陪護(hù)治療知情同意書(shū)患者姓名：________性別：________年齡：________住院號(hào)：________科室：________床號(hào)：________為保障患者在治療期間的安全與權(quán)益，明確陪護(hù)治療過(guò)程中各方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐指南》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，經(jīng)患者（或其法定代理人、近親屬，以下統(tǒng)稱(chēng)“患方”）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、陪護(hù)服務(wù)提供方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“陪護(hù)方”）充分溝通，就陪護(hù)治療相關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下知情同意內(nèi)容：一、陪護(hù)治療的定義與目的陪護(hù)治療是指在患者住院期間，由具備相應(yīng)能力的陪護(hù)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“陪護(hù)員”）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，協(xié)助完成患者生活照料、病情觀察、治療配合及安全照護(hù)等工作的輔助性醫(yī)療支持服務(wù)。其核心目的為：1.輔助醫(yī)護(hù)人員落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施（如飲食、清潔、移動(dòng)等），減輕患者因行動(dòng)不便或自理能力下降導(dǎo)致的生活困難；2.實(shí)時(shí)觀察患者生命體征、情緒狀態(tài)及異常癥狀（如疼痛加劇、意識(shí)改變等），及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋，降低突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；3.協(xié)助患者完成治療相關(guān)配合（如檢查前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等），提升治療依從性與效果；4.提供心理支持，緩解患者因疾病、環(huán)境變化產(chǎn)生的焦慮情緒，促進(jìn)身心康復(fù)。二、陪護(hù)人員的資質(zhì)與職責(zé)（一）陪護(hù)員資質(zhì)要求陪護(hù)方須為患方提供符合以下條件的陪護(hù)員：1.年滿(mǎn)18周歲，具備完全民事行為能力，無(wú)犯罪記錄及精神類(lèi)疾病史；2.接受過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的陪護(hù)技能培訓(xùn)（包括但不限于基礎(chǔ)護(hù)理操作、急救常識(shí)、溝通技巧等），并持有有效培訓(xùn)證明；3.入職前經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定機(jī)構(gòu)體檢合格，無(wú)傳染性疾病及影響照護(hù)能力的身體缺陷；4.熟悉所在科室的基本醫(yī)療環(huán)境、患者疾病特點(diǎn)及護(hù)理注意事項(xiàng)，上崗前需經(jīng)管床護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。（二）陪護(hù)員核心職責(zé)陪護(hù)員須嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度及護(hù)理規(guī)范，具體職責(zé)包括但不限于：1.生活照料：根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，協(xié)助完成進(jìn)食、洗漱、如廁、翻身、擦浴等基礎(chǔ)生活護(hù)理；按要求準(zhǔn)備特殊飲食（如鼻飼、勻漿膳等），確保飲食衛(wèi)生及溫度適宜；定期整理床單位及個(gè)人物品，保持環(huán)境整潔。2.病情觀察：密切關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)、面色、呼吸頻率、肢體活動(dòng)度等體表特征；記錄患者進(jìn)食量、尿量、排便性狀等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疼痛難忍、嘔吐、抽搐、呼吸困難等異常情況時(shí)，需立即呼叫醫(yī)護(hù)人員并配合處理。3.