護理安全不良事件：風(fēng)險評估與全程管理演講人2026-01-09

01引言：護理安全不良事件的內(nèi)涵與防控的緊迫性02護理安全不良事件的風(fēng)險評估：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)警”目錄

護理安全不良事件：風(fēng)險評估與全程管理01ONE引言：護理安全不良事件的內(nèi)涵與防控的緊迫性

引言：護理安全不良事件的內(nèi)涵與防控的緊迫性護理安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心基石，直接關(guān)系到患者的生命健康與就醫(yī)體驗。而護理安全不良事件（NursingSafetyAdverseEvents,NSAIs）作為護理實踐中的“風(fēng)險雷區(qū)”，其防控水平不僅反映醫(yī)療機構(gòu)的管理能力，更考驗護理團隊的專業(yè)素養(yǎng)與人文關(guān)懷。在多年的臨床護理工作中，我曾親歷過一次因用藥劑量核對疏忽導(dǎo)致的不良事件：一名老年患者因靜脈輸注胰島素劑量未換算為體重單位，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，雖經(jīng)及時處理未造成嚴重后果，但那名護士自責(zé)的眼神、患者家屬的疑慮，以及后續(xù)整改過程中暴露出的制度漏洞，讓我深刻認識到——護理安全不良事件的防控，絕非簡單的“事后追責(zé)”，而應(yīng)是一套“事前預(yù)警-事中干預(yù)-事后改進”的全鏈條管理體系。

引言：護理安全不良事件的內(nèi)涵與防控的緊迫性世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，全球每年有超過1.34億患者因可避免的醫(yī)療傷害受到損害，其中護理環(huán)節(jié)占比高達40%。在我國，國家衛(wèi)生健康委員會的統(tǒng)計亦顯示，護理安全不良事件發(fā)生率雖呈逐年下降趨勢，但用藥錯誤、跌倒、壓瘡、管路滑脫等問題仍時有發(fā)生，不僅增加患者痛苦與醫(yī)療成本，更嚴重損害護患信任。因此，如何通過科學(xué)的風(fēng)險評估識別潛在危險，通過系統(tǒng)的全程管理阻斷事件發(fā)生，已成為每一位護理管理者與臨床護士必須深思的課題。本文將從護理安全不良事件的定義與分類入手，系統(tǒng)闡述風(fēng)險評估的方法工具與實踐策略，并深入探討全程管理的閉環(huán)構(gòu)建，以期為行業(yè)同仁提供一套可落地、可持續(xù)的防控思路。02ONE護理安全不良事件的風(fēng)險評估：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)警”

護理安全不良事件的風(fēng)險評估：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)警”風(fēng)險評估是護理安全管理的“第一道防線”，其核心在于通過系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的方法，識別護理過程中可能導(dǎo)致患者傷害的潛在危險因素，并量化風(fēng)險等級，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。相較于傳統(tǒng)“事件發(fā)生后才分析”的被動模式，風(fēng)險評估強調(diào)“在事件發(fā)生前預(yù)判風(fēng)險”，體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的現(xiàn)代管理理念。

護理安全不良事件的定義與分類要開展風(fēng)險評估，首先需明確“何為護理安全不良事件”。根據(jù)《護理安全（不良）事件報告及管理制度》，護理安全不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、壓瘡、管路滑脫、燙傷、走失，以及護士執(zhí)行操作導(dǎo)致的醫(yī)源性感染等。根據(jù)事件嚴重程度，可分為四級：-Ⅰ級事件（警告事件）：造成患者死亡或永久性傷殘的事件，如手術(shù)部位錯誤、輸血反應(yīng)導(dǎo)致死亡；-Ⅱ級事件（不良事件）：造成患者傷害并需要額外干預(yù)或延長住院時間的事件，如藥物過敏導(dǎo)致休克、跌倒導(dǎo)致骨折；

