非甾體抗炎藥相關(guān)性腎損傷診療指南(2025年版)非甾體抗炎藥（NSAIDs）是全球應(yīng)用最廣泛的一類藥物，主要用于鎮(zhèn)痛、退熱及抗炎治療。隨著人口老齡化及慢性疼痛發(fā)病率上升，NSAIDs的使用頻率持續(xù)增加，由此引發(fā)的藥物相關(guān)性腎損傷（NephrotoxicityAssociatedwithNSAIDs，NAN）已成為藥物性腎損傷的重要類型之一。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐進(jìn)展，系統(tǒng)闡述NAN的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估流程及防治策略，旨在為臨床規(guī)范診療提供參考。一、流行病學(xué)特征與高危人群NSAIDs相關(guān)性腎損傷的發(fā)生率與藥物類型、劑量、療程及患者基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，普通人群中NSAIDs相關(guān)急性腎損傷（AKI）的年發(fā)生率約為0.3%-1.2%，而在慢性腎病（CKD）、糖尿病、心力衰竭（HF）、肝硬化、高齡（≥65歲）等高危人群中，發(fā)生率可升至5%-15%。長期（＞3個月）使用NSAIDs的患者中，約5%-10%會進(jìn)展為慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）或腎乳頭壞死（RPN）。高危人群需重點關(guān)注以下特征：①年齡≥65歲（腎臟血流動力學(xué)儲備下降，前列腺素依賴程度更高）；②基礎(chǔ)腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）；③有效循環(huán)血容量不足（如脫水、利尿劑過度使用、消化道出血）；④合并慢性疾病（糖尿病腎病、高血壓腎損害、心力衰竭、肝硬化腹水）；⑤聯(lián)合使用其他腎毒性藥物（如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、造影劑、氨基糖苷類抗生素）；⑥長期大劑量用藥（超過推薦劑量的1.5倍或療程＞3個月）。二、發(fā)病機(jī)制NSAIDs通過多重機(jī)制導(dǎo)致腎損傷，核心環(huán)節(jié)是前列腺素（PG）合成抑制及繼發(fā)的腎臟血流動力學(xué)紊亂，具體包括：（一）血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷腎臟血流灌注依賴于PG（尤其是PGE?、PGI?）的調(diào)節(jié)。PG通過擴(kuò)張腎入球小動脈、抑制腎素釋放維持腎血流量（RBF）和腎小球濾過率（GFR），尤其在腎臟缺血或灌注不足時（如脫水、心衰），PG的代償作用更為關(guān)鍵。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，減少PG合成，導(dǎo)致入球小動脈收縮、RBF下降、GFR降低，嚴(yán)重時可引發(fā)急性腎小管壞死（ATN）或急性腎皮質(zhì)壞死。COX有兩種亞型：COX-1主要參與生理狀態(tài)下的PG合成（如胃黏膜保護(hù)、血小板聚集），COX-2在炎癥部位高表達(dá)，誘導(dǎo)產(chǎn)生病理性PG。傳統(tǒng)NSAIDs（如布洛芬、萘普生）非選擇性抑制COX-1/COX-2，而選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）對COX-2的抑制作用更強(qiáng)。盡管選擇性COX-2抑制劑減少了胃腸道不良反應(yīng)，但其對腎臟血流動力學(xué)的影響與非選擇性NSAIDs相似，因腎臟中COX-2也參與維持髓質(zhì)血流及水鈉平衡。（二）直接腎毒性與腎小管損傷NSAIDs可通過以下途徑直接損傷腎小管：①藥物或代謝產(chǎn)物在腎小管內(nèi)濃度過高，導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激及線粒體功能障礙；②抑制腎小管上皮細(xì)胞Na?-K?-ATP酶活性，影響離子轉(zhuǎn)運；③誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡或壞死。長期暴露時，藥物沉積可激活腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞，促進(jìn)膠原沉積，最終導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。（三）免疫介導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎約5%-10%的NAN由急性間質(zhì)性腎炎（AIN）引起，其機(jī)制為NSAIDs作為半抗原與腎小管上皮細(xì)胞蛋白結(jié)合，誘發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。病理表現(xiàn)為腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及腎小管炎，部分患者可合并腎小球微小病變（MCD），出現(xiàn)大量蛋白尿。（四）腎乳頭壞死長期大劑量使用NSAIDs（如非那西丁、對乙酰氨基酚復(fù)合制劑）可導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血及細(xì)胞毒性損傷，最終引起腎乳頭缺血性壞死。腎乳頭壞死常呈節(jié)段性，嚴(yán)重時可脫落阻塞輸尿管，引發(fā)腎絞痛或急性梗阻性腎病。