近錯誤事件，制定的改進(jìn)措施（如“加強(qiáng)培訓(xùn)”“規(guī)范標(biāo)記”）未明確責(zé)任人與完成時限，也未追蹤效果，導(dǎo)致“問題年年提，錯誤年年犯”。三、JCI圍手術(shù)期防控體系的核心要素：構(gòu)建“防錯-查錯-糾錯”三重屏障基于上述根因分析，JCI倡導(dǎo)構(gòu)建“以患者為中心、以數(shù)據(jù)為驅(qū)動、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)”的系統(tǒng)化防控體系，其核心可概括為“三大支柱、九大要素”：支柱一：標(biāo)準(zhǔn)化流程設(shè)計(jì)——從“經(jīng)驗(yàn)依賴”到“制度剛性”1.手術(shù)安全核查（UniversalProtocol）的剛性執(zhí)行JCI《國際患者安全目標(biāo)》要求所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“通用預(yù)防措施”，包括：-手術(shù)部位標(biāo)記（SiteMarking）：手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師或授權(quán)人員在患者清醒狀態(tài)下，用不可擦除筆在手術(shù)部位標(biāo)記“手術(shù)切口”并畫“△”符號，同時口頭告知患者“這里是手術(shù)部位”；對于雙側(cè)對稱器官，需標(biāo)記“非手術(shù)側(cè)”（如“左側(cè)不手術(shù)”），并請患者或家屬確認(rèn)。-手術(shù)安全核查表（SurgicalSafetyChecklist,SSC）：分三個階段（麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前），由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士共同簽字確認(rèn)，核心問題包括：“患者姓名？手術(shù)名稱？手術(shù)部位標(biāo)記是否正確？影像學(xué)結(jié)果是否已確認(rèn)？”支柱一：標(biāo)準(zhǔn)化流程設(shè)計(jì)——從“經(jīng)驗(yàn)依賴”到“制度剛性”患者身份識別“雙軌制”除“腕帶+姓名”核對，新增“患者參與確認(rèn)”——清醒患者需主動回答“您知道要做哪個部位的手術(shù)嗎？”；意識不清者，由兩名醫(yī)護(hù)人員同時核對腕帶信息與病歷記錄，并拍照留證。支柱一：標(biāo)準(zhǔn)化流程設(shè)計(jì)——從“經(jīng)驗(yàn)依賴”到“制度剛性”手術(shù)交接“標(biāo)準(zhǔn)化清單”使用《手術(shù)患者交接單》，明確包含“手術(shù)部位標(biāo)記情況”“影像學(xué)報告確認(rèn)結(jié)果”“手術(shù)器械包核對信息”等12項(xiàng)內(nèi)容，交接雙方需逐項(xiàng)核對并簽字，杜絕“口頭交接”。支柱二：團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通——從“個人英雄”到“集體兜底”1.CrewResourceManagement(CRM)團(tuán)隊(duì)資源管理培訓(xùn)JCI要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)接受CRM培訓(xùn)，核心能力包括：-assertivecommunication（明確溝通）：采用“SBAR溝通模式”（Situation-情況,Background-背景,Assessment-評估,Recommendation-建議），如“麻醉前，患者張三，擬行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)部位已標(biāo)記右側(cè)，請確認(rèn)”；-challengewithoutfear（無懼挑戰(zhàn)）：鼓勵團(tuán)隊(duì)成員“暫停權(quán)”——當(dāng)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險（如手術(shù)部位未標(biāo)記或標(biāo)記不清），任何人有權(quán)暫停手術(shù)，直至問題解決。支柱二：團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通——從“個人英雄”到“集體兜底”術(shù)前“TimeOut”制度的儀式化執(zhí)行-“手術(shù)部位：XXX（具體描述，如‘右側(cè)腹股溝區(qū)，已標(biāo)記△’）”；4-“預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險：XXX”。5在手術(shù)開始前（切皮前1分鐘），由主刀醫(yī)師發(fā)起“TimeOut”，團(tuán)隊(duì)成員暫停所有操作，共同大聲說出：1-“患者姓名：XXX”；2-“手術(shù)名稱：XXX”；3這一儀式化過程，通過“集體發(fā)聲”強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)共識，避免“個人疏忽”。6支柱二：團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通——從“個人英雄”到“集體兜底”人文關(guān)懷與患者參與術(shù)前由主管護(hù)士向患者解釋“手術(shù)部位標(biāo)記”的意義，邀請患者親自參與標(biāo)記（如“您可以用這支筆在右側(cè)腹股溝畫個圈，這是我們準(zhǔn)備手術(shù)的地方”），通過“患者主動確認(rèn)”降低錯誤概率。（三）支柱三：技術(shù)賦能與監(jiān)測改進(jìn)——從“事后補(bǔ)救”到“事前預(yù)防”支柱二：團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通——從“個人英雄”到“集體兜底”信息化系統(tǒng)的全流程覆蓋-手術(shù)部位標(biāo)記電子化：通過移動終端（PDA）掃描患者腕帶，自動調(diào)取手術(shù)部位信息，生成帶條形碼的標(biāo)記標(biāo)簽，粘貼于手術(shù)部位，并與電子病歷關(guān)聯(lián)，術(shù)中掃描條形碼可自動核對；A-智能提醒系統(tǒng)：手術(shù)開始前，麻醉信息系統(tǒng)自動彈出“手術(shù)部位未標(biāo)記”預(yù)警；影像科上傳報告時，系統(tǒng)強(qiáng)制要求“左右側(cè)”勾選，未勾選無法提交；B-實(shí)時定位技術(shù)：對高風(fēng)險手術(shù)（如脊柱、神經(jīng)外科），采用術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時顯示手術(shù)部位，與術(shù)前影像比對，避免“定位偏差”。