護理安全不良事件的定義與分類-Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖發(fā)生錯誤但未造成患者傷害的事件，如給藥劑量錯誤但未吸收、患者跌倒前被及時扶?。?Ⅳ級事件（隱患事件）：錯誤發(fā)生但未作用于患者，或未造成任何傷害的事件，如配藥時將A患者藥品錯擺至B患者床旁但未使用。根據(jù)事件類型，可分為用藥安全類、跌倒/墜床類、管路安全類、壓瘡類、感染控制類、操作技術(shù)類等6大類12亞類，不同類型事件的風(fēng)險因素與防控重點各異。例如，用藥錯誤多與“查對制度執(zhí)行不到位”相關(guān)，而跌倒則更多與“患者年齡、基礎(chǔ)疾病、環(huán)境因素”相關(guān)。準(zhǔn)確分類是開展針對性風(fēng)險評估的前提。

風(fēng)險評估的核心原則科學(xué)的風(fēng)險評估需遵循四大原則：1.系統(tǒng)性原則：不僅關(guān)注護士的操作行為，更需從“人-機-料-法-環(huán)-測”6個維度全面分析，包括護士資質(zhì)與能力、醫(yī)療設(shè)備狀態(tài)、藥品管理流程、護理制度規(guī)范、環(huán)境安全設(shè)置、監(jiān)測評估工具等；2.動態(tài)性原則：患者病情、治療措施、心理狀態(tài)等均處于動態(tài)變化中，風(fēng)險并非一成不變，需根據(jù)病情進展（如術(shù)后第1天與第7天跌倒風(fēng)險不同）、用藥調(diào)整（如新增鎮(zhèn)靜藥物后跌倒風(fēng)險升高）等重新評估；3.參與性原則：風(fēng)險評估并非護理管理者的“獨角戲”，需結(jié)合護士的臨床觀察、醫(yī)生的治療方案、患者及家屬的主訴（如“我最近總覺得頭暈”）共同完成，尤其要重視患者及家屬的風(fēng)險報告——他們往往是“環(huán)境隱患”與“病情變化”的第一發(fā)現(xiàn)者；

風(fēng)險評估的核心原則4.數(shù)據(jù)驅(qū)動原則：需基于歷史事件數(shù)據(jù)（如近1年本科室跌倒事件多發(fā)生于夜間如廁時）、不良事件根本原因分析（RCA）結(jié)果（如“80%的用藥錯誤與藥品名稱相似性有關(guān)”）等客觀數(shù)據(jù)，而非主觀經(jīng)驗，確定高風(fēng)險環(huán)節(jié)。

風(fēng)險評估的常用工具與方法定性評估工具：風(fēng)險矩陣法風(fēng)險矩陣法通過“可能性-嚴重度”二維評估，將風(fēng)險劃分為“高、中、低”三個等級，是最基礎(chǔ)且廣泛應(yīng)用的風(fēng)險評估工具。具體步驟為：-確定可能性等級：根據(jù)歷史事件發(fā)生率或?qū)＜遗袛?，將風(fēng)險發(fā)生的可能性分為5級（1-5分，1分為“極不可能”，5分為“幾乎必然”）；-確定嚴重度等級：根據(jù)事件后果對患者的影響，將嚴重度分為5級（1分為“輕微傷害”，5分為“死亡”）；-計算風(fēng)險值（RPN）：RPN=可能性×嚴重度，根據(jù)RPN值劃分風(fēng)險等級（如RPN≥16為高風(fēng)險，8-15為中風(fēng)險，≤7為低風(fēng)險）。例如，評估“住院患者跌倒”風(fēng)險：某老年科患者（年齡＞80歲、有跌倒史、使用利尿劑），可能性3分（近3個月本科室跌倒發(fā)生率為5%），嚴重度4分（跌倒可能導(dǎo)致骨折，需手術(shù)干預(yù)），RPN=3×4=12，為中風(fēng)險，需采取針對性預(yù)防措施。

風(fēng)險評估的常用工具與方法定量評估工具：失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）FMEA是一種前瞻性風(fēng)險評估工具，通過“識別失效模式-分析失效原因-評估失效后果-計算風(fēng)險優(yōu)先數(shù)（RPN）”，系統(tǒng)梳理流程中的潛在風(fēng)險點，尤其適用于高風(fēng)險、多環(huán)節(jié)的護理流程（如靜脈用藥配置流程）。其核心步驟為：-組建團隊：由護士長、資深護士、藥師、設(shè)備工程師等組成跨學(xué)科團隊，確保視角全面；-繪制流程圖：將目標(biāo)流程拆解為具體步驟（如“接收醫(yī)囑-審核醫(yī)囑-打印標(biāo)簽-配置藥品-雙人核對-送達病房”）；-分析失效模式：每個步驟可能出現(xiàn)的錯誤（如“審核醫(yī)囑時未發(fā)現(xiàn)藥物劑量錯誤”“配置藥品時計算錯誤”）；

