PAGE遠(yuǎn)程會(huì)診制度資料規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范遠(yuǎn)程會(huì)診制度資料的管理，確保遠(yuǎn)程會(huì)診工作的順利開展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本公司/組織開展的所有遠(yuǎn)程會(huì)診活動(dòng)中涉及的資料管理。（三）基本原則1.合法性原則：遠(yuǎn)程會(huì)診制度資料的管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)的要求，確保資料的收集、整理、存儲(chǔ)、使用等環(huán)節(jié)合法合規(guī)。2.真實(shí)性原則：資料應(yīng)真實(shí)反映遠(yuǎn)程會(huì)診的實(shí)際情況，不得偽造、篡改或隱匿相關(guān)信息。3.完整性原則：涵蓋遠(yuǎn)程會(huì)診全過程的各類資料，包括患者基本信息、病歷資料、會(huì)診申請、專家意見、會(huì)診記錄等，確保資料的完整性。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對涉及患者個(gè)人信息及病情的資料進(jìn)行保密管理，防止信息泄露。5.可追溯性原則：資料應(yīng)具備可追溯性，以便在需要時(shí)能夠快速準(zhǔn)確地查詢和調(diào)閱相關(guān)信息，為醫(yī)療決策和質(zhì)量控制提供依據(jù)。二、資料分類及內(nèi)容要求（一）患者基本信息資料1.患者標(biāo)識：包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等，確?；颊呱矸莸奈ㄒ恍院蜏?zhǔn)確性。2.基本健康狀況：既往病史、過敏史、家族病史等，為會(huì)診專家全面了解患者病情提供基礎(chǔ)信息。3.就診信息：包括門診或住院病歷號、就診科室、診斷結(jié)果等，記錄患者當(dāng)前的醫(yī)療狀況。（二）病歷資料1.紙質(zhì)病歷：完整的紙質(zhì)病歷復(fù)印件，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等相關(guān)資料，應(yīng)清晰、完整、準(zhǔn)確。2.電子病歷：按照醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范要求，提供電子病歷的相關(guān)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的可讀性和可傳輸性。電子病歷應(yīng)包含結(jié)構(gòu)化的文本信息以及相關(guān)的圖像、影像等資料，并具備相應(yīng)的數(shù)字簽名或電子印章，以保證病歷的真實(shí)性和完整性。（三）會(huì)診申請資料1.申請科室信息：申請會(huì)診的科室名稱、主管醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式。2.會(huì)診目的：明確提出會(huì)診需求，如疾病診斷、治療方案制定、疑難病例討論等。3.患者病情摘要：簡要描述患者目前的主要癥狀、體征、檢查結(jié)果及治療經(jīng)過等關(guān)鍵信息，以便會(huì)診專家快速了解病情重點(diǎn)。4.申請時(shí)間：記錄會(huì)診申請?zhí)峤坏木唧w日期和時(shí)間，精確到分鐘。（四）專家信息資料1.專家資質(zhì)：包括專家姓名、所在單位、專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)證書編號等，確保會(huì)診專家具備相應(yīng)的專業(yè)資格和能力。2.專家擅長領(lǐng)域：明確專家在不同疾病領(lǐng)域的專長，以便根據(jù)會(huì)診需求精準(zhǔn)匹配專家資源。3.專家聯(lián)系方式：提供專家的辦公電話、手機(jī)號碼或電子郵箱等，以便在會(huì)診過程中能夠及時(shí)溝通聯(lián)系。（五）會(huì)診過程資料1.會(huì)診溝通記錄：詳細(xì)記錄會(huì)診過程中專家與申請科室醫(yī)生之間的溝通內(nèi)容，包括病情討論、問題解答、建議提出等。溝通記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整，可采用文字記錄、語音記錄或視頻記錄等方式，但需確保記錄的清晰可查。2.會(huì)診意見：專家針對患者病情給出的明確診斷意見、治療建議、預(yù)后評估等內(nèi)容。會(huì)診意見應(yīng)具有科學(xué)性、合理性和可操作性，并由專家本人簽字確認(rèn)。3.補(bǔ)充檢查建議：若專家認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷或評估病情，應(yīng)詳細(xì)記錄補(bǔ)充檢查的項(xiàng)目、目的、時(shí)間要求等信息。（六）會(huì)診總結(jié)資料1.會(huì)診結(jié)果執(zhí)行情況：記錄申請科室對會(huì)診意見的執(zhí)行情況，包括是否按照建議進(jìn)行了相應(yīng)的治療調(diào)整、檢查安排等。2.患者病情變化跟蹤：跟蹤患者在會(huì)診后的病情發(fā)展情況，記錄癥狀改善或惡化情況、后續(xù)檢查結(jié)果等信息，評估會(huì)診效果。3.