中醫(yī)科臨床病歷規(guī)范模板一、病歷書寫的核心意義與基本原則中醫(yī)科臨床病歷是中醫(yī)辨證論治思維的具象化載體，需兼顧《病歷書寫基本規(guī)范》通用要求與中醫(yī)“整體觀念、辨證論治”特色。其核心價(jià)值在于精準(zhǔn)記錄診療思維過程，為療效評(píng)估、學(xué)術(shù)傳承及醫(yī)患溝通提供依據(jù)。書寫需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”原則，同時(shí)系統(tǒng)性記錄中醫(yī)四診（望、聞、問、切），體現(xiàn)“理法方藥”的連貫性。二、病歷核心模塊的規(guī)范書寫要求（一）主訴主訴需高度凝練，以“癥狀/體征+時(shí)間”為核心邏輯，體現(xiàn)患者核心訴求。示例1：*反復(fù)胃脘脹痛3月，加重伴噯氣1周*（突出癥狀、部位、時(shí)間、演變）；示例2：*乏力、便溏半年，伴腰膝酸軟1月*（復(fù)合癥狀體現(xiàn)主次關(guān)系）。*忌：冗長(zhǎng)描述或包含診斷性術(shù)語（如“脾虛泄瀉半年”），應(yīng)保留癥狀學(xué)表述。*（二）現(xiàn)病史圍繞主訴按“時(shí)間軸+癥狀鏈”展開，體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)演變：1.起病情況：誘因（外感、飲食、情志、勞倦等）、初始癥狀、程度、性質(zhì)；2.發(fā)展過程：癥狀加重/緩解因素（如*食后痛甚、得溫則減*）、伴隨癥狀（如*胃脘痛伴反酸、口苦*）、兼癥出現(xiàn)順序；3.診療經(jīng)過：既往中西醫(yī)診斷、用藥（含中藥方劑、成藥、西藥）、療效（如*“服奧美拉唑1周，胃痛稍減，但噯氣未除”*）；4.當(dāng)前狀態(tài)：就診時(shí)癥狀強(qiáng)度、對(duì)生活的影響（如*“夜寐因痛醒，每日僅睡4小時(shí)”*）。*中醫(yī)特色補(bǔ)充*：記錄辨證相關(guān)細(xì)節(jié)，如*“受涼后腹瀉，便質(zhì)稀溏如鴨溏，日3~4次，伴腹中冷痛，得熱痛緩”*（體現(xiàn)寒證特征）。（三）既往史與個(gè)人史1.既往疾?。喊磿r(shí)間順序記錄，關(guān)聯(lián)中醫(yī)體質(zhì)或病機(jī)（如*“幼年患哮喘，素體肺脾氣虛，每遇寒則發(fā)”*）；2.過敏史：明確藥物（含中藥）、食物、接觸物，標(biāo)注過敏表現(xiàn)（如*“服黃連后皮膚起疹，瘙癢劇烈”*）；3.個(gè)人史：飲食偏好（嗜辛辣/生冷）、生活習(xí)慣（熬夜、久坐）、職業(yè)環(huán)境（長(zhǎng)期涉水、伏案）；女性需記錄月經(jīng)/孕產(chǎn)史（如*“月經(jīng)后期，量少色暗，夾血塊，經(jīng)行腹痛”*）。（四）中醫(yī)四診記錄1.望診（形神、舌象為核心）神色：如*“面色萎黃，少華，精神倦怠，語聲低微”*（體現(xiàn)氣血不足）；形態(tài)：如*“形體肥胖，腹部膨隆，行動(dòng)遲緩”*（痰濕體質(zhì)）；舌象：分舌質(zhì)（淡紅/紫暗/胖大）、舌苔（薄白/黃膩/剝脫）、舌底絡(luò)脈（粗張/迂曲），示例：*“舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，舌體胖大邊有齒痕”*（濕熱兼脾虛）。2.聞診（氣息、聲音、氣味）氣息：如*“語聲重濁，呼氣有酸腐味”*（食積）；聲音：如*“咳嗽聲低，氣短不足以息”*（肺氣虛）；氣味：如*“大便溏而腥臭”*（濕熱下注）。3.問診（十問歌為綱，結(jié)合辨證延伸）寒熱：*“惡寒重，發(fā)熱輕，無汗”*（風(fēng)寒表證）；汗：*“自汗，動(dòng)則尤甚，伴畏風(fēng)”*（衛(wèi)氣不固）；飲食：*“納呆，食后腹脹，厭油膩”*（脾胃氣滯）；二便：*“小便短赤，灼熱澀痛”*（膀胱濕熱）；睡眠：*“失眠多夢(mèng)，徹夜難眠，伴心煩”*（心腎不交）。4.