風(fēng)險評估的常用工具與方法定量評估工具：失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）-分析失效原因：導(dǎo)致失效模式發(fā)生的人為、制度、環(huán)境因素（如“護士疲勞導(dǎo)致注意力不集中”“醫(yī)囑系統(tǒng)無劑量自動校驗功能”）；-評估失效后果：失效模式發(fā)生后對患者的影響（如“低血糖昏迷”“過敏性休克”）；-計算RPN值：RPN=發(fā)生率（O）×嚴重度（S）×探測度（D）（探測度指失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的概率，1-10分，1分為“一定能發(fā)現(xiàn)”，10分為“極難發(fā)現(xiàn)”）；-制定改進措施：針對RPN值高的失效模式，提出改進措施（如“增加醫(yī)囑系統(tǒng)劑量校驗功能”“配置藥品時使用計算器二次核對”），并重新計算RPN值驗證效果。以“預(yù)防住院患者跌倒”為例，通過FMEA分析發(fā)現(xiàn)，“如廁時未攙扶”這一失效模式的RPN值為120（O=6、S=5、D=4），原因是“護士人力不足、患者怕麻煩拒絕攙扶、衛(wèi)生間無緊急呼叫按鈕”，改進措施包括“衛(wèi)生間安裝緊急呼叫鈴”“培訓(xùn)護士‘?dāng)v扶溝通技巧’”“高峰時段增加巡視人力”，實施后RPN值降至45，跌倒發(fā)生率下降60%。

風(fēng)險評估的常用工具與方法專項風(fēng)險評估量表：針對特定事件的量化工具針對常見護理安全不良事件，臨床已開發(fā)出多種標(biāo)準(zhǔn)化評估量表，實現(xiàn)快速、精準(zhǔn)的風(fēng)險篩查：-跌倒/墜床風(fēng)險評估量表：如Morse跌倒評估量表，包含“既往跌倒史、超過1個診斷步態(tài)、使用助行器、靜脈輸液、認知狀態(tài)”6個維度，總分0-125分，≥45分為高風(fēng)險；-壓瘡風(fēng)險評估量表：如Braden量表，包含“感知、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力與剪切力”6個維度，總分6-23分，≤12分為高風(fēng)險；-用藥錯誤風(fēng)險評估工具：如“高危藥物評估表”，對胰島素、肝素、化療藥物等高危藥物，從“藥物劑型、給藥途徑、患者肝腎功能、藥物相互作用”等方面評估風(fēng)險。

風(fēng)險評估的常用工具與方法專項風(fēng)險評估量表：針對特定事件的量化工具這些量表的優(yōu)勢在于“標(biāo)準(zhǔn)化、可操作”，但需注意結(jié)合患者個體情況調(diào)整——例如，Braden量表評分15分的患者，若術(shù)后使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可能因活動能力進一步下降而需提高風(fēng)險等級。

風(fēng)險評估的實踐應(yīng)用策略風(fēng)險評估并非“紙上談兵”，需融入日常護理工作的每個環(huán)節(jié)，具體可從以下三方面落地：

風(fēng)險評估的實踐應(yīng)用策略分層評估：基于患者風(fēng)險等級動態(tài)調(diào)整護理措施-高風(fēng)險患者：對評估為“跌倒高危（Morse≥45分）”“壓瘡高危（Braden≤12分）”“用藥高危（使用高危藥物）”的患者，需啟動“一級護理預(yù)案”，包括：每小時巡視、床頭懸掛警示標(biāo)識、家屬簽署風(fēng)險告知書、落實“床頭交接班”制度（如“這位患者有跌倒史，夜間如廁務(wù)必攙扶”）；-中風(fēng)險患者：落實“二級護理預(yù)案”，包括每2小時巡視、加強健康教育（如“改變體位時動作要慢，避免直立性低血壓”）、協(xié)助完成生活護理；-低風(fēng)險患者：常規(guī)護理基礎(chǔ)上，仍需保持警惕，如“新入院患者即使跌倒評分低，也需評估其是否熟悉環(huán)境，避免因找錯科室而跌倒”。