治療配合：協(xié)助患者按醫(yī)囑完成檢查（如攜帶檢查單、陪送檢查室）、治療（如協(xié)助體位擺放、固定輸液部位）及康復(fù)訓(xùn)練（如協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練）；監(jiān)督患者按時(shí)服藥，確認(rèn)藥物名稱(chēng)、劑量無(wú)誤后協(xié)助服用，避免漏服、錯(cuò)服。4.安全照護(hù)：對(duì)存在跌倒、墜床、走失風(fēng)險(xiǎn)的患者（如老年患者、意識(shí)模糊者、術(shù)后虛弱者），須24小時(shí)全程陪同，必要時(shí)使用防護(hù)器具（如床欄、約束帶）并保持防護(hù)措施規(guī)范；禁止患者自行外出或接觸危險(xiǎn)物品（如熱水瓶、銳器等）；保管患者個(gè)人財(cái)物時(shí)需妥善放置，避免遺失。5.溝通協(xié)調(diào)：每日向管床護(hù)士匯報(bào)患者當(dāng)日生活、情緒及病情變化情況；及時(shí)傳達(dá)患方需求（如飲食調(diào)整、心理疏導(dǎo)等）至醫(yī)護(hù)人員；協(xié)助患方理解醫(yī)護(hù)人員的治療建議及注意事項(xiàng)。三、患方的權(quán)利與義務(wù)（一）患方權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)了解陪護(hù)員的姓名、年齡、培訓(xùn)經(jīng)歷及健康狀況；有權(quán)要求陪護(hù)方更換不符合資質(zhì)或服務(wù)不達(dá)標(biāo)（如態(tài)度惡劣、操作不規(guī)范）的陪護(hù)員，陪護(hù)方應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)協(xié)調(diào)替換。2.監(jiān)督權(quán)：有權(quán)監(jiān)督陪護(hù)員的服務(wù)過(guò)程，對(duì)違反職責(zé)的行為（如擅自離崗、敷衍照護(hù)）提出異議并要求整改；有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理部或陪護(hù)方管理部門(mén)投訴，相關(guān)部門(mén)須在48小時(shí)內(nèi)反饋處理結(jié)果。3.調(diào)整權(quán)：根據(jù)患者病情變化（如轉(zhuǎn)入ICU、康復(fù)出院等），有權(quán)與陪護(hù)方協(xié)商調(diào)整陪護(hù)時(shí)間（如從24小時(shí)陪護(hù)轉(zhuǎn)為日間陪護(hù)）或終止陪護(hù)服務(wù)，具體退費(fèi)規(guī)則按本文件“費(fèi)用說(shuō)明”執(zhí)行。（二）患方義務(wù)1.如實(shí)告知義務(wù)：須向陪護(hù)方及醫(yī)護(hù)人員如實(shí)陳述患者既往病史（如精神疾病、過(guò)敏史、跌倒史等）、當(dāng)前癥狀及特殊需求（如宗教飲食禁忌、語(yǔ)言溝通障礙等）；隱瞞關(guān)鍵信息導(dǎo)致照護(hù)不當(dāng)?shù)?，患方需承?dān)相應(yīng)責(zé)任。2.配合管理義務(wù)：須遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)探視、陪護(hù)制度（如限制陪護(hù)人數(shù)、保持病房安靜）；不得要求陪護(hù)員從事超出職責(zé)范圍的工作（如代取私人快遞、處理家庭糾紛等）；不得強(qiáng)迫陪護(hù)員違反醫(yī)療規(guī)范（如擅自調(diào)整輸液速度、隱瞞病情變化）。3.安全注意義務(wù)：須將患者貴重物品（如首飾、現(xiàn)金、電子設(shè)備）自行保管或交醫(yī)院保險(xiǎn)柜存放，不得交由陪護(hù)員保管；不得讓患者接觸危險(xiǎn)品或擅自離院，因患方疏忽導(dǎo)致的財(cái)物損失或意外事件，由患方自行承擔(dān)。四、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施陪護(hù)治療雖為降低風(fēng)險(xiǎn)的輔助手段，但受患者病情復(fù)雜性、個(gè)體差異及不可預(yù)見(jiàn)因素影響，仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，各方需提前知悉并配合應(yīng)對(duì)：（一）患者意外事件風(fēng)險(xiǎn)1.跌倒/墜床：常見(jiàn)于老年患者、使用鎮(zhèn)靜藥物或平衡能力下降者。應(yīng)對(duì)措施：陪護(hù)員須按要求使用床欄，協(xié)助患者起身時(shí)遵循“三步起身法”（臥床→坐起→站立），地面保持干燥無(wú)障礙物；患方需配合簽署《防跌倒/墜床知情同意書(shū)》，不得擅自移除防護(hù)設(shè)施。2.誤吸/窒息：多見(jiàn)于吞咽功能障礙或意識(shí)不清患者。