會(huì)診質(zhì)量評估：對本次遠(yuǎn)程會(huì)診的質(zhì)量進(jìn)行評估，包括會(huì)診流程的順暢性、專家意見的準(zhǔn)確性和實(shí)用性、溝通效果等方面的評價(jià)。評估結(jié)果應(yīng)作為持續(xù)改進(jìn)遠(yuǎn)程會(huì)診工作的依據(jù)。三、資料收集與整理（一）收集職責(zé)分工1.申請科室：負(fù)責(zé)收集患者基本信息資料、病歷資料以及會(huì)診申請資料，并按照要求進(jìn)行初步整理后提交至遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門。2.遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)專家信息資料的收集，并在會(huì)診過程中負(fù)責(zé)收集會(huì)診過程資料及會(huì)診總結(jié)資料。3.會(huì)診專家：按照要求及時(shí)提供個(gè)人信息資料，并在會(huì)診結(jié)束后簽署會(huì)診意見等相關(guān)資料。（二）收集流程1.患者基本信息資料和病歷資料：申請科室在接到患者會(huì)診申請后，應(yīng)立即啟動(dòng)資料收集工作。對于紙質(zhì)病歷，應(yīng)確保復(fù)印件清晰、完整；對于電子病歷，應(yīng)按照醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)出和整理，確保數(shù)據(jù)格式正確、內(nèi)容準(zhǔn)確。資料收集完成后，進(jìn)行初步審核，確保資料的真實(shí)性和完整性，無誤后提交至遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門。2.會(huì)診申請資料：申請科室填寫會(huì)診申請表格，詳細(xì)填寫申請科室信息、會(huì)診目的、患者病情摘要等內(nèi)容，并注明申請時(shí)間。申請表格應(yīng)經(jīng)過科室負(fù)責(zé)人審核簽字后提交至遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門。3.專家信息資料：遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門根據(jù)會(huì)診需求，通過醫(yī)院專家?guī)旎蚱渌戏ㄇ朗占瘯?huì)診專家的相關(guān)信息資料。在確定專家人選后，及時(shí)與專家取得聯(lián)系，獲取專家資質(zhì)證明、擅長領(lǐng)域介紹及聯(lián)系方式等資料，并進(jìn)行審核和整理。4.會(huì)診過程資料：在遠(yuǎn)程會(huì)診過程中，會(huì)診管理部門安排專人負(fù)責(zé)記錄會(huì)診溝通情況?？刹捎枚喾N記錄方式，如使用專門的遠(yuǎn)程會(huì)診記錄軟件進(jìn)行文字錄入、通過錄音設(shè)備錄制語音內(nèi)容或使用視頻會(huì)議系統(tǒng)進(jìn)行全程錄像等。記錄人員應(yīng)確保記錄內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，及時(shí)將會(huì)診過程資料整理歸檔。會(huì)診意見由專家本人按照規(guī)定格式填寫并簽字確認(rèn)后提交至遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門。5.會(huì)診總結(jié)資料：申請科室在會(huì)診結(jié)束后，按照會(huì)診意見執(zhí)行相應(yīng)的診療措施，并跟蹤患者病情變化。定期將會(huì)診結(jié)果執(zhí)行情況及患者病情變化跟蹤信息反饋至遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門。遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門根據(jù)各方反饋信息，組織相關(guān)人員對本次會(huì)診質(zhì)量進(jìn)行評估，形成會(huì)診總結(jié)資料。（三）整理要求1.分類整理：按照資料分類要求，對收集到的各類資料進(jìn)行分類存放，確保不同類型的資料清晰區(qū)分，便于查找和管理。2.編號標(biāo)識：為每份資料賦予唯一的編號，編號應(yīng)包含年份、科室代碼、資料類型代碼等信息，以便于識別和追溯。例如，編號格式為“YYYYXXXXX”，其中“YYYY”代表年份，“XX”代表科室代碼，“XXX”代表資料流水號。3.資料排序：各類資料應(yīng)按照時(shí)間順序或邏輯順序進(jìn)行排序，確保資料的連貫性和系統(tǒng)性。例如，病歷資料應(yīng)按照病史采集、檢查報(bào)告等順序排列，會(huì)診過程資料應(yīng)按照會(huì)診時(shí)間先后順序整理。4.建立索引：為方便資料的查詢和檢索，建立資料索引目錄。索引目錄應(yīng)包括資料編號、資料名稱、所屬類別、存放位置等詳細(xì)信息，并定期進(jìn)行更新維護(hù)。四、資料存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)資料存儲(chǔ)：設(shè)立專門的紙質(zhì)資料檔案室，配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。