風(fēng)險評估的實踐應(yīng)用策略時點評估：抓住病情變化的關(guān)鍵風(fēng)險節(jié)點患者在不同治療階段的風(fēng)險因素各異，需重點關(guān)注以下“風(fēng)險時點”：-入院/轉(zhuǎn)科時：全面評估患者的基礎(chǔ)疾病、用藥情況、自理能力，建立風(fēng)險檔案；-手術(shù)/有創(chuàng)操作前后：術(shù)前需評估患者心理狀態(tài)（如緊張可能導(dǎo)致不配合）、術(shù)后需評估活動能力、疼痛程度（疼痛可能導(dǎo)致患者不愿活動，增加壓瘡風(fēng)險）；-病情變化時：如意識障礙加重、血壓/血糖波動、新增管路等，需立即重新評估風(fēng)險；-出院前：評估患者及家屬對居家護理的掌握情況（如“您知道如何進行胰島素注射嗎？”“居家環(huán)境中有哪些跌倒隱患？”），避免因護理不當(dāng)導(dǎo)致不良事件。

風(fēng)險評估的實踐應(yīng)用策略時點評估：抓住病情變化的關(guān)鍵風(fēng)險節(jié)點-護士主導(dǎo)：作為患者護理的直接執(zhí)行者，護士需通過動態(tài)觀察，及時識別風(fēng)險信號（如“患者訴‘走路發(fā)飄’，可能是低血糖前兆”）；010203043.團隊協(xié)作：構(gòu)建“護士-醫(yī)生-患者-家屬”四方風(fēng)險評估機制-醫(yī)生支持：對于“醫(yī)囑相關(guān)風(fēng)險”（如藥物劑量調(diào)整、特殊檢查前準(zhǔn)備），需與醫(yī)生及時溝通，確保醫(yī)囑的合理性與安全性；-患者參與：向患者及家屬解釋風(fēng)險評估的目的與意義，鼓勵其主動報告不適癥狀（如“您如果感到頭暈，請立即按鈴呼叫我們”）；-家屬配合：對認知障礙或自理能力差的患者，需指導(dǎo)家屬參與風(fēng)險防控（如“為患者準(zhǔn)備防滑拖鞋，衛(wèi)生間放置扶手”）。

風(fēng)險評估的實踐應(yīng)用策略時點評估：抓住病情變化的關(guān)鍵風(fēng)險節(jié)點三、護理安全不良事件的全程管理：構(gòu)建“預(yù)防-報告-分析-改進”的閉環(huán)體系如果說風(fēng)險評估是“偵察兵”，全程管理則是“作戰(zhàn)部隊”——通過系統(tǒng)化的流程設(shè)計，將風(fēng)險防控貫穿于護理工作的始終，形成“發(fā)現(xiàn)風(fēng)險-阻斷風(fēng)險-復(fù)盤風(fēng)險-杜絕風(fēng)險”的閉環(huán)管理。全程管理的核心在于“全員參與、全流程覆蓋、全要素監(jiān)控”，而非某一環(huán)節(jié)的“單打獨斗”。

預(yù)防環(huán)節(jié)：筑牢風(fēng)險防控的“第一道防線”預(yù)防是全程管理的關(guān)鍵，80%的不良事件可通過有效的預(yù)防措施避免。預(yù)防工作需從“制度建設(shè)、人員培訓(xùn)、環(huán)境優(yōu)化、設(shè)備保障”四方面同步推進。

預(yù)防環(huán)節(jié)：筑牢風(fēng)險防控的“第一道防線”制度建設(shè)：完善風(fēng)險防控的“規(guī)則體系”-核心制度落實：嚴格執(zhí)行“三查七對”“雙人核對”“交接班制度”等核心制度，尤其對高危藥物、輸血、化療等高風(fēng)險操作，需做到“班班查、人人核”；例如，我院推行“用藥安全五查對”：查對醫(yī)囑單、查對藥品標(biāo)簽、查對藥品質(zhì)量、查對患者身份、查對用藥時間，確?！安环胚^任何一個細節(jié)”；-風(fēng)險評估制度：制定《護理風(fēng)險評估規(guī)范》，明確不同類型患者的評估工具、評估頻率、記錄要求，如“Braden評分≤12分者，需每日評估并記錄”；-應(yīng)急預(yù)案完善：針對跌倒、用藥錯誤、過敏性休克等常見不良事件，制定標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急預(yù)案，明確“事件發(fā)生時的處理流程、責(zé)任人、報告時限”，并定期組織演練，確保護士“遇事不慌、處置規(guī)范”。