應(yīng)對(duì)措施：陪護(hù)員喂食時(shí)需保持患者半臥位，食物性狀按醫(yī)囑調(diào)整（如軟食、糊狀飲食），避免喂食過(guò)快或大塊食物；發(fā)現(xiàn)誤吸時(shí)立即拍背并呼叫醫(yī)護(hù)人員，配合實(shí)施海姆立克急救法。3.自行離院：常見(jiàn)于認(rèn)知障礙或情緒激動(dòng)患者。應(yīng)對(duì)措施：陪護(hù)員須24小時(shí)駐守病房，外出檢查時(shí)全程陪同；患方需告知患者離院風(fēng)險(xiǎn)，并配合使用定位手環(huán)（如有）；若患者擅自離院，陪護(hù)員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院安保部門(mén)，患方需配合尋找。（二）照護(hù)質(zhì)量爭(zhēng)議風(fēng)險(xiǎn)因陪護(hù)員經(jīng)驗(yàn)不足、溝通不暢或患方需求理解偏差，可能出現(xiàn)照護(hù)措施未達(dá)預(yù)期（如清潔不徹底、協(xié)助翻身不及時(shí)）。應(yīng)對(duì)措施：陪護(hù)方需建立日常巡查制度，每日由督導(dǎo)員檢查陪護(hù)記錄并與患方溝通；患方發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向陪護(hù)員或醫(yī)護(hù)人員反饋，三方共同協(xié)商調(diào)整照護(hù)方案。（三）法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)若因陪護(hù)員故意或重大過(guò)失（如擅離職守導(dǎo)致患者跌倒）造成患者損害，由陪護(hù)方承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任；若因患方隱瞞病情、強(qiáng)行要求違規(guī)操作（如拒絕使用床欄）導(dǎo)致?lián)p害，由患方自行承擔(dān)；若因醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)失誤（如未明確告知患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)）導(dǎo)致?lián)p害，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定處理。五、費(fèi)用說(shuō)明及支付方式（一）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)陪護(hù)服務(wù)費(fèi)用根據(jù)患者病情等級(jí)（普通級(jí)、特級(jí)）及陪護(hù)時(shí)間（日間陪護(hù)：7:00-21:00；24小時(shí)陪護(hù)：21:00-次日7:00+日間）制定，具體標(biāo)準(zhǔn)如下（單位：元/日）：-普通級(jí)（生活基本能自理，無(wú)需特殊護(hù)理）：日間陪護(hù)____元，24小時(shí)陪護(hù)____元；-特級(jí)（生活完全不能自理或需特殊護(hù)理，如氣管切開(kāi)、術(shù)后制動(dòng)）：日間陪護(hù)____元，24小時(shí)陪護(hù)____元；特殊護(hù)理項(xiàng)目（如翻身扣背、鼻飼、導(dǎo)尿護(hù)理）需額外收費(fèi)，具體費(fèi)用由陪護(hù)方與患方協(xié)商一致后書(shū)面確認(rèn)。（二）支付與退費(fèi)1.患方需在陪護(hù)服務(wù)開(kāi)始前預(yù)付費(fèi)用，陪護(hù)方出具正規(guī)票據(jù)；2.服務(wù)終止時(shí)，按實(shí)際服務(wù)天數(shù)結(jié)算費(fèi)用，多退少補(bǔ)；3.因患者轉(zhuǎn)院、出院或死亡導(dǎo)致服務(wù)終止的，按當(dāng)日實(shí)際服務(wù)時(shí)長(zhǎng)結(jié)算；4.因患方單方要求提前終止服務(wù)（無(wú)正當(dāng)理由），需支付已服務(wù)天數(shù)費(fèi)用及相當(dāng)于3日陪護(hù)費(fèi)的違約金；5.因陪護(hù)員嚴(yán)重失職導(dǎo)致患方提前終止服務(wù)的，患方無(wú)需支付違約金，陪護(hù)方需退還剩余費(fèi)用并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。六、其他約定事項(xiàng)1.本同意書(shū)未盡事宜，由三方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。2.本同意書(shū)自患方、陪護(hù)員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方簽字（或蓋章）之日起生效，至患者出院