肺移植術(shù)后感染防控指南（2025年版）肺移植術(shù)后感染是影響患者早期生存及長期預(yù)后的關(guān)鍵因素，其發(fā)生與免疫抑制狀態(tài)、氣道結(jié)構(gòu)改變、手術(shù)創(chuàng)傷等多重因素相關(guān)?；诮昱R床研究進展及循證醫(yī)學證據(jù)，本指南聚焦感染防控核心環(huán)節(jié)，圍繞病原體特點、高危因素識別及全周期管理策略展開，旨在為臨床實踐提供精準指導(dǎo)。一、術(shù)后感染的時間特征與病原體分布肺移植術(shù)后感染具有明確的時間依賴性，不同階段主導(dǎo)病原體存在顯著差異，需針對性制定防控策略。早期感染（術(shù)后0-30天）：以細菌及院內(nèi)獲得性病原體為主，占比約60%-70%。常見致病菌包括銅綠假單胞菌（25%-35%）、肺炎克雷伯菌（15%-20%）、金黃色葡萄球菌（10%-15%），部分患者可合并念珠菌屬（如白色念珠菌、光滑念珠菌）感染。此期感染主要與手術(shù)操作相關(guān)，如供肺保存液污染、氣道黏膜損傷、機械通氣（VAP）及留置導(dǎo)管（如中心靜脈導(dǎo)管、尿管）相關(guān)感染。中期感染（術(shù)后31-90天）：病毒及機會性病原體占比上升，其中巨細胞病毒（CMV）感染最突出（發(fā)生率30%-50%），尤其在供體CMV陽性/受體陰性（D+/R-）組合中風險可達70%以上；EB病毒（EBV）、呼吸道合胞病毒（RSV）亦需重點關(guān)注。此外，肺孢子菌（PJP）感染風險開始顯現(xiàn)（未預(yù)防者發(fā)生率約5%-10%），曲霉屬（如煙曲霉、黃曲霉）感染率約3%-8%，多與術(shù)后激素沖擊治療或免疫抑制過度相關(guān)。晚期感染（術(shù)后90天以上）：以社區(qū)獲得性病原體及慢性機會性感染為主，常見病原體包括流感病毒（A/B型）、肺炎鏈球菌（20%-30%）、非結(jié)核分枝桿菌（NTM，如鳥分枝桿菌復(fù)合群）及曲霉屬（尤其是存在支氣管吻合口狹窄或慢性排異者）。此期感染與長期免疫抑制狀態(tài)、氣道防御功能減退（如慢性移植物功能障礙）及環(huán)境暴露密切相關(guān)。二、感染高危因素識別與分層管理準確識別高危因素是實施精準防控的前提，需從患者基線狀態(tài)、手術(shù)相關(guān)變量及術(shù)后管理三個維度綜合評估。（一）患者基線因素1.術(shù)前感染狀態(tài)：受體術(shù)前存在銅綠假單胞菌定植（痰培養(yǎng)連續(xù)2次陽性）、結(jié)核潛伏感染（T-SPOT.TB陽性且未預(yù)處理）或慢性鼻竇炎（鼻竇CT提示黏膜增厚≥5mm）可使術(shù)后感染風險升高2-3倍；2.基礎(chǔ)疾?。禾匕l(fā)性肺纖維化（IPF）患者因氣道分泌物少、纖毛運動功能差，易發(fā)生吸入性肺炎；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者長期使用激素（等效潑尼松＞10mg/d持續(xù)＞3個月）可導(dǎo)致免疫儲備下降；3.合并癥：糖尿?。崭寡牵?.0mmol/L或HbA1c＞7.0%）、慢性腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）可分別通過高糖環(huán)境促進病原體增殖、藥物代謝異常（如他克莫司清除率降低）增加感染風險。（二）手術(shù)相關(guān)因素1.供體質(zhì)量：供肺冷缺血時間＞6小時（每延長1小時，感染風險增加15%）、供體存在肺炎（胸部X線浸潤影+痰培養(yǎng)陽性）或曾使用廣譜抗生素（＞5天）可導(dǎo)致供肺病原體定植風險升高；2.