醫(yī)療感染防控管理規(guī)范手冊(cè)前言醫(yī)療感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者安全及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康的核心環(huán)節(jié)。本手冊(cè)結(jié)合臨床實(shí)踐與感染防控最新要求，從組織管理、制度建設(shè)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控等維度梳理規(guī)范要點(diǎn)，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作提供實(shí)操指引，推動(dòng)感染防控體系科學(xué)化、精細(xì)化運(yùn)行。一、管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人牽頭，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、臨床科室、后勤等多部門人員組成，職責(zé)包括：審定感染防控規(guī)劃與制度，協(xié)調(diào)跨部門感染管理工作，審議重大感染事件處置方案，督導(dǎo)感控資源配置（如消毒設(shè)備、防護(hù)物資采購(gòu)）。（二）感染管理部門作為常設(shè)職能部門，核心任務(wù)為：制定年度感控工作計(jì)劃并組織實(shí)施，開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)防控措施，組織感染病例調(diào)查與處置，定期向委員會(huì)匯報(bào)工作進(jìn)展。（三）科室感染管理小組以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員涵蓋醫(yī)護(hù)、感控專員，職責(zé)包括：落實(shí)科室感控制度，開(kāi)展日常自查（如手衛(wèi)生依從性、消毒操作規(guī)范性），上報(bào)感染病例，參與感控培訓(xùn)與應(yīng)急演練。二、核心制度建設(shè)（一）消毒隔離制度環(huán)境消毒：診療區(qū)域每日至少2次清潔消毒，污染時(shí)即時(shí)處理；終末消毒需覆蓋床單元、設(shè)備表面、地面，特殊感染（如結(jié)核、氣性壞疽）按病原體特性選擇消毒方式（如含氯制劑、過(guò)氧乙酸）。器械管理：重復(fù)使用器械嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌后器械需干燥保存，植入物需每批次生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用；一次性器械嚴(yán)禁復(fù)用。（二）手衛(wèi)生管理制度明確手衛(wèi)生指征（接觸患者前/后、無(wú)菌操作前、接觸體液后、接觸污染物品后），在診療區(qū)域配置速干手消毒劑、流動(dòng)水洗手設(shè)施，定期監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)≥95%），將手衛(wèi)生納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核。（三）職業(yè)防護(hù)制度根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)（如氣管插管、標(biāo)本采集）選擇防護(hù)用品：接觸血液體液戴手套，氣溶膠操作加戴護(hù)目鏡/面屏、穿隔離衣；銳器傷后立即擠血、沖洗、消毒，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告并評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)（如HBV暴露需盡早注射免疫球蛋白）。（四）抗菌藥物管理制度臨床醫(yī)師需依據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗菌藥物，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)；感控部門聯(lián)合微生物室定期發(fā)布細(xì)菌耐藥預(yù)警，督導(dǎo)臨床落實(shí)“限制使用級(jí)”“特殊使用級(jí)”抗菌藥物分級(jí)管理。（五）醫(yī)療廢物管理制度分類收集：感染性廢物（如污染敷料、標(biāo)本）裝入黃色袋，損傷性廢物（如針頭、刀片）放入利器盒；轉(zhuǎn)運(yùn)前需稱重登記，暫存時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，交由有資質(zhì)單位處置。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）手術(shù)室感染防控環(huán)境管理：術(shù)前1小時(shí)開(kāi)啟層流系統(tǒng)，術(shù)中保持正壓通風(fēng)，連臺(tái)手術(shù)間隔≥30分鐘并清潔消毒；手術(shù)器械包需進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)（每批次化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周生物監(jiān)測(cè)）。人員管理：進(jìn)入手術(shù)室需更換衣鞋、戴帽口罩，手術(shù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，參觀人員控制數(shù)量（≤3人/臺(tái)），避免頻繁開(kāi)門。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染防控呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）防控：氣囊壓力維持25-30cmH?O，每日評(píng)估撤機(jī)指征，口腔護(hù)理每2-6小時(shí)1次（含氯己定漱口液）；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)：透明敷料每周更換，出現(xiàn)松動(dòng)、污染時(shí)立即更換，每日評(píng)估導(dǎo)管必要性。（三）血液透析室感染防控患者管理：首次透析前篩查HBV、HCV、HIV，陽(yáng)性患者專區(qū)透析；透析機(jī)消毒：每次使用后進(jìn)行水路消毒，每周全機(jī)消毒，每季度生物監(jiān)測(cè)。復(fù)用管理：透析器復(fù)用需嚴(yán)格評(píng)估（如一次性透析器嚴(yán)禁復(fù)用），復(fù)用流程需記錄患者信息、復(fù)用次數(shù)、消毒參數(shù)。