宮頸活檢知情同意書(shū)尊敬的患者及家屬：為保障您的知情權(quán)利與醫(yī)療安全，在進(jìn)行宮頸活檢操作前，我們將向您詳細(xì)說(shuō)明本檢查的相關(guān)信息，包括操作目的、方法、潛在風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及您的權(quán)利義務(wù)等。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并充分理解以下內(nèi)容，如有任何疑問(wèn)，可隨時(shí)向接診醫(yī)生提問(wèn)，待確認(rèn)無(wú)疑問(wèn)后再簽署本同意書(shū)。一、患者基本信息確認(rèn)患者姓名：[患者姓名]性別：女年齡：[年齡]歲病歷號(hào)：[病歷號(hào)]就診科室：[就診科室]聯(lián)系方式：[聯(lián)系方式]（僅用于醫(yī)療溝通，醫(yī)院嚴(yán)格遵守《個(gè)人信息保護(hù)法》，承諾不泄露患者隱私）二、宮頸活檢的必要性與操作目的宮頸活檢是通過(guò)取宮頸病變部位的少量組織進(jìn)行病理學(xué)檢查的有創(chuàng)性診斷方法，是目前臨床明確宮頸病變性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其主要目的包括：1.明確診斷：當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（如TCT）、人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)或陰道鏡檢查提示異常（如ascus、lsil、hsil等）時(shí)，需通過(guò)活檢進(jìn)一步判斷病變?yōu)檠装Y、癌前病變（如CINⅠ/Ⅱ/Ⅲ）或惡性腫瘤（如宮頸鱗癌、腺癌）。2.指導(dǎo)治療：病理結(jié)果可幫助醫(yī)生制定后續(xù)治療方案（如觀察、藥物治療、物理治療或手術(shù)），避免漏診或過(guò)度治療。3.評(píng)估病變范圍：對(duì)陰道鏡下多區(qū)域異常的患者，多點(diǎn)活檢可明確病變分布，為手術(shù)范圍的選擇提供依據(jù)。三、宮頸活檢的操作流程本操作由具備婦科內(nèi)鏡診療資質(zhì)的醫(yī)師完成，全程在無(wú)菌條件下進(jìn)行，具體步驟如下：1.操作前準(zhǔn)備-患者需排空膀胱，取膀胱截石位，充分暴露會(huì)陰部。-醫(yī)生使用0.5%碘伏溶液對(duì)外陰、陰道及宮頸進(jìn)行嚴(yán)格消毒，鋪無(wú)菌洞巾。-若患者精神緊張，醫(yī)生可酌情進(jìn)行心理疏導(dǎo)；對(duì)疼痛敏感者，可在宮頸表面噴灑或涂抹局部麻醉劑（如利多卡因凝膠），以減輕不適。2.定位與取材-醫(yī)生通過(guò)陰道鏡放大（5-40倍）觀察宮頸表面，結(jié)合醋酸試驗(yàn)（3%-5%醋酸涂抹宮頸，觀察白色上皮變化）及碘試驗(yàn)（盧戈氏碘液涂抹，不著色區(qū)為可疑病變），確定取材部位。-通常選擇陰道鏡下異常區(qū)域（如醋酸白上皮、異型血管區(qū)）或?qū)m頸轉(zhuǎn)化區(qū)（鱗柱交界）的3、6、9、12點(diǎn)方向進(jìn)行多點(diǎn)活檢；若肉眼可見(jiàn)明顯病灶（如潰瘍、菜花樣增生），則優(yōu)先取病灶邊緣與正常組織交界處。-使用專(zhuān)用宮頸活檢鉗（尖端銳利、鉗口約2-3mm）垂直鉗取組織，每塊組織大小約2-4mm3（米粒至黃豆大小），一般取材2-4塊，特殊情況不超過(guò)6塊。3.止血與標(biāo)本處理-取材后，創(chuàng)面可能有少量滲血，醫(yī)生會(huì)立即使用無(wú)菌棉球或止血紗布局部壓迫（5-10分鐘），必要時(shí)采用電凝止血或放置止血粉（如云南白藥）。-取出的組織立即放入含10%中性福爾馬林溶液的標(biāo)本瓶中固定（標(biāo)注患者姓名、取材部位及時(shí)間），及時(shí)送病理科進(jìn)行制片、染色及顯微鏡下觀察。四、潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥說(shuō)明盡管宮頸活檢是相對(duì)安全的微創(chuàng)操作，但仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，需您充分知曉：1.出血（最常見(jiàn)）-發(fā)生率約5%-15%，多為取材后創(chuàng)面滲血，表現(xiàn)為陰道少量血性分泌物（類(lèi)似月經(jīng)量），通常壓迫止血后可緩解。-少數(shù)患者可能出現(xiàn)活動(dòng)性出血（如出血量超過(guò)月經(jīng)量、持續(xù)時(shí)間＞2小時(shí)），可能與患者凝血功能異常（如血小板減少、服用抗凝藥物未停用）、病灶血管豐富（如宮頸癌）或止血不徹底有關(guān)，需返院行二次止血（如填塞、電凝或縫合）。