(2025年)站點(diǎn)式綜合護(hù)理案例試題及答案患者張某，女，76歲，退休教師，獨(dú)居，子女均在外地工作，社區(qū)護(hù)士每2周上門(mén)隨訪1次。主因“反復(fù)頭暈、乏力3年，加重伴雙足麻木1月”于2025年3月10日由社區(qū)轉(zhuǎn)診至區(qū)級(jí)醫(yī)院全科門(mén)診。現(xiàn)病史：患者3年前診斷為高血壓（最高165/95mmHg）、2型糖尿?。崭寡?.8-9.5mmol/L），長(zhǎng)期口服苯磺酸氨氯地平5mgqd、二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓血糖。近1月無(wú)誘因出現(xiàn)晨起站立時(shí)頭暈加重（持續(xù)約1-2分鐘，休息后緩解），雙足麻木感從趾端向足背蔓延，夜間明顯，自行用熱水泡腳后右足小趾出現(xiàn)0.8cm×0.6cm潰瘍，未予處理。近3日自覺(jué)潰瘍處疼痛，滲液增多。查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP臥位142/85mmHg，立位1分鐘后110/70mmHg（頭暈），立位3分鐘后105/68mmHg；身高158cm，體重62kg（BMI24.8kg/m2）；神清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛；雙下肢無(wú)水腫，雙足皮膚溫度降低，右足小趾可見(jiàn)潰瘍面（0.8cm×0.6cm），邊緣不規(guī)整，基底可見(jiàn)黃色滲液，周?chē)つw暗紅，觸痛（+）；左足皮膚干燥脫屑，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)弱于右側(cè)）；雙下肢膝腱反射減弱，10g尼龍絲試驗(yàn)雙側(cè)足底感覺(jué)減退（僅大趾能感知）。輔助檢查：空腹血糖9.2mmol/L（參考值3.9-6.1），餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L（參考值≤7.8），糖化血紅蛋白7.8%（參考值4-6）；尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（-）；隨機(jī)血壓監(jiān)測(cè)記錄（近1周）：晨起臥位138-145/82-88mmHg，立位后5分鐘內(nèi)降至100-110/65-75mmHg；神經(jīng)電生理檢查：雙側(cè)腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢（左側(cè)32m/s，右側(cè)35m/s，正常＞40m/s）；足部X線：未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。試題：1.結(jié)合案例，列出患者目前存在的主要護(hù)理問(wèn)題（護(hù)理診斷），并說(shuō)明依據(jù)。2.針對(duì)患者立位性低血壓（體位性低血壓），提出包含評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)的全程護(hù)理措施。3.分析患者右足潰瘍愈合不良的可能原因，并制定分階段（1周內(nèi)、1-4周）護(hù)理計(jì)劃。4.設(shè)計(jì)針對(duì)患者的家庭自我管理健康教育方案（需包含內(nèi)容、方式及頻次）。5.若患者3天后突發(fā)意識(shí)模糊、大汗、手抖，測(cè)指尖血糖2.8mmol/L，需立即采取哪些急救護(hù)理措施？請(qǐng)按優(yōu)先級(jí)排序并說(shuō)明理由。6.從“社區(qū)-家庭-醫(yī)院”聯(lián)動(dòng)角度，提出提升該患者慢性病管理效果的協(xié)同護(hù)理策略。答案：1.主要護(hù)理問(wèn)題及依據(jù)：（1）有跌倒的危險(xiǎn)與體位性低血壓（立位3分鐘血壓105/68mmHg伴頭暈）、雙下肢感覺(jué)減退（10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性）有關(guān)。（2）血糖控制無(wú)效與未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（近1月未測(cè)）、藥物依從性不確定（僅“長(zhǎng)期口服”描述）、飲食管理缺失（獨(dú)居無(wú)監(jiān)督）有關(guān)，依據(jù)為空腹血糖9.2mmol/L、餐后2小時(shí)14.5mmol/L、糖化血紅蛋白7.8%。（3）周?chē)窠?jīng)病變相關(guān)不適與糖尿病神經(jīng)損傷（腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢）有關(guān)，表現(xiàn)為雙足麻木（夜間加重）、膝腱反射減弱。（4）皮膚完整性受損（右足潰瘍）與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（感覺(jué)減退致熱水燙傷未及時(shí)察覺(jué)）、局部血液循環(huán)障礙（足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱）、血糖控制不佳（高糖環(huán)境抑制創(chuàng)面修復(fù)）有關(guān)，查體見(jiàn)右足0.8cm×0.6cm滲液性潰瘍。（5）知識(shí)缺乏（疾病管理）與未接受系統(tǒng)健康教育（僅社區(qū)每2周隨訪）有關(guān)，表現(xiàn)為未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓血糖、自行用熱水泡腳（高溫加重神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)）。2.立位性低血壓全程護(hù)理措施：（1）評(píng)估：①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體位變化時(shí)血壓（臥位→坐位→立位，分別于0、1、3分鐘測(cè)量并記錄癥狀）；②詢問(wèn)頭暈發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如晨起、突然站立）；③評(píng)估用藥史（排除降壓藥過(guò)量，患者目前氨氯地平5mgqd，需結(jié)合血壓波動(dòng)判斷是否需調(diào)整）。