手術(shù)操作：吻合口瘺（支氣管鏡下可見漏氣）、手術(shù)時間＞6小時（每延長1小時，感染風險增加10%）及術(shù)中輸血（紅細胞懸液＞4U）可破壞局部免疫屏障，增加細菌移位風險；3.體外循環(huán)（CPB）：使用CPB患者因補體激活、中性粒細胞功能抑制，術(shù)后肺炎發(fā)生率較非CPB組高2-3倍。（三）術(shù)后管理因素1.免疫抑制方案：他克莫司谷濃度＞12ng/ml（術(shù)后1個月內(nèi)）、嗎替麥考酚酯劑量＞2g/d或激素（等效潑尼松＞20mg/d）持續(xù)使用＞2周，均與機會性感染風險正相關(guān)；2.氣道管理：機械通氣時間＞48小時（VAP風險增加4倍）、氣管切開（感染風險較氣管插管高3倍）及氣道吸引操作不規(guī)范（如未嚴格無菌）是細菌感染的重要誘因；3.侵入性操作：中心靜脈導(dǎo)管留置＞7天（CRBSI風險增加5倍）、尿管留置＞48小時（CAUTI風險增加3倍）需重點監(jiān)控。三、感染防控核心措施（一）術(shù)前預(yù)防：風險篩查與預(yù)處理1.受體評估與干預(yù)：-所有受體需完成痰/肺泡灌洗液（BALF）培養(yǎng)（細菌、真菌、分枝桿菌）、CMV/EBV血清學（IgG/IgM）、T-SPOT.TB檢測，陽性者需針對性預(yù)處理（如CMVD+/R-受體術(shù)前啟動更昔洛韋0.5gq12h×7天；結(jié)核潛伏感染予異煙肼300mgqd+維生素B650mgqd×9個月）；-合并慢性鼻竇炎者術(shù)前需行鼻竇CT評估，中重度病變（Lund-Mackay評分＞8分）建議鼻竇手術(shù)干預(yù)；-糖尿病患者術(shù)前需將HbA1c控制在＜7.5%，腎功能不全者調(diào)整免疫抑制劑劑量（如嗎替麥考酚酯減量至1g/d）。2.供體管理：-供體需行痰/氣管吸引物培養(yǎng)（細菌、真菌）、CMV/EBVPCR檢測，存在肺炎（痰培養(yǎng)陽性+胸部X線浸潤）者需經(jīng)24-48小時抗生素治療（頭孢吡肟2gq8h+阿奇霉素500mgqd）后重新評估；-供肺保存液推薦添加抗生素（頭孢他啶2g+兩性霉素B50mg）及抗蛋白酶（如甲磺酸加貝酯200mg），冷缺血時間嚴格控制在＜6小時。（二）術(shù)中防控：無菌操作與器官保護1.手術(shù)環(huán)境：移植手術(shù)室需達到Ⅰ類環(huán)境標準（空氣菌落數(shù)＜5CFU/m3），術(shù)前30分鐘開啟層流系統(tǒng)，術(shù)中保持正壓（＞15Pa）；2.供肺處理：吻合前使用溫鹽水（37℃）沖洗氣道，清除保存液殘留；支氣管吻合推薦使用可吸收線（如Vicryl4-0）連續(xù)縫合，減少吻合口瘺風險；3.免疫保護：術(shù)中維持核心體溫＞36℃（使用變溫毯），避免低體溫導(dǎo)致的免疫抑制；限制性輸血策略（僅當Hb＜70g/L時輸注紅細胞）。（三）術(shù)后監(jiān)測：分層篩查與早期預(yù)警1.早期（0-30天）：-每日監(jiān)測體溫（＞38℃）、氣道分泌物（量＞50ml/d或性狀改變）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?＜300mmHg）；-細菌學監(jiān)測：術(shù)后第1、3、7天留取痰/BALF培養(yǎng)（需氧+厭氧），血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）每周1次；-真菌篩查：G試驗（＞80pg/ml）、GM試驗（＞0.5）每周1次，高?；颊撸ㄈ缧g(shù)后激素沖擊）加做痰真菌培養(yǎng)。2.中期（31-90天）：-病毒監(jiān)測：CMVDNA（全血）每周1次（目標值＜500拷貝/ml），EBVDNA（全血）每2周1次（目標值＜1000拷貝/ml）；-機會性感染篩查：PJPPCR（BALF）每4周1次，曲霉半乳甘露聚糖（BALF）每2周1次（臨界值＞0.8）。