預(yù)防環(huán)節(jié)：筑牢風(fēng)險防控的“第一道防線”人員培訓(xùn)：提升風(fēng)險防控的“專業(yè)能力”-新護士崗前培訓(xùn)：將護理安全不良事件的預(yù)防與處理納入新護士崗前培訓(xùn)必修課，通過案例分析、情景模擬、操作考核等方式，強化“安全第一”的意識；例如，通過模擬“患者跌倒”場景，培訓(xùn)護士如何立即評估患者生命體征、通知醫(yī)生、記錄事件經(jīng)過、安撫患者情緒；-在職護士繼續(xù)教育：每月組織“安全警示教育會”，分享本院或他院的不良事件案例，分析原因、總結(jié)教訓(xùn)；開展“風(fēng)險評估工具使用”專項培訓(xùn)，確保護士熟練掌握Morse量表、Braden量表等的評分標(biāo)準(zhǔn)；-人文關(guān)懷與溝通能力培訓(xùn)：許多不良事件與“溝通不到位”相關(guān)（如患者因害怕麻煩而隱瞞跌倒史、護士因語氣生硬導(dǎo)致患者不配合），需加強溝通技巧培訓(xùn)，如“采用‘共情式溝通’：阿姨，我知道您自己能走路，但您剛做完手術(shù)，下床時我們扶您一把，您安心，我們也放心”。123

預(yù)防環(huán)節(jié)：筑牢風(fēng)險防控的“第一道防線”環(huán)境優(yōu)化：消除風(fēng)險隱患的“物理空間”-病區(qū)環(huán)境安全：保持病區(qū)地面干燥、無障礙物（如“拖地后放置‘小心地滑’警示牌”）；走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，高度適宜（距地80cm）；病床調(diào)至最低位置，床邊護欄升起；-標(biāo)識系統(tǒng)完善：對高危患者（跌倒、壓瘡、過敏）、高危藥物（胰島素、氯化鉀、化療藥物）使用統(tǒng)一、醒目的警示標(biāo)識，如“紅色腕帶”表示跌倒高危，“藍色標(biāo)簽”表示高危藥物；-設(shè)施設(shè)備維護：定期檢查輸液泵、監(jiān)護儀、呼叫器等設(shè)備的性能，確保其處于良好工作狀態(tài)；例如，每周檢查輸液泵的“速率設(shè)置準(zhǔn)確性”，避免因設(shè)備故障導(dǎo)致用藥過量。123

預(yù)防環(huán)節(jié)：筑牢風(fēng)險防控的“第一道防線”設(shè)備與藥品管理：保障風(fēng)險防控的“物質(zhì)基礎(chǔ)”-高危藥品管理：設(shè)立“高危藥品專柜”，實行“五?！惫芾恚▽Ｈ素撠?zé)、專用處方、專用賬冊、專柜加鎖、專用登記）；高危藥品存放單獨存放，標(biāo)識清晰，避免與其他藥品混淆；-藥品儲存與使用：嚴格按照藥品說明書儲存（如需冷藏的藥品置于冰箱冷藏室，溫度控制在2-8℃）；執(zhí)行“先進先出”原則，避免藥品過期；對易混淆藥品（如“10%氯化鉀”與“0.9%氯化鈉”）分開放置，標(biāo)注醒目標(biāo)識；-設(shè)備使用培訓(xùn)：對新引進的醫(yī)療設(shè)備，需組織操作培訓(xùn)，確保護士掌握“正確使用方法、常見故障處理、日常維護保養(yǎng)”等知識，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致不良事件（如輸液泵設(shè)置錯誤導(dǎo)致藥物輸注過快）。123