2.感染-發(fā)生率約1%-3%，多因操作前陰道炎癥未控制（如滴蟲(chóng)性陰道炎、細(xì)菌性陰道病）、術(shù)后未注意衛(wèi)生（如盆浴、性生活）導(dǎo)致。表現(xiàn)為術(shù)后3-7天出現(xiàn)陰道分泌物增多（膿性、有異味）、下腹痛、發(fā)熱（體溫＞38℃）等，需及時(shí)就診，予抗生素治療。3.疼痛與不適-多數(shù)患者僅感輕微酸脹或牽拉痛（類(lèi)似經(jīng)期腹痛），可耐受；少數(shù)對(duì)疼痛敏感者可能出現(xiàn)短暫劇烈疼痛（與宮頸受牽拉、活檢鉗夾持組織有關(guān)），通常在操作結(jié)束后10-30分鐘緩解，必要時(shí)可口服非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬）。4.取材不完整或假陰性-由于宮頸病變可能呈多灶性分布或位于宮頸管內(nèi)（如宮頸腺癌），若取材部位未覆蓋病變區(qū)域，可能導(dǎo)致病理結(jié)果未提示異常（假陰性）。此時(shí)需結(jié)合臨床情況，必要時(shí)行宮頸管搔刮（ECC）或重復(fù)活檢。5.其他罕見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)-麻醉相關(guān)反應(yīng)：極少數(shù)對(duì)局部麻醉劑過(guò)敏者可能出現(xiàn)皮疹、頭暈、心悸，需立即停止操作并對(duì)癥處理。-心理影響：部分患者因?qū)z查結(jié)果的擔(dān)憂(yōu)出現(xiàn)焦慮、失眠，可聯(lián)系醫(yī)院心理科進(jìn)行疏導(dǎo)。五、患者的權(quán)利與義務(wù)（一）患者權(quán)利1.知情選擇權(quán)：您有權(quán)要求醫(yī)生用通俗語(yǔ)言解釋活檢的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（如定期復(fù)查、宮頸管搔刮等），并根據(jù)自身情況決定是否接受檢查。2.拒絕權(quán)：您可在簽署同意書(shū)前或操作開(kāi)始前拒絕活檢，但需知曉拒絕可能導(dǎo)致漏診宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)后果由您自行承擔(dān)。3.詢(xún)問(wèn)權(quán)：對(duì)操作流程、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等有疑問(wèn)時(shí)，您有權(quán)要求醫(yī)生詳細(xì)解答，醫(yī)生應(yīng)耐心回應(yīng)。4.隱私保護(hù)權(quán)：檢查過(guò)程中涉及的個(gè)人信息、病情資料及操作細(xì)節(jié)，醫(yī)院將嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療需要。（二）患者義務(wù)1.如實(shí)告知病史：需向醫(yī)生說(shuō)明是否有以下情況：①近期（1個(gè)月內(nèi)）陰道出血、陰道炎、盆腔炎；②凝血功能障礙（如血友病、長(zhǎng)期服用阿司匹林/華法林）；③藥物過(guò)敏史（尤其是麻醉劑）；④妊娠或哺乳期（可能影響操作或病理結(jié)果）。2.配合術(shù)前準(zhǔn)備：-檢查時(shí)間：需避開(kāi)月經(jīng)期（建議月經(jīng)干凈后3-7天），若不規(guī)則陰道出血需醫(yī)生評(píng)估后決定。-術(shù)前3天避免性生活、陰道沖洗或上藥，以免影響陰道環(huán)境及病灶觀察。-術(shù)前需完成血常規(guī)、凝血功能（如PT/APTT）檢查，結(jié)果異常者需先糾正。3.遵守術(shù)后注意事項(xiàng)：-術(shù)后1-2周避免性生活、盆浴及劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、提重物），防止創(chuàng)面出血或感染。-注意觀察陰道出血情況：若出血量超過(guò)月經(jīng)量、持續(xù)時(shí)間＞7天，或出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、分泌物異味，需立即就診。-按約定時(shí)間（通常5-7個(gè)工作日）領(lǐng)取病理報(bào)告，并返回門(mén)診由醫(yī)生解讀結(jié)果，制定后續(xù)方案。六、醫(yī)患雙方確認(rèn)經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)告知，我（患者或授權(quán)代理人）已充分理解宮頸活檢的必要性、操作流程、潛在風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，確認(rèn)無(wú)疑問(wèn)。我