鼻咽癌2025年CSCO指南鼻咽癌是我國(guó)南方及東南亞地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，其發(fā)病與EB病毒感染、遺傳易感性及環(huán)境因素密切相關(guān)。隨著多學(xué)科診療（MDT）模式的普及、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及免疫治療的突破性進(jìn)展，2025年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）鼻咽癌診療指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新基礎(chǔ)上，對(duì)流行病學(xué)特征、診斷評(píng)估、分層治療及全程管理策略進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，重點(diǎn)聚焦個(gè)體化治療決策、生物標(biāo)志物應(yīng)用及毒性管理的精細(xì)化。一、流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)分層的新認(rèn)知近年來(lái)，鼻咽癌流行病學(xué)呈現(xiàn)兩大趨勢(shì)：一是發(fā)病率在高發(fā)區(qū)（如廣東、廣西）因篩查普及略有下降，但年輕患者（＜40歲）比例上升，提示環(huán)境暴露與遺傳因素的交互作用需更深入研究；二是晚期患者（III-IV期）占比仍超過(guò)60%，但通過(guò)EB病毒DNA（EBVDNA）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及影像學(xué)早篩，部分隱匿性轉(zhuǎn)移病例得以早期識(shí)別。風(fēng)險(xiǎn)分層方面，指南強(qiáng)調(diào)“分子-臨床”聯(lián)合模型的應(yīng)用：EBVDNA基線水平（≥4000拷貝/mL）、腫瘤最大徑（＞4cm）、N分期（N2-N3）及PD-L1表達(dá)（CPS≥10）被確認(rèn)為獨(dú)立預(yù)后因素，據(jù)此將患者分為低危（5年總生存OS＞90%）、中危（OS70%-90%）、高危（OS＜70%）三組，為后續(xù)治療選擇提供量化依據(jù)。二、診斷與評(píng)估的精準(zhǔn)化升級(jí)（一）影像學(xué)與功能學(xué)檢查指南明確MRI為初診及療效評(píng)價(jià)的首選影像學(xué)手段，推薦采用2025版頭頸部MRI掃描規(guī)范：T1加權(quán)像（T1WI）+脂肪抑制T2加權(quán)像（T2WI/FS）+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）序列，重點(diǎn)評(píng)估咽旁間隙侵犯（修訂為“腫瘤突破咽顱底筋膜”）、顱神經(jīng)受累（新增三叉神經(jīng)下頜支強(qiáng)化征）及頸動(dòng)脈鞘受侵（定義為腫瘤包繞頸動(dòng)脈＞180°）。PET-CT的應(yīng)用場(chǎng)景優(yōu)化為：①初診時(shí)懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如LDH升高、骨痛）；②治療后EBVDNA持續(xù)陽(yáng)性的隱匿性轉(zhuǎn)移篩查；③復(fù)發(fā)灶定位（尤其與放射性纖維化鑒別）。（二）分子生物學(xué)檢測(cè)EBVDNA定量檢測(cè)被納入必查項(xiàng)目，推薦采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（qPCR）法，檢測(cè)血漿游離DNA（cfDNA）中EBVBART片段，要求實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評(píng)CV＜15%。新增ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：治療前（基線）、放療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及每6個(gè)月定期檢測(cè)，連續(xù)2次升高（≥2倍）提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需盡早行影像學(xué)排查。