報告環(huán)節(jié)：暢通不良事件的“信息通道”及時、準(zhǔn)確的報告是全程管理的基礎(chǔ)，但現(xiàn)實中“瞞報、漏報、遲報”現(xiàn)象屢見不鮮——其主要原因是“擔(dān)心受懲罰”。因此，建立“非懲罰性報告系統(tǒng)”是推動主動報告的關(guān)鍵。

報告環(huán)節(jié)：暢通不良事件的“信息通道”非懲罰性報告系統(tǒng)的構(gòu)建原則-自愿性原則：鼓勵護士主動報告不良事件，無論事件大小，均不追究個人責(zé)任（除非存在“故意違規(guī)或嚴重失職”）；01-保密性原則：對報告人的信息嚴格保密，避免其受到同事或領(lǐng)導(dǎo)的歧視；02-公平性原則：對事件的處理基于“系統(tǒng)改進”而非“個人追責(zé)”，重點分析“為什么會發(fā)生錯誤”而非“誰犯了錯誤”；03-激勵性原則：對主動報告、積極改進的個人或團隊給予獎勵（如“安全之星”評選、績效加分），營造“主動報告光榮”的氛圍。04

報告環(huán)節(jié)：暢通不良事件的“信息通道”報告流程與渠道-報告渠道：建立“多渠道報告體系”，包括口頭報告（緊急事件發(fā)生后立即向護士長或值班醫(yī)生報告）、書面報告（24小時內(nèi)填寫《護理安全不良事件報告表》）、系統(tǒng)上報（通過醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)在線提交）；01-報告內(nèi)容：報告表需包含“患者基本信息、事件發(fā)生時間與地點、事件經(jīng)過（5W1H：Who、When、Where、What、Why、How）、患者后果、已采取的措施、報告人信息”等要素，確保信息完整；02-時限要求：Ⅰ級、Ⅱ級事件（嚴重不良事件）需立即報告（1小時內(nèi)口頭報告，24小時內(nèi)書面報告）；Ⅲ級、Ⅳ級事件（未造成后果事件、隱患事件）需24小時內(nèi)報告。03

報告環(huán)節(jié)：暢通不良事件的“信息通道”報告中的倫理與人文關(guān)懷-對患者的人文關(guān)懷：事件發(fā)生后，首先需關(guān)注患者的生理與心理需求，如“患者因跌倒導(dǎo)致骨折，除治療外，還需關(guān)注其是否因害怕再次跌倒而不敢下床，可通過‘早期康復(fù)訓(xùn)練’幫助其重建信心”；01-對護士的心理支持：發(fā)生不良事件后，護士往往會產(chǎn)生自責(zé)、焦慮等情緒，管理者需及時進行心理疏導(dǎo)，如“這不是你的錯，我們一起分析原因，下次避免就好”，而非一味批評指責(zé)；02-對家屬的溝通技巧：向家屬解釋事件時，需保持坦誠、專業(yè)，避免推諉責(zé)任，如“很抱歉，在護理過程中出現(xiàn)了疏漏，我們已經(jīng)采取了XX措施，目前患者生命體征平穩(wěn)，我們會進一步加強監(jiān)護，確保不再發(fā)生類似情況”。03

分析環(huán)節(jié)：深挖不良事件的“根本原因”分析是改進的前提，若僅停留在“表面原因”（如“護士查對不嚴”），而不深挖“根本原因”（如“科室人力不足導(dǎo)致護士疲勞查對”“醫(yī)囑系統(tǒng)無藥品名稱相似性提醒”），則不良事件仍會“屢禁不止”。根本原因分析（RCA）是目前最常用、最有效的分析方法。

分析環(huán)節(jié)：深挖不良事件的“根本原因”RCA的核心步驟-組建分析團隊：由護士長、當(dāng)事護士、科室主任、護理部專家、藥師等組成跨學(xué)科團隊，確保分析視角全面；-收集事件資料：通過“訪談當(dāng)事人、查閱護理記錄、調(diào)取監(jiān)控錄像、查看醫(yī)囑與藥品信息”等方式，收集事件發(fā)生的“人、機、料、法、環(huán)”等相關(guān)資料；-繪制事件時間線：將事件發(fā)生的過程按時間順序詳細記錄，如“10:00護士A為患者B配置液體→10:10護士C核對時發(fā)現(xiàn)藥品劑量錯誤→10:15立即停止輸注→10:20通知醫(yī)生→10:30患者無不適”；-識別直接原因與根本原因：直接原因是導(dǎo)致事件發(fā)生的即刻原因（如“護士核對時未發(fā)現(xiàn)劑量錯誤”），根本原因是導(dǎo)致直接原因發(fā)生的深層系統(tǒng)問題（如“科室實行‘雙人核對’，但當(dāng)時護士C因忙于其他工作，核對流于形式”“醫(yī)囑系統(tǒng)無‘劑量超范圍自動提醒’功能”）；