C支柱二：團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通——從“個人英雄”到“集體兜底”質(zhì)量監(jiān)測的“雙指標(biāo)”體系1-結(jié)果指標(biāo)：WSS發(fā)生率（目標(biāo)值：≤0.3/萬手術(shù)）；2-過程指標(biāo)：手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范率、手術(shù)安全核查完整率、近錯誤事件上報率（目標(biāo)值：≥95%）。3每月通過“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”分析指標(biāo)波動，對異常數(shù)據(jù)啟動RCA。支柱二：團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通——從“個人英雄”到“集體兜底”根因分析與持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理對發(fā)生的WSS或近錯誤事件，48小時內(nèi)完成RCA，形成“5Why分析報告”（連續(xù)追問5個“為什么”，直至找到根本原因），制定改進(jìn)措施時遵循“SMART原則”（Specific-具體,Measurable-可衡量,Achievable-可達(dá)成,Relevant-相關(guān)性,Time-bound-時限性），并追蹤3-6個月的效果。例如，某醫(yī)院因“標(biāo)記筆易脫色”導(dǎo)致近錯誤事件，改進(jìn)措施為“采購專用防水耐酒精標(biāo)記筆，1個月內(nèi)全院覆蓋”，3個月后監(jiān)測“標(biāo)記規(guī)范率”從82%提升至98%。03多維度防控策略與實(shí)踐路徑：從“理論框架”到“臨床落地”O(jiān)NE高風(fēng)險手術(shù)的“重點(diǎn)防控清單”01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.雙側(cè)對稱器官手術(shù)：如腎切除術(shù)、乳腺切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，要求“非手術(shù)側(cè)”必須標(biāo)記，并增加“雙人核對”（主刀醫(yī)師與一助醫(yī)師）；4急診手術(shù)：在病情允許時，由首診醫(yī)師完成手術(shù)部位標(biāo)記，無法標(biāo)記時需由兩名醫(yī)師共同確認(rèn)“手術(shù)部位描述”，并在《急診手術(shù)特殊記錄單》中注明。3.有創(chuàng)操作或介入手術(shù)：如椎間盤造影、血管造影，要求術(shù)前與影像科共同核對“左右側(cè)”，并在X線片上標(biāo)記金屬定位針；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.多部位手術(shù)：如“膽囊切除+闌尾切除術(shù)”，需在病歷中明確“優(yōu)先手術(shù)部位”，并在手術(shù)室白板上標(biāo)注；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容根據(jù)JCI《手術(shù)風(fēng)險評估指南》，對以下手術(shù)類型實(shí)施“強(qiáng)化防控”：特殊人群的“個性化防控方案”1.嬰幼兒患者：由家長參與標(biāo)記，使用“卡通貼紙”固定于手術(shù)部位，避免因皮膚嬌嫩導(dǎo)致標(biāo)記筆刺激；12.意識不清或精神障礙患者：在腕帶注明“無法確認(rèn)手術(shù)部位”，由兩名醫(yī)師核對病歷記錄與影像學(xué)結(jié)果，并拍照留證；23.語言不通或外籍患者：配備多語種核查表，或使用翻譯軟件輔助溝通，確?；颊呃斫狻笆中g(shù)部位”信息。3文化建設(shè)的“軟實(shí)力提升”1.建立“非懲罰性上報文化”：對主動上報“近錯誤事件”的醫(yī)護(hù)人員給予表彰（如“安全之星”獎勵），對隱瞞不報者按《醫(yī)療安全（不良）事件上報制度》處理；2.開展“WSS案例警示教育”：每季度組織全院學(xué)習(xí)國內(nèi)外WSS典型案例，邀請當(dāng)事人分享“失誤教訓(xùn)”，通過“情感共鳴”強(qiáng)化安全意識；3.領(lǐng)導(dǎo)層“安全巡查”制度：院領(lǐng)導(dǎo)每月帶隊(duì)參與手術(shù)安全核查，現(xiàn)場核查“手術(shù)部位標(biāo)記”“團(tuán)隊(duì)溝通”等情況，對發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)場反饋，推動流程優(yōu)化。04持續(xù)改進(jìn)與質(zhì)量文化：從“階段性達(dá)標(biāo)”到“長效性安全”O(jiān)NE持續(xù)改進(jìn)與質(zhì)量文化：從“階段性達(dá)標(biāo)”到“長效性安全”JCI強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)療安全不是一次性項(xiàng)目，而是永恒的改進(jìn)過程”。防控WSS需建立“PDCA循環(huán)”機(jī)制，通過“計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”的持續(xù)迭代，實(shí)現(xiàn)防控體系的動態(tài)優(yōu)化。計(jì)劃（Plan）：基于數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)改進(jìn)通過“質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng)”每月分析WSS相關(guān)數(shù)據(jù)，識別薄弱環(huán)節(jié)。例如，若發(fā)現(xiàn)“夜間手術(shù)WSS發(fā)生率高于日間30%”，則針對性制定“夜班手術(shù)強(qiáng)化核查方案”：增加夜班護(hù)士核查權(quán)限，術(shù)前30分鐘由科室主任電話確認(rèn)手術(shù)部位。執(zhí)行（Do）：全員參與的能力提升-分層培訓(xùn)：對手術(shù)醫(yī)師開展“手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范”培訓(xùn)，對護(hù)士開展“核查流程執(zhí)行”培訓(xùn)，對新職工開展“RCA方法”培訓(xùn)，考核合格方可上崗