三、臨床表現(xiàn)與分型NAN的臨床表現(xiàn)多樣，可分為急性腎損傷（AKI）、慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）、腎乳頭壞死（RPN）及腎病綜合征（NS）四型，各型可重疊存在。（一）急性腎損傷（AKI）占NAN的60%-70%，多在用藥后3-7天內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為：-癥狀：尿量減少（非少尿型更常見）、乏力、惡心；嚴(yán)重者出現(xiàn)水腫、高血壓、急性左心衰竭（容量超負(fù)荷）。-實驗室檢查：血肌酐（Scr）升高（48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥1.5倍基線值），血尿素氮（BUN）/Scr比值＜10:1（與腎前性AKI鑒別）；尿比重降低（＜1.015），尿滲透壓＜350mOsm/kg，尿鈉（UNa）＞40mmol/L（反映腎小管損傷）；部分患者尿中可見腎小管上皮細(xì)胞管型。（二）慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）多見于長期（＞3個月）使用NSAIDs的患者，起病隱匿，臨床表現(xiàn)為：-腎小管功能障礙：夜尿增多（尿濃縮功能下降）、低滲尿、腎性糖尿（近端小管損傷）、低鉀血癥（遠(yuǎn)端小管功能異常）；-腎功能減退：eGFR進(jìn)行性下降，Scr緩慢升高；-影像學(xué)：雙腎體積縮小，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。（三）腎乳頭壞死（RPN）典型表現(xiàn)為突發(fā)腎絞痛、肉眼血尿（可伴壞死組織碎片）、發(fā)熱（合并感染時）；嚴(yán)重者因雙側(cè)腎乳頭脫落導(dǎo)致無尿性AKI。靜脈腎盂造影（IVP）可見腎乳頭區(qū)“環(huán)形征”（壞死組織與周圍正常組織的分界），CT或MRI可顯示乳頭缺損或鈣化。（四）腎病綜合征（NS）多見于NSAIDs誘發(fā)的AIN合并MCD，表現(xiàn)為大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血癥（＜30g/L）、水腫，可伴鏡下血尿；腎活檢顯示腎小球足突廣泛融合，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（一）診斷要點1.用藥史：發(fā)病前1-4周有NSAIDs使用史（包括非處方藥），尤其是長期、大劑量或聯(lián)合用藥者；2.腎功能損傷證據(jù)：Scr升高符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)（KDIGO2021）或eGFR進(jìn)行性下降（CIN）；3.尿液檢查：尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、白細(xì)胞（AIN時可見嗜酸性粒細(xì)胞）、管型；尿β2微球蛋白（β2-MG）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高（提示腎小管損傷）；4.排除其他腎損傷因素：如感染、自身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、ANCA相關(guān)性血管炎）、缺血性腎病、其他藥物（如造影劑、化療藥）或中毒性腎損傷；5.病理支持（必要時）：AIN表現(xiàn)為間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤（淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞），腎小管炎；CIN表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮，炎細(xì)胞浸潤較輕。（二）鑒別診斷-腎前性AKI：多有容量不足誘因（如腹瀉、嘔吐），UNa＜20mmol/L，尿滲透壓＞500mOsm/kg，補(bǔ)液后腎功能快速恢復(fù)；-急性腎小管壞死（ATN）：多由缺血或腎毒性藥物（如氨基糖苷類）引起，尿沉渣可見顆粒管型，尿鈉＞40mmol/L，病理顯示腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落；-慢性腎小球腎炎：以蛋白尿、血尿為主，伴高血壓，腎活檢可見腎小球病變（如系膜增生、基底膜增厚）；-梗阻性腎病：超聲或CT顯示腎盂、輸尿管擴(kuò)張，可有腎絞痛或排尿困難史。五、評估流程N(yùn)AN的評估需遵循“識別風(fēng)險-判斷類型-評估嚴(yán)重程度-制定干預(yù)策略”的邏輯鏈：1.用藥史采集：詳細(xì)記錄NSAIDs類型（選擇性/非選擇性）、劑量、療程、聯(lián)合用藥（如利尿劑、ACEI/ARB）及用藥期間的容量狀態(tài)（如是否脫水）；2.基礎(chǔ)腎功能評估：檢測Scr、eGFR（推薦使用CKD-EPI公式）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、腎小管標(biāo)記物（β2-MG、NAG）；3.尿液分析：尿沉渣鏡檢（細(xì)胞、管型）、尿滲透壓、尿鈉、尿嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（＞5%提示AIN）；4.影像學(xué)檢查：腎臟超聲（評估大小、結(jié)構(gòu)、有無梗阻）；AKI持續(xù)不緩解或懷疑RPN時，行CT或MRI（可顯示腎乳頭壞死灶）；5.