免疫相關(guān)標(biāo)志物方面，PD-L1（22C3抗體，CPS評(píng)分）檢測(cè)推薦用于局部晚期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，以指導(dǎo)免疫聯(lián)合治療；EBV編碼小RNA（EBER）原位雜交仍為病理確診金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建議檢測(cè)p16蛋白（陽(yáng)性提示可能合并HPV感染，雖罕見(jiàn)但影響預(yù)后判斷）。三、初治患者的分層治療策略（一）I-II期（早期）患者早期患者治療目標(biāo)為“根治性治愈+功能保留”。指南維持“根治性放療”的核心地位，但優(yōu)化了放療技術(shù)選擇：①三維適形放療（3D-CRT）僅用于設(shè)備受限地區(qū)；②調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）為首選，推薦同步加量（SIB-IMRT），原發(fā)灶（GTVnx）劑量68-70Gy/30-33次，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd）66-68Gy，高危亞臨床灶（CTV1）60-62Gy，低危亞臨床灶（CTV2）54-56Gy；③質(zhì)子放療（PRT）被推薦為咽旁間隙受累或鄰近腦干/視神經(jīng)患者的可選方案（2B類證據(jù)），其劑量跌落優(yōu)勢(shì)可降低晚期神經(jīng)毒性?；煹淖饔帽恢匦露ㄎ唬簝H推薦高風(fēng)險(xiǎn)II期患者（如EBVDNA≥1000拷貝/mL、T2b期）接受輔助化療，方案優(yōu)選TP（多西他賽75mg/m2d1+順鉑80mg/m2d1，q3w×2周期），避免過(guò)度治療。（二）III-IVA/B期（局部晚期）患者局部晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式從“同步放化療（CCRT）”升級(jí)為“誘導(dǎo)化療（IC）+CCRT+鞏固化療（CC）”的全程管理。1.誘導(dǎo)化療：基于JUPITER-02研究的長(zhǎng)期隨訪（5年OS60.3%vs51.8%）及CAPTAIN-1st研究的亞洲人群數(shù)據(jù)，指南推薦“GP（吉西他濱1000mg/m2d1,d8+順鉑80mg/m2d1）或TPF（多西他賽75mg/m2d1+順鉑80mg/m2d1+5-FU750mg/m2d1-5）”作為一線誘導(dǎo)方案，其中EBVDNA≥10000拷貝/mL或T4期患者優(yōu)先選擇TPF（證據(jù)等級(jí)1A）。2.同步放化療：順鉑（100mg/m2d1,d22,d43）仍為同步化療金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法耐受順鉑者可換用卡鉑（AUC5d1,d22,d43）或奈達(dá)鉑（80mg/m2d1,d22,d43）。免疫聯(lián)合策略取得突破：基于ORIENT-19研究（同步放化療+卡瑞利珠單抗，3年無(wú)進(jìn)展生存PFS78.6%vs65.3%），PD-1抑制劑被推薦為PD-L1CPS≥10或EBVDNA持續(xù)陽(yáng)性患者的同步聯(lián)合方案（2A類證據(jù)）。3.鞏固化療：對(duì)于誘導(dǎo)后未達(dá)完全緩解（PR及以下）或高危因素（N3、T4、EBVDNA未轉(zhuǎn)陰）患者，推薦多西他賽（75mg/m2d1）或紫杉醇（175mg/m2d1）單藥?kù)柟?周期（證據(jù)等級(jí)2B），避免雙藥聯(lián)合增加毒性。四、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性（R/M）患者的全程管理（一）一線治療：免疫聯(lián)合成為標(biāo)準(zhǔn)基于KEYNOTE-028（ORR32.1%）、CheckMate651（OS17.4個(gè)月）及國(guó)內(nèi)POLARIS-02研究（卡瑞利珠單抗單藥ORR34.3%）的擴(kuò)展數(shù)據(jù)，指南明確“免疫聯(lián)合化療”為一線首選：-PD-1抑制劑（卡瑞利珠單抗200mgd1、替雷利珠單抗200mgd1或特瑞普利單抗240mgd1）聯(lián)合GP（吉西他濱1000mg/m2d1,d8+順鉑80mg/m2d1）或TP（多西他賽75mg/m2d1+順鉑80mg/m2d1），q3w×6周期，后續(xù)免疫單藥維持至疾病進(jìn)展或毒性不可耐受（1A類證據(jù)）。