分析環(huán)節(jié)：深挖不良事件的“根本原因”RCA的核心步驟-制定改進措施：針對根本原因，制定“具體、可衡量、可達成、相關(guān)性、時限性”（SMART）的改進措施，如“1個月內(nèi)完成醫(yī)囑系統(tǒng)升級，增加劑量校驗功能”“2周內(nèi)組織‘雙人核對’流程培訓(xùn)，確保人人掌握正確核對方法”。

分析環(huán)節(jié)：深挖不良事件的“根本原因”RCA的應(yīng)用案例以“某科室發(fā)生‘胰島素劑量輸注錯誤’事件”為例：-事件經(jīng)過：患者C，糖尿病，醫(yī)囑給予“短效胰島素8U皮下注射”，護士D誤將“8U”輸注為“80U”，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重低血糖，經(jīng)搶救后脫離危險。-資料收集：訪談護士D：“當(dāng)時我正在準(zhǔn)備3位患者的胰島素，因患者催促得急，未仔細核對劑量就注射了”；查看醫(yī)囑系統(tǒng)：醫(yī)囑“8U”顯示為“8u”，與其他醫(yī)囑“80U”字體相似；查看排班表：護士D當(dāng)日連續(xù)工作12小時。-時間線：08:00護士D接收醫(yī)囑→08:10準(zhǔn)備胰島素（3支胰島素放在一起）→08:15未核對劑量直接注射→08:20患者訴“心慌、出汗”→08:25測血糖2.1mmol/L→08:30靜脈推注50%葡萄糖40ml→08:40血糖升至5.6mmol/L。

分析環(huán)節(jié)：深挖不良事件的“根本原因”RCA的應(yīng)用案例②制度因素：“胰島素雙人核對制度”執(zhí)行不到位（當(dāng)時無第二護士核對）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容③設(shè)備因素：醫(yī)囑系統(tǒng)“胰島素劑量”顯示不規(guī)范，“8u”與“80u”字體相似，易混淆；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容④環(huán)境因素：治療室擁擠，胰島素與其他藥品未分開放置。-改進措施：-直接原因：護士D未核對胰島素劑量；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-根本原因：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容①人員因素：護士D疲勞工作（連續(xù)12小時），注意力不集中；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容

分析環(huán)節(jié)：深挖不良事件的“根本原因”RCA的應(yīng)用案例STEP4STEP3STEP2STEP1①人員：實行“彈性排班”，避免護士連續(xù)工作超過10小時；組織“胰島素安全使用”專項培訓(xùn)，強調(diào)“劑量核對”的重要性；②制度：嚴格執(zhí)行“胰島素雙人核對”制度，要求“雙人核對后共同簽字”；③設(shè)備：升級醫(yī)囑系統(tǒng)，將“胰島素劑量”單獨列項，設(shè)置“劑量超范圍（＞20U）自動提醒”；④環(huán)境：治療室設(shè)置“胰島素專用柜”，單獨存放，標(biāo)識“高危藥品，請仔細核對”。

分析環(huán)節(jié)：深挖不良事件的“根本原因”RCA的常見誤區(qū)STEP3STEP2STEP1-誤區(qū)一：過度追究個人責(zé)任：將事件原因簡單歸結(jié)為“護士責(zé)任心不強”，而忽略系統(tǒng)問題；-誤區(qū)二：分析停留在表面：僅分析直接原因，未深挖根本原因（如“未分析為何護士會疲勞工作”“為何醫(yī)囑系統(tǒng)存在漏洞”）；-誤區(qū)三：改進措施空泛：提出“加強培訓(xùn)”“嚴格制度”等籠統(tǒng)措施，未明確“誰來做、怎么做、何時完成”。

