護(hù)理工作記錄標(biāo)準(zhǔn)模板范例護(hù)理工作記錄是護(hù)理實(shí)踐的客觀載體，既承載著患者病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施執(zhí)行與效果的全程軌跡，也為醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律責(zé)任界定、多學(xué)科協(xié)作提供核心依據(jù)。一份規(guī)范、詳實(shí)的護(hù)理記錄，需兼顧專業(yè)性、時(shí)效性與可讀性，以下結(jié)合臨床實(shí)踐需求，提供標(biāo)準(zhǔn)模板范例及應(yīng)用要點(diǎn)。一、模板核心模塊與范例說(shuō)明（一）患者基本信息模塊作用：明確護(hù)理對(duì)象的身份、診療背景，為記錄錨定基礎(chǔ)信息。范例：>床號(hào)：3床姓名：李某性別：女年齡：58歲>入院時(shí)間：____07:30診斷：2型糖尿病、高血壓2級(jí)（高危）>過(guò)敏史：青霉素（+）責(zé)任護(hù)士：張XX（二）護(hù)理評(píng)估模塊分類：入院評(píng)估（首次全面評(píng)估）、日常評(píng)估（動(dòng)態(tài)跟蹤）。范例（入院評(píng)估）：>____08:00入院評(píng)估：>-生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg；>-自理能力：Barthel指數(shù)評(píng)分65分（進(jìn)食、穿衣部分依賴，如廁、移動(dòng)自理）；>-心理狀態(tài)：患者訴“擔(dān)心血糖控制不好，害怕并發(fā)癥”，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分55分（輕度焦慮）；>-?？圃u(píng)估：雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，皮膚無(wú)破潰，空腹血糖8.2mmol/L（入院即刻）。范例（日常評(píng)估）：>____10:00晨間評(píng)估：>-睡眠：患者訴昨夜入睡困難（23:00后入眠），多夢(mèng)；>-皮膚：骶尾部皮膚完整，無(wú)壓紅；>-血糖：早餐后2h血糖10.5mmol/L（遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量后）。（三）護(hù)理措施與執(zhí)行模塊內(nèi)容：基礎(chǔ)護(hù)理（生活照護(hù)）、治療護(hù)理（醫(yī)囑執(zhí)行）、健康指導(dǎo)（知識(shí)/技能傳遞）。范例：>____09:00執(zhí)行胰島素皮下注射（諾和靈R6U，餐前15min），患者配合，注射部位（左下腹）無(wú)紅腫；>____10:00指導(dǎo)患者進(jìn)行“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-繃腳循環(huán)，每小時(shí)10次），患者現(xiàn)場(chǎng)演示動(dòng)作規(guī)范，家屬協(xié)助監(jiān)督；>____14:00協(xié)助患者床上擦?。ㄋ疁?0-45℃），更換病號(hào)服，皮膚清潔無(wú)異味。（四）病情觀察與記錄模塊要求：突出動(dòng)態(tài)性（癥狀變化、指標(biāo)波動(dòng)）、關(guān)聯(lián)性（與護(hù)理措施的呼應(yīng)）。范例：>____14:00患者突發(fā)心慌、出汗，自訴“頭暈、手抖”，立即測(cè)血糖3.8mmol/L（低于目標(biāo)值4.4-7.0mmol/L）；>處置：給予150ml溫糖水口服，指導(dǎo)臥床休息；>____15:00復(fù)測(cè)血糖5.2mmol/L，癥狀緩解，患者訴“有力氣了”，情緒平穩(wěn)。（五）護(hù)理效果評(píng)價(jià)模塊邏輯：針對(duì)護(hù)理措施，評(píng)估“問(wèn)題是否改善/解決”。范例：>____09:00效果評(píng)價(jià)：>-血糖管理：近2日空腹血糖波動(dòng)于5.5-6.8mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L（目標(biāo)達(dá)成）；>-皮膚護(hù)理：骶尾部皮膚持續(xù)完整，患者掌握“抬臀減壓”方法（每2h一次）；>-心理狀態(tài)：患者主動(dòng)詢問(wèn)“糖尿病食譜”，SAS評(píng)分降至45分（焦慮減輕）。