3.晚期（＞90天）：-社區(qū)病原體監(jiān)測：流感季節(jié)（10月-次年3月）每周檢測流感抗原（快速檢測+PCR），非流感季節(jié)每2周監(jiān)測呼吸道病毒（RSV、腺病毒等）；-慢性感染篩查：每3個月行痰分枝桿菌培養(yǎng)（NTM），存在支氣管擴張者每6個月行高分辨率CT（HRCT）評估。（四）感染治療：精準病原學導(dǎo)向與免疫調(diào)節(jié)1.細菌感染：-初始經(jīng)驗性治療需覆蓋銅綠假單胞菌（哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h或頭孢他啶2gq8h）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA，萬古霉素15mg/kgq12h，谷濃度15-20μg/ml）；-目標治療根據(jù)藥敏調(diào)整，療程7-14天（肺炎）或4-6周（肺膿腫/膿胸）；-警惕多重耐藥菌（MDR）感染，如碳青霉烯耐藥腸桿菌科（CRE）需聯(lián)合治療（多黏菌素E2.5mg/kg/d+替加環(huán)素100mg負荷后50mgq12h）。2.病毒感染：-CMV血癥（DNA＞1000拷貝/ml）：更昔洛韋5mg/kgq12h（腎功能正常），目標DNA＜500拷貝/ml后序貫纈更昔洛韋900mgqd×3個月；-嚴重CMV肺炎（CT提示磨玻璃影+低氧）：加用靜脈免疫球蛋白（IVIG）0.5g/kgqd×5天，同時減少嗎替麥考酚酯劑量50%；-流感病毒感染（抗原/PCR陽性）：奧司他韋75mgbid×5天（≤48小時內(nèi)啟動），重癥患者加用帕拉米韋300mgivqd×1天。3.機會性感染：-肺孢子菌肺炎（PJP）：復(fù)方新諾明（SMZ160mg/TMP800mg）3片tid×21天（腎功能正常），不能耐受者換用阿托伐醌1500mgbid+伯氨喹15mgqd；-曲霉感染（BALFGM＞1.0或培養(yǎng)陽性）：伏立康唑6mg/kgq12h×2次后4mg/kgq12h（血藥濃度2-5μg/ml），療程至少3個月（直至病灶吸收）；-非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染：根據(jù)菌種選擇方案（如鳥分枝桿菌復(fù)合群予克拉霉素500mgbid+乙胺丁醇15mg/kgqd+利福平600mgqd），療程≥12個月。（五）免疫抑制優(yōu)化：平衡排異與感染風險1.初始方案：術(shù)后1個月內(nèi)他克莫司谷濃度目標8-10ng/ml，嗎替麥考酚酯1-1.5gbid，潑尼松20mgqd（術(shù)后2周起每周減5mg至5mgqd維持）；2.感染期調(diào)整：發(fā)生中重度感染時，暫停嗎替麥考酚酯（直至感染控制），他克莫司谷濃度降至5-8ng/ml（細菌/病毒感染）或3-5ng/ml（機會性感染），激素維持最低有效劑量（≤5mgqd）；3.長期管理：術(shù)后6個月起逐步降低免疫抑制強度（如他克莫司谷濃度6-8ng/ml，嗎替麥考酚酯0.5-1gbid），定期評估排異風險（肺功能、支氣管鏡活檢）與感染指標（CMVDNA、PJPPCR），動態(tài)調(diào)整方案。四、多學科協(xié)作與隨訪體系感染防控需建立“移植團隊-感染科-呼吸治療師-藥師”多學科協(xié)作模式：-每日早交班討論感染高?；颊撸w溫＞38℃、PCT＞0.5ng/ml或CRP＞100mg/L），制定個體化監(jiān)測方案；-每周舉行MDT會診（涵蓋微生物學、影像科），對疑難感染（如抗真菌治療＞2周無效）進行病原體再確認；-建立術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)庫，記錄感染事件（時間、病原體、