將整理好的紙質(zhì)資料按照類別和編號順序存放于檔案柜中，并建立相應(yīng)的檔案目錄索引，便于查找。檔案室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度適宜，以延長紙質(zhì)資料的保存期限。2.電子資料存儲(chǔ)：采用安全可靠的電子存儲(chǔ)設(shè)備，如服務(wù)器、磁盤陣列等，對電子病歷、會(huì)診記錄等電子資料進(jìn)行集中存儲(chǔ)。電子存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備冗余備份功能，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，建立電子資料存儲(chǔ)管理系統(tǒng)，對電子資料進(jìn)行分類管理和權(quán)限控制，確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。（二）保管期限1.患者基本信息資料、病歷資料：按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院病歷管理規(guī)定，保存相應(yīng)的年限。一般情況下，門診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。2.會(huì)診申請資料、專家信息資料：保存期限為自會(huì)診結(jié)束之日起不少于10年，以便在需要時(shí)能夠查閱會(huì)診相關(guān)信息及專家資質(zhì)等情況。3.會(huì)診過程資料、會(huì)診總結(jié)資料：保存期限為自會(huì)診結(jié)束之日起不少于15年，用于醫(yī)療質(zhì)量追溯、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及應(yīng)對可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛等情況。（三）保管責(zé)任1.檔案室管理人員職責(zé)：負(fù)責(zé)紙質(zhì)資料檔案室的日常管理工作，包括資料的收存、整理、借閱登記、歸還檢查等。定期對檔案室進(jìn)行巡查，確保檔案存儲(chǔ)環(huán)境安全，資料無損壞、丟失等情況。2.電子資料管理員職責(zé)：負(fù)責(zé)電子資料存儲(chǔ)管理系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期對電子資料進(jìn)行備份和清理，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。設(shè)置不同的用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制電子資料的訪問和使用，防止數(shù)據(jù)泄露和非法篡改。3.遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)：對資料存儲(chǔ)與保管工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保各項(xiàng)保管制度的落實(shí)。定期組織對資料保管情況進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，保障資料的安全存儲(chǔ)和有效保管。五、資料查閱與借閱（一）查閱權(quán)限與流程1.內(nèi)部查閱權(quán)限：本公司/組織內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要查閱遠(yuǎn)程會(huì)診資料時(shí)，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、資料名稱及編號等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核簽字后，提交至遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門。遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門根據(jù)申請內(nèi)容進(jìn)行審核，審核通過后安排專人陪同查閱，并在查閱記錄上登記查閱時(shí)間、查閱人姓名、查閱內(nèi)容等信息。2.外部查閱權(quán)限：原則上不允許外部人員查閱遠(yuǎn)程會(huì)診資料。如因司法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等依法需要查閱時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)的法律文書或正式公函，經(jīng)本公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照規(guī)定程序進(jìn)行查閱。查閱過程應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，查閱結(jié)束后及時(shí)歸還資料，并對查閱情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。（二）借閱權(quán)限與流程1.