切診（脈象、腹診等）脈象：描述脈形（如*“脈滑數(shù)，按之有力”*），避免籠統(tǒng)表述；腹診：如*“胃脘部按之痞硬，壓痛明顯，無反跳痛”*（結(jié)胸證可能）。（五）辨證分析與診斷1.辨證要點(diǎn)（邏輯鏈：四診→病機(jī)→證型）歸納四診信息，體現(xiàn)“因、機(jī)、證、候”關(guān)聯(lián)：*“胃脘脹痛（主癥），食后加重（誘因），噯氣泛酸（兼癥），舌淡紅苔薄白，脈弦（舌脈）→病位在胃，病性屬氣滯→證型：肝胃氣滯證”*。2.診斷中醫(yī)病名：符合《中醫(yī)病證分類與代碼》（如*“胃脘痛”“泄瀉”*）；中醫(yī)證型：規(guī)范表述（如*“肝胃不和證”“脾腎陽虛證”*）；西醫(yī)診斷：明確（如*“慢性胃炎”“功能性消化不良”*），無明確診斷時(shí)寫“待查”并注明傾向（如*“腹痛原因待查，胃腸功能紊亂可能”*）。（六）診療計(jì)劃1.治則治法基于證型確定，如*“疏肝和胃，理氣止痛”*（針對(duì)肝胃氣滯證）；*“健脾滲濕，清熱止瀉”*（針對(duì)脾虛濕熱泄瀉）。2.方藥治療方劑：注明方名、組成（君臣佐使清晰）、劑量（按病情及體質(zhì)調(diào)整，如*“黃芪15g（君，補(bǔ)氣），炒白術(shù)12g（臣，健脾），防風(fēng)6g（佐，祛風(fēng)）”*）；煎服法：如*“水煎400ml，分早晚兩次溫服，飯后1小時(shí)服”*；隨證加減：如*“痛甚加延胡索10g（活血止痛），泛酸加海螵蛸15g（制酸）”*。3.外治法（按需選擇）針灸：*“取穴內(nèi)關(guān)、中脘、足三里（主穴），太沖（配穴），毫針瀉法，留針30分鐘，隔日1次”*；推拿：*“摩腹（順時(shí)針）5分鐘，點(diǎn)按中脘、天樞，每次15分鐘，每日1次”*；其他：中藥保留灌腸（針對(duì)泄瀉）、穴位貼敷（針對(duì)咳喘）等。4.調(diào)攝建議飲食：*“宜食山藥粥、南瓜等健脾食物，忌生冷油膩”*；情志：*“避免郁怒，可練習(xí)八段錦疏肝理氣”*；起居：*“避免熬夜，注意胃脘部保暖”*。5.復(fù)診計(jì)劃時(shí)間：*“3日后復(fù)診，觀察胃痛緩解情況及舌脈變化”*；重點(diǎn)：*“若服藥后便溏未減，需調(diào)整方藥”*。三、病歷書寫的細(xì)節(jié)規(guī)范與質(zhì)控要點(diǎn)1.術(shù)語規(guī)范：中醫(yī)證型、病名使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語（參考《中醫(yī)診斷學(xué)》或《中醫(yī)病證分類與代碼》），西醫(yī)診斷符合ICD編碼規(guī)范；2.字跡與簽名：手寫病歷字跡清晰，電子病歷可追溯；主治醫(yī)師/住院醫(yī)師雙簽名，體現(xiàn)責(zé)任歸屬；3.時(shí)效性：首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄即時(shí)書寫，中醫(yī)查房記錄體現(xiàn)辨證思維動(dòng)態(tài)調(diào)整（如*“服藥3劑后，胃痛減輕，仍噯氣，舌淡紅苔薄白，脈弦緩→原方去青皮，加佛手10g理氣和胃”*）；4.完整性：避免遺漏中醫(yī)特色內(nèi)容（舌脈、體質(zhì)、調(diào)攝），西醫(yī)檢查結(jié)果需結(jié)合中醫(yī)辨證分析（如*“胃鏡示慢性萎縮性胃炎，舌淡苔白，脈沉細(xì)→辨證為胃陰不足兼氣虛”*）。四、臨床價(jià)值與實(shí)踐意義規(guī)范的中醫(yī)科病歷是中醫(yī)臨床思維的“活教材”：通過詳實(shí)的四診記錄與辨證分析，可復(fù)盤診療邏輯、優(yōu)化療效；通過長(zhǎng)期病歷縱向?qū)Ρ龋芸偨Y(jié)證型演變規(guī)律，為科研提供真實(shí)世界數(shù)據(jù)（如*“脾胃虛寒證患者經(jīng)艾灸治療后，舌象由淡白轉(zhuǎn)淡紅，脈象由沉細(xì)轉(zhuǎn)和緩”*）。同時(shí)，