-無(wú)法耐受化療者，PD-L1CPS≥10或EBVDNA≥1000拷貝/mL患者可考慮免疫單藥（2B類證據(jù)）。（二）二線及以上治療：靶向與新型藥物探索1.抗血管生成藥物：安羅替尼（12mgd1-14，q3w）被推薦為二線標(biāo)準(zhǔn)（基于ALTER-1202研究，ORR22.7%，PFS5.4個(gè)月），尤其適用于VEGF高表達(dá)或既往未用抗血管藥物者。2.新型靶點(diǎn)：EGFR抑制劑（如西妥昔單抗）聯(lián)合放療用于局部復(fù)發(fā)灶挽救治療（ORR45%），但需嚴(yán)格篩選EGFRIHC3+或FISH陽(yáng)性患者；MET擴(kuò)增（≥5拷貝）患者可嘗試賽沃替尼（300mgqd），疾病控制率（DCR）達(dá)68%（II期數(shù)據(jù)）。3.細(xì)胞治療：CAR-T（靶向EBVLMP1/2）在復(fù)發(fā)難治患者中顯示潛力，I期研究ORR33.3%，但仍需更大樣本驗(yàn)證。（三）局部復(fù)發(fā)的挽救治療1.手術(shù)挽救：對(duì)于根治性放療后＞1年、病灶局限（T1-T2）、無(wú)顱底/海綿竇侵犯的復(fù)發(fā)患者，推薦經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除術(shù)（R0切除率＞80%），5年OS可達(dá)50%。2.再程放療：采用IMRT或質(zhì)子放療，總劑量60-66Gy（分割2-2.2Gy/次），聯(lián)合尼妥珠單抗（200mgd1,d8,d15）可提高局控率（ORR72%vs58%），但需嚴(yán)格評(píng)估腦干/脊髓受量（Dmax＜54Gy）。五、支持治療與全程管理優(yōu)化（一）急性毒性管理放射性黏膜炎（RTOG2-3級(jí)）的預(yù)防推薦氨磷?。?00mg/d，放療前30分鐘靜滴），聯(lián)合口腔護(hù)理（氯己定含漱液+重組人表皮生長(zhǎng)因子噴霧）可降低3級(jí)黏膜炎發(fā)生率（28%vs45%）。骨髓抑制方面，同步放化療期間需每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，III度以上中性粒細(xì)胞減少推薦G-CSF（2-5μg/kg/d），避免化療延遲＞7天。（二）晚期毒性干預(yù)口干癥（≥2級(jí)）的預(yù)防強(qiáng)調(diào)腮腺受量（Dmean＜26Gy），已發(fā)生者可予毛果蕓香堿（5mgtid）或西維美林（30mgtid），配合人工唾液替代治療。吞咽困難的康復(fù)需在放療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)，包括吞咽功能訓(xùn)練（Shaker訓(xùn)練法）及營(yíng)養(yǎng)支持（首選經(jīng)口進(jìn)食，必要時(shí)鼻飼或胃造瘺）。（三）心理與社會(huì)支持指南新增“心理評(píng)估量表（HADS）”作為常規(guī)隨訪項(xiàng)目，焦慮/抑郁評(píng)分≥8分者需轉(zhuǎn)介心理科，認(rèn)知行為療法（CBT）聯(lián)合藥物（舍曲林50mgqd）可改善生活質(zhì)量（QOL評(píng)分提高25%）。六、隨訪與預(yù)后監(jiān)測(cè)隨訪方案調(diào)整為“動(dòng)態(tài)EBVDNA+影像學(xué)”雙驅(qū)動(dòng)模式：治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月檢測(cè)EBVDNA及頸部MRI，2-5年每6個(gè)月檢測(cè)，5年后每年檢測(cè)；EBVDNA持續(xù)陰性者可延長(zhǎng)影像學(xué)間隔至6-12個(gè)月。復(fù)發(fā)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)更新為：①EBVDNA較最低