（六）交接班記錄模塊重點(diǎn)：傳遞“待完成事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、特殊需求”。范例（交班）：>____08:00交班（白班→夜班）：>-患者情況：3床李某，今晨空腹血糖6.2mmol/L（7:30注射諾和靈R6U），早餐后2h血糖9.8mmol/L；>-待執(zhí)行事項(xiàng)：11:30監(jiān)測(cè)午餐后血糖，指導(dǎo)餐后慢走20分鐘；>-風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：患者夜間入睡困難，需關(guān)注睡眠質(zhì)量，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生；>-特殊需求：家屬要求“多講解低血糖急救方法”，已預(yù)約10:00健康宣教。（七）特殊情況記錄模塊場(chǎng)景：病情突變、不良事件、醫(yī)患溝通、醫(yī)囑變更等。范例（不良事件）：>____16:00患者如廁時(shí)不慎滑倒（衛(wèi)生間地面有水漬未及時(shí)清理），立即評(píng)估：左踝腫脹、活動(dòng)受限，無(wú)皮膚破損；>處置：報(bào)告醫(yī)生（王XX），協(xié)助行左踝X線檢查（結(jié)果待回報(bào)），予冰袋冷敷（15min/次，間隔30min）；>溝通：向患者及家屬致歉并解釋原因，交代“臥床制動(dòng)、抬高患肢”注意事項(xiàng)，家屬表示理解（簽名：李XX）。二、書寫規(guī)范與注意事項(xiàng)（一）及時(shí)性：“事畢即記”操作（如注射、給藥）、觀察（如病情變化）后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免“補(bǔ)記”導(dǎo)致的信息偏差（如遺忘細(xì)節(jié)、時(shí)間線混亂）。（二）客觀性：“陳述事實(shí)，而非判斷”錯(cuò)誤示例：“患者疼痛難忍”（主觀判斷）；正確示例：“患者訴左下腹疼痛，NRS評(píng)分5分（0-10分法），伴冷汗，蜷縮體位”（事實(shí)+量化描述）。（三）準(zhǔn)確性：“數(shù)據(jù)、措施、時(shí)間一一對(duì)應(yīng)”避免模糊表述：“遵醫(yī)囑執(zhí)行”需補(bǔ)充為“遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注（10:00-11:30）”；時(shí)間精度：生命體征、操作執(zhí)行記錄到“分鐘”（如14:30，而非“下午2點(diǎn)多”）。（四）連貫性：“問(wèn)題-措施-效果”閉環(huán)每一項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題（如“血糖偏高”）需對(duì)應(yīng)措施（“調(diào)整胰島素劑量”）與后續(xù)效果（“血糖降至目標(biāo)值”），避免記錄“碎片化”。（五）法律合規(guī)：“簽名、修改有跡可循”簽名：每次記錄需簽全名（如張XX），體現(xiàn)責(zé)任歸屬；修改：若需修正，用雙橫線劃去原內(nèi)容（不可涂黑/撕毀），在旁補(bǔ)充正確內(nèi)容并簽名、標(biāo)注時(shí)間（如“____09:00張XX”）。三、模板應(yīng)用要點(diǎn)（一）科室化適配：“共性模板+專科特色”兒科：增加“生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估（頭圍、體重）”“喂養(yǎng)耐受情況”模塊；ICU：強(qiáng)化“多參數(shù)監(jiān)護(hù)記錄（CVP、尿量、呼吸機(jī)參數(shù)）”“鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）”；老年科：突出“跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse評(píng)分、Braden評(píng)分）”“認(rèn)知功能記錄（MMSE）”。（二）電子化記錄優(yōu)化：“效率與規(guī)范并重”利用護(hù)理信息系統(tǒng)設(shè)置必填項(xiàng)（如生命體征、措施執(zhí)行時(shí)間）、邏輯校驗(yàn)（如血糖值異常自動(dòng)標(biāo)紅）；借助“時(shí)間戳”“電子簽名”確保記錄不可篡改，支持“移動(dòng)端錄入”（如床旁PDA實(shí)時(shí)記錄）。（三）團(tuán)隊(duì)協(xié)作：“信息共享，目標(biāo)統(tǒng)一”與醫(yī)生病程記錄互補(bǔ)：如護(hù)理記錄“患者訴胸痛”需對(duì)應(yīng)醫(yī)