內(nèi)部借閱權(quán)限：本公司/組織內(nèi)部人員因特殊原因需要借閱遠(yuǎn)程會(huì)診資料時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請表，詳細(xì)說明借閱目的、借閱期限、資料名稱及編號等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，方可借閱。借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，借閱人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還資料。借閱期間應(yīng)妥善保管資料，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自復(fù)制、傳播。2.借閱登記與歸還：借閱人在借閱資料時(shí)，應(yīng)在借閱登記冊上簽字確認(rèn)，注明借閱時(shí)間、預(yù)計(jì)歸還時(shí)間等信息。遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門應(yīng)在借閱期限屆滿前提醒借閱人歸還資料。借閱人歸還資料時(shí)，管理人員應(yīng)認(rèn)真檢查資料的完整性和可用性，如發(fā)現(xiàn)資料有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因并追究借閱人的責(zé)任。六、資料保密與安全（一）保密制度1.人員保密培訓(xùn)：定期組織參與遠(yuǎn)程會(huì)診工作的醫(yī)務(wù)人員、管理人員等進(jìn)行保密知識培訓(xùn)，提高保密意識，明確保密責(zé)任。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、保密制度、保密措施等方面，確保相關(guān)人員熟悉保密要求和操作規(guī)范。2.資料保密管理：對涉及患者隱私的資料進(jìn)行嚴(yán)格保密，限制接觸范圍。在資料收集、整理、存儲(chǔ)、查閱、借閱等各個(gè)環(huán)節(jié)，均應(yīng)采取必要的保密措施，防止信息泄露。例如，在紙質(zhì)資料的傳遞過程中應(yīng)采用密封包裝，電子資料應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的訪問密碼和權(quán)限控制。3.違規(guī)處理：對于違反保密制度，導(dǎo)致患者信息泄露的人員，將按照本公司/組織的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的將依法追究法律責(zé)任。（二）安全管理制度1.網(wǎng)絡(luò)安全：加強(qiáng)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術(shù)等手段，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。定期對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行安全檢測和漏洞掃描，及時(shí)修復(fù)發(fā)現(xiàn)的安全隱患。2.數(shù)據(jù)安全：建立完善的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，定期對遠(yuǎn)程會(huì)診資料進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在不同的物理位置。制定數(shù)據(jù)災(zāi)難恢復(fù)計(jì)劃，確保在數(shù)據(jù)遭受破壞或丟失時(shí)能夠快速恢復(fù)，保障遠(yuǎn)程會(huì)診工作的正常開展。3.設(shè)備安全：對用于遠(yuǎn)程會(huì)診的設(shè)備，如服務(wù)器、終端設(shè)備、視頻會(huì)議設(shè)備等，進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，確保設(shè)備的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行維修或更換，防止因設(shè)備問題導(dǎo)致資料丟失或損壞。七、資料銷毀（一）銷毀條件1.當(dāng)資料保管期限屆滿，且確認(rèn)該資料已不再具有保存價(jià)值時(shí)，可進(jìn)行銷毀處理。2.對于因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е沦Y料損壞無法修復(fù)，且經(jīng)相關(guān)部門評估確認(rèn)已無使用價(jià)值的，可申請銷毀。（二）銷毀流程1.提出申請：由遠(yuǎn)程會(huì)診管理部門或相關(guān)資料保管部門填寫資料銷毀申請表，注明銷毀資料的名稱、編號、數(shù)量、銷毀原因及保管期限等信息，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人審核簽字后提交至公司/組織主管領(lǐng)導(dǎo)審批。2.審批：主管領(lǐng)導(dǎo)對銷毀申請進(jìn)行審批，批準(zhǔn)后方可進(jìn)行銷毀操作。3.銷毀實(shí)施：對于紙質(zhì)資料，應(yīng)采用焚燒、粉碎等方式進(jìn)行銷毀，確保資料無法恢復(fù)。銷毀過程應(yīng)由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并在銷毀記錄上簽字確認(rèn)。對于電子資料，應(yīng)