改進環(huán)節(jié)：落實風(fēng)險防控的“具體行動”改進是全程管理的“落腳點”，若改進措施未落實，則分析環(huán)節(jié)的努力將付諸東流。改進工作需遵循“PDCA循環(huán)”（計劃-實施-檢查-處理），確保措施落地見效。

改進環(huán)節(jié)：落實風(fēng)險防控的“具體行動”計劃（Plan）：明確改進目標(biāo)與措施-目標(biāo)設(shè)定：基于RCA結(jié)果，設(shè)定可量化的改進目標(biāo)，如“3個月內(nèi)，胰島素劑量錯誤發(fā)生率從0.5%降至0%”“1個月內(nèi)，跌倒發(fā)生率從每月5例降至2例”；-措施細化：將改進措施分解為“具體任務(wù)、責(zé)任人、完成時限、所需資源”，例如“醫(yī)囑系統(tǒng)升級”：任務(wù)——信息科負責(zé)升級系統(tǒng)，增加胰島素劑量校驗功能；責(zé)任人——信息科科長；完成時限——1個月；所需資源——軟件維護費5萬元。

改進環(huán)節(jié)：落實風(fēng)險防控的“具體行動”實施（Do）：推動措施落地-責(zé)任到人：明確每項改進措施的責(zé)任主體，避免“人人有責(zé)等于人人無責(zé)”；01-資源保障：為改進措施提供必要的人力、物力、財力支持，如“為病區(qū)增加夜班護士，解決人力不足問題”；01-培訓(xùn)與溝通：對改進措施涉及的護士進行培訓(xùn)，確保其理解并掌握新流程、新規(guī)范，如“組織‘醫(yī)囑系統(tǒng)升級后操作’培訓(xùn)，演示如何查看胰島素劑量提醒”。01

改進環(huán)節(jié)：落實風(fēng)險防控的“具體行動”檢查（Check）：評估改進效果-數(shù)據(jù)監(jiān)測：通過“不良事件上報系統(tǒng)”“護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測”等渠道，收集改進措施實施后的數(shù)據(jù)，如“胰島素劑量錯誤發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、護士對雙人核對制度的執(zhí)行率”；A-現(xiàn)場檢查：護理部、科室質(zhì)控小組定期進行現(xiàn)場檢查，如“抽查護士胰島素注射操作流程，是否嚴格執(zhí)行雙人核對”；B-反饋收集：通過“護士座談會”“患者滿意度調(diào)查”等方式，收集護士與患者對改進措施的意見，如“護士反映‘醫(yī)囑系統(tǒng)提醒功能好用，減少了核對時間’”。C

改進環(huán)節(jié)：落實風(fēng)險防控的“具體行動”處理（Act）：標(biāo)準(zhǔn)化與持續(xù)改進1-標(biāo)準(zhǔn)化：將有效的改進措施納入“護理規(guī)范”“工作流程”，形成制度，如“將‘胰島素雙人核對’納入《護理核心制度》，要求全體護士遵守”；2-持續(xù)改進：對未達標(biāo)的改進措施，分析原因（如“跌倒發(fā)生率未下降，可能與‘衛(wèi)生間緊急呼叫鈴’安裝進度滯后有關(guān)”），調(diào)整措施，重新進入PDCA循環(huán)；3-經(jīng)驗推廣：將成功的改進經(jīng)驗在科室、全院推廣，如“某科室的‘胰島素安全使用’經(jīng)驗，可在全院推廣，提高全院用藥安全”。

監(jiān)督環(huán)節(jié)：確保全程管理的“長效運行”全程管理并非“一次性運動”，而需通過“持續(xù)監(jiān)督”確保長效運行。監(jiān)督工作需從“組織保障、指標(biāo)監(jiān)控、文化培育”三方面推進。

監(jiān)督環(huán)節(jié)：確保全程管理的“長效運行”組織保障：建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)-護理部層面：設(shè)立“護理安全管理委員會”，每月組織“全院護理安全檢查”，分析全院不良事件數(shù)據(jù)，制定全院性改進措施；-護士長層面：作為科室護理安全第一責(zé)任人，需每周召開“護理安全分析會”，review本周不良事件上報情況、改進措施落實效果；-醫(yī)院層面：將護理安全管理納入“醫(yī)院質(zhì)量管理體系”，與科室績效考核掛鉤，對