病理活檢：以下情況建議腎穿刺：①AKI持續(xù)＞2周且無明確血流動力學(xué)紊亂；②伴腎病綜合征；③懷疑AIN（尿嗜酸性粒細(xì)胞陽性、發(fā)熱、皮疹）；④需與腎小球疾病鑒別。六、治療原則（一）急性腎損傷（AKI）1.立即停用NSAIDs：所有疑似NAN患者均應(yīng)停用相關(guān)藥物，避免使用其他腎毒性藥物（如利尿劑、ACEI/ARB）；2.容量管理：對于低血容量患者（如脫水、利尿劑過量），予等滲晶體液（0.9%氯化鈉）擴(kuò)容（目標(biāo)：中心靜脈壓8-12mmHg或尿量＞0.5ml/kg/h）；容量超負(fù)荷者限制液體入量，必要時予利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈注射）；3.支持治療：糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥：葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖、β2受體激動劑；嚴(yán)重時透析）；維持酸堿平衡（代謝性酸中毒：碳酸氫鈉，pH＜7.2時考慮透析）；4.免疫干預(yù)：AIN患者若Scr持續(xù)升高或腎功能恢復(fù)延遲（＞2周），可予糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松0.5-1mg/kg/d，療程4-6周，逐漸減量）；5.腎臟替代治療（RRT）：指征包括：①少尿/無尿＞48小時；②血肌酐＞400μmol/L或每日上升＞176.8μmol/L；③高鉀血癥（＞6.5mmol/L）；④嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.15）；⑤容量超負(fù)荷（急性肺水腫）。（二）慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）1.停用NSAIDs：是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵；2.腎小管功能支持：糾正水、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥予氯化鉀緩釋片，高尿酸血癥予別嘌醇）；3.延緩腎功能進(jìn)展：控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇非RAAS抑制劑類藥物如鈣通道阻滯劑）；避免脫水及感染；4.腎臟替代治療：進(jìn)展至終末期腎?。‥SKD）時，予血液透析、腹膜透析或腎移植。（三）腎乳頭壞死（RPN）1.支持治療：補(bǔ)液維持尿量（＞2000ml/d），防止壞死組織阻塞尿路；2.抗感染：合并尿路感染時予敏感抗生素（避免腎毒性藥物）；3.解除梗阻：輸尿管內(nèi)壞死組織阻塞時，可行輸尿管鏡下取出或放置雙J管；4.手術(shù)治療：單側(cè)嚴(yán)重RPN（如反復(fù)出血、感染）且對側(cè)腎功能正常時，可考慮腎部分切除。（四）腎病綜合征（NS）1.糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/kg/d（最大劑量60mg/d），8-12周后逐漸減量，總療程6-12個月；2.對癥治療：水腫明顯時予利尿劑（氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯）；低白蛋白血癥（＜20g/L）時輸注白蛋白（需謹(jǐn)慎，避免容量超負(fù)荷）；3.監(jiān)測并發(fā)癥：血栓（予低分子肝素預(yù)防）、感染（避免免疫抑制劑過度使用）。七、預(yù)防策略NAN的預(yù)防需貫穿用藥前、用藥中及用藥后全程管理：（一）用藥前評估1.風(fēng)險分層：根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)eGFR、合并疾?。ㄌ悄虿?、HF、肝硬化）、用藥史（NSAIDs療程、劑量）進(jìn)行風(fēng)險評分（如NAN-Risk評分：0-3分低危，4-6分中危，＞6分高危）；2.替代治療：低?；颊邇?yōu)先選擇非藥物鎮(zhèn)痛（如物理治療、針灸）；中高?；颊弑M量避免使用NSAIDs，可選用對乙酰氨基酚（＜4g/d）、弱阿片類藥物（如曲馬多）或局部鎮(zhèn)痛藥物（如雙氯芬酸凝膠）；3.調(diào)整劑量：eGFR30-59ml/min/1.73m2者，NSAIDs劑量減半；eGFR＜30ml/min/1.73m2者禁用。（二）用藥中監(jiān)測1.實驗室監(jiān)測：用藥后3天、7天及1個月復(fù)查Scr、eGFR；長期用藥者每3個月監(jiān)測1次；2.臨床觀察：關(guān)注尿量、體重變化（每日體重波動＞1kg提示容量異常）、水腫、血壓（升高＞20/10mmHg需警惕）；3.避免聯(lián)合用藥：避免與利尿劑、ACEI/ARB、造影劑聯(lián)用；若需聯(lián)用，間隔至少72小時。（三）用藥后隨訪停用NSAIDs后，需隨訪Scr至基線水平（通常2-4周）；AKI患者恢復(fù)后，需評估是否存在CIN（監(jiān)測腎小管標(biāo)記物、腎臟超聲）；曾發(fā)生RPN或NS的患者，終身避免使用NSAIDs。八、特殊人群管理1.老年人（≥65歲）：腎臟儲備功能下降，即使eGFR正常（≥60ml/min/1.73m2），仍需視為高危人群；優(yōu)先選擇短療程、小劑量（≤常規(guī)劑量的50%），避免夜間用藥（減少濃縮尿中藥物濃度）。2.慢性腎?。–KD）患者：eGFR＜60ml/min/1.73m2者禁用NSAIDs；eGFR≥60ml/min/1.73m2但合并糖尿病或高血壓者，慎用并密切監(jiān)測。3.糖尿病患者