（2）干預(yù)：①體位指導(dǎo)：起床時(shí)遵循“三部曲”（臥位→坐位30秒→站立30秒），避免突然變換體位；②環(huán)境安全：家中地面防滑，床旁設(shè)置扶手，夜間使用夜燈；③飲食調(diào)整：適當(dāng)增加鈉鹽攝入（每日5-6g），避免空腹洗澡或大量飲水后立即站立；④運(yùn)動(dòng)建議：鼓勵(lì)每日進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練（如踝泵運(yùn)動(dòng)），增強(qiáng)靜脈回流；⑤藥物調(diào)整建議：與醫(yī)生溝通是否需減少氨氯地平劑量（當(dāng)前立位血壓過(guò)低可能與藥物相關(guān)）。（3）監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者及社區(qū)護(hù)士每日早晚各記錄1次臥位與立位血壓（間隔1分鐘），若立位收縮壓下降＞20mmHg或出現(xiàn)暈厥前驅(qū)癥狀（黑蒙、乏力），立即就醫(yī)。3.右足潰瘍愈合不良原因及分階段護(hù)理計(jì)劃：（1）可能原因：①血糖控制不佳（空腹9.2mmol/L，高糖抑制成纖維細(xì)胞增殖）；②周?chē)窠?jīng)病變（感覺(jué)減退致持續(xù)受壓或損傷未察覺(jué)）；③局部血液循環(huán)障礙（足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，組織缺氧）；④創(chuàng)面處理不當(dāng)（未清潔消毒，滲液滋生細(xì)菌）；⑤營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI24.8屬正常，但長(zhǎng)期高血糖可能影響蛋白質(zhì)合成）。（2）分階段護(hù)理計(jì)劃：①1周內(nèi)（急性滲出期）：目標(biāo)控制感染、減少滲出。措施：無(wú)菌操作下用0.9%氯化鈉沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織（僅黃色滲液無(wú)黑痂，暫不銳性清創(chuàng)），覆蓋藻酸鹽敷料（吸收滲液）；每日觀察創(chuàng)面顏色、氣味、滲液量（若滲液變渾濁或有異味，送檢細(xì)菌培養(yǎng)）；控制血糖（與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整二甲雙胍至0.85gtid，加用阿卡波糖50mgtid隨餐）；指導(dǎo)患者避免右足負(fù)重（使用輪椅或拐杖）。②1-4周（肉芽生長(zhǎng)期）：目標(biāo)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、縮小創(chuàng)面。措施：滲液減少后更換為水膠體敷料（保持濕潤(rùn)環(huán)境）；評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)（若持續(xù)減弱，建議血管外科會(huì)診）；進(jìn)行足部減壓（定制減壓鞋墊，避免潰瘍處受壓）；每周測(cè)量創(chuàng)面大?。ㄩL(zhǎng)×寬×深），記錄愈合進(jìn)度；健康教育（指導(dǎo)用溫水（＜37℃）洗腳，洗后徹底擦干，避免赤足行走）。4.家庭自我管理健康教育方案：（1）內(nèi)容：①血壓血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)正確測(cè)量方法（血壓需測(cè)臥位與立位，血糖測(cè)空腹及餐后2小時(shí)），記錄手冊(cè)使用；②用藥管理：強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥（二甲雙胍隨餐，氨氯地平晨起），避免漏服；③足部護(hù)理：溫水洗腳（水溫≤37℃），用軟毛巾擦干趾間，每日檢查足部（借助鏡子或手機(jī)拍照），修剪指甲平剪（避免損傷皮膚），選擇寬松軟底鞋；④體位性低血壓預(yù)防：起床“三部曲”，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，頭暈時(shí)立即坐下；⑤飲食指導(dǎo)：糖尿病飲食（每日主食200-250g，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋）50g，蔬菜500g），限鹽（每日＜5g）。（2）方式及頻次：①首次由責(zé)任護(hù)士上門(mén)一對(duì)一示范（測(cè)血壓、洗腳方法），發(fā)放圖文手冊(cè)；②每周通過(guò)視頻通話隨訪（檢查記錄手冊(cè)，解答疑問(wèn)）；③每月社區(qū)健康講座（邀請(qǐng)參加，重點(diǎn)強(qiáng)化足部護(hù)理）；④子女培訓(xùn)（電話指導(dǎo)其定期視頻監(jiān)督母親用藥及足部檢查）。5.低血糖急救措施（優(yōu)先級(jí)排序）：（1）立即取平臥位（防跌倒），保持呼吸道通暢（優(yōu)先級(jí)1：避免意識(shí)喪失導(dǎo)致誤吸）。（2）口服15-20g快速升糖食物（如葡萄糖片3片、果汁150ml、蜂蜜2勺）（優(yōu)先級(jí)2：快速提升血糖）。（3）15分鐘后復(fù)測(cè)血糖（若仍＜3.9mmol/L，重復(fù)口服15g糖）（優(yōu)先級(jí)3：確認(rèn)血糖回升）。（4）若意識(shí)未恢復(fù)，立即靜脈注射50%葡萄糖40-60ml（優(yōu)先級(jí)4：嚴(yán)重低血糖需靜脈給藥）。（5）記錄低血糖發(fā)生時(shí)間、癥狀及處理措施，通知醫(yī)生調(diào)整降糖方案（優(yōu)先級(jí)5：預(yù)防再次發(fā)生）。6.社區(qū)-家庭-醫(yī)院協(xié)同護(hù)理策略：（1）社區(qū)層面：①建立患者電子健康檔案（整合血壓、血糖、足部潰瘍等數(shù)據(jù)），每周推送個(gè)性化提醒（服藥、監(jiān)測(cè)）；②培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士掌握糖尿病足分級(jí)評(píng)估（Wagner分級(jí)）及基礎(chǔ)創(chuàng)面處理技術(shù)；③聯(lián)合社區(qū)志愿者提供“送餐服務(wù)”（確保飲食規(guī)律）。（2）家庭層面：①指導(dǎo)子女安裝智能監(jiān)測(cè)設(shè)備（智能血壓計(jì)、血糖儀自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)至