（四）消毒供應(yīng)中心管理器械處理：回收器械需先預(yù)清洗（去除血漬、分泌物），再分類消毒、包裝；滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器）每日空載B-D試驗(yàn)，每批次化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月生物監(jiān)測(cè)。質(zhì)量追溯：建立器械處理追溯系統(tǒng)，記錄清洗、滅菌參數(shù)及操作人員，確保問(wèn)題器械可溯源。（五）門診與急診感染防控預(yù)檢分診：對(duì)發(fā)熱、呼吸道癥狀患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，詢問(wèn)流行病學(xué)史；診室管理：一醫(yī)一患，診療后即時(shí)消毒桌面、聽(tīng)診器等，呼吸道傳染病流行期增加通風(fēng)頻次。（六）病區(qū)感染防控床單元管理：患者出院后床單元需進(jìn)行終末消毒（床墊、枕芯暴曬或臭氧消毒）；多重耐藥菌（MDRO）患者實(shí)施接觸隔離，床頭掛隔離標(biāo)識(shí)，專用診療用品，護(hù)理操作最后執(zhí)行。四、人員感染防控管理（一）醫(yī)護(hù)人員管理健康管理：每年體檢，接種流感、乙肝疫苗；高風(fēng)險(xiǎn)操作（如新冠核酸采樣）前評(píng)估健康狀態(tài)，感冒、皮膚破損時(shí)避免參與侵入性操作。操作規(guī)范：穿刺、插管等操作嚴(yán)格無(wú)菌，戴手套前、脫手套后必須手衛(wèi)生；職業(yè)暴露后按流程報(bào)告，接受暴露后預(yù)防（如HIV暴露后服用阻斷藥）。（二）工勤人員管理培訓(xùn)考核：定期培訓(xùn)清潔消毒流程（如拖布分區(qū)使用、消毒劑濃度配置），考核合格后方可上崗；保潔人員需掌握醫(yī)療廢物分類知識(shí)，嚴(yán)禁混裝、泄漏。防護(hù)要求：處理醫(yī)療廢物時(shí)戴手套、口罩，清潔污染區(qū)域時(shí)穿工作服，操作后手衛(wèi)生。（三）患者及陪護(hù)管理患者教育：入院時(shí)宣教手衛(wèi)生、呼吸道禮儀（咳嗽時(shí)遮擋口鼻），告知感染防控重要性；MDRO感染患者需了解隔離要求，配合醫(yī)護(hù)操作。陪護(hù)管理：陪護(hù)人員需健康篩查（如無(wú)發(fā)熱、呼吸道癥狀），固定陪護(hù)，每日監(jiān)測(cè)體溫；陪護(hù)期間戴口罩，不串病房，遵守手衛(wèi)生規(guī)范。五、感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置（一）感染監(jiān)測(cè)病例監(jiān)測(cè)：臨床科室每日上報(bào)感染病例，感控部門定期分析感染率、耐藥菌分布，識(shí)別聚集性病例（如3天內(nèi)同一科室2例同種MDRO感染）。環(huán)境與器械監(jiān)測(cè)：每月抽樣監(jiān)測(cè)手術(shù)室、ICU空氣菌落數(shù)，每季度監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡、透析機(jī)水路微生物；滅菌器械每月生物監(jiān)測(cè)，不合格器械立即召回、重新處理。（二）應(yīng)急處置預(yù)案制定：針對(duì)新發(fā)傳染病（如新冠、猴痘）、醫(yī)院感染暴發(fā)（如諾如病毒、鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)）制定應(yīng)急預(yù)案，明確報(bào)告流程、隔離措施、消毒方案。暴發(fā)處置：發(fā)現(xiàn)聚集性感染后，2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管部門，啟動(dòng)調(diào)查（追溯感染源、傳播途徑），采取接觸隔離、環(huán)境終末消毒、醫(yī)務(wù)人員篩查等措施，直至連續(xù)3個(gè)潛伏期無(wú)新發(fā)病例。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容新員工培訓(xùn)：入職1周內(nèi)完成感控基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)（手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)）；在職人員每年接受不少于8學(xué)時(shí)的感控培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新指南（如《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》）、突發(fā)感染事件處置。專項(xiàng)培訓(xùn)：針對(duì)重點(diǎn)科室（如ICU、血透室）開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)（如CRBSI防控、透析感染管理），針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、中心靜脈置管）進(jìn)行技能考核。（二）考核方式理論考核：采用線上/線下答題，重點(diǎn)考查制度掌握、感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；操作考核：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、器械滅菌操作規(guī)范性，考核不合格者補(bǔ)考直至通過(guò)。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督機(jī)制感控部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理部開(kāi)展定期檢查（每月1次），重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從性、消毒記錄、醫(yī)療廢物管理；不定期抽查（如夜間突擊檢查），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋、限期整改。科室自查：每周開(kāi)展感控自查，記錄問(wèn)題并整改，每月向感控部門提交自查報(bào)告。（二）持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用PDCA循環(huán)：針對(duì)感染率偏高、監(jiān)測(cè)不合格等問(wèn)題，分析原因（如手衛(wèi)生設(shè)施不足、培訓(xùn)不到位），制定改進(jìn)措施（如增加手消劑