放射性腸炎診療指南(2025年版)放射性腸炎是盆腔、腹腔或腹膜后惡性腫瘤接受放射治療后，因腸道黏膜、血管及周圍組織受電離輻射損傷引發(fā)的炎癥性疾病，可分為急性期（放療后數(shù)天至3個月內(nèi)）和慢性期（放療3個月后，可持續(xù)數(shù)年甚至終身）。隨著惡性腫瘤發(fā)病率上升及放療技術(shù)普及，其發(fā)生率呈增長趨勢，盆腔腫瘤放療后放射性腸炎發(fā)生率約15%-40%，直腸癌術(shù)后放療患者慢性期腸狹窄風(fēng)險可達(dá)10%-20%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及腫瘤治療預(yù)后。一、病理機(jī)制與病程演變放射性腸炎的病理損傷是多因素、多階段的動態(tài)過程，核心涉及黏膜屏障破壞、血管損傷及纖維化進(jìn)展三大機(jī)制。急性期（放療后1-6周）以黏膜直接損傷為主：電離輻射導(dǎo)致腸上皮干細(xì)胞DNA雙鏈斷裂，增殖分化受阻，絨毛縮短、隱窩細(xì)胞減少，黏膜屏障完整性破壞；同時激活腸黏膜固有層免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞），釋放TNF-α、IL-6等促炎因子，加劇局部炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛甚至潰瘍。此階段若損傷局限，多數(shù)可在放療結(jié)束后4-6周隨黏膜修復(fù)緩解；若輻射劑量過高（≥50Gy）或合并化療（如5-FU），則可能進(jìn)展為慢性損傷。亞急性期（放療后3-6個月）進(jìn)入血管損傷主導(dǎo)階段：輻射誘導(dǎo)腸壁小血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，內(nèi)皮素-1分泌增加，血管收縮痙攣；同時血小板活化因子（PAF）釋放，促進(jìn)血小板聚集及微血栓形成，導(dǎo)致腸壁缺血。缺血進(jìn)一步激活缺氧誘導(dǎo)因子（HIF-1α），上調(diào)VEGF等促血管生成因子，但新生血管結(jié)構(gòu)異常（內(nèi)皮細(xì)胞排列紊亂、基底膜缺失），易破裂出血，形成“缺血-再灌注-損傷”惡性循環(huán)。慢性期（放療6個月后）以纖維化形成為特征：持續(xù)缺血缺氧刺激成纖維細(xì)胞活化，轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，大量分泌Ⅰ型、Ⅲ型膠原及纖維連接蛋白；同時TGF-β1、PDGF等促纖維化因子持續(xù)高表達(dá)，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）活性，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）降解減少、沉積增多。最終腸壁全層增厚、僵硬，腸腔狹窄甚至閉塞，可繼發(fā)腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。近年研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調(diào)（如厚壁菌門減少、擬桿菌門增加）可能通過脂多糖（LPS）-TLR4通路加重局部炎癥，參與慢性纖維化進(jìn)程。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）急性期表現(xiàn)多在放療開始后1-2周出現(xiàn)，以腸道功能紊亂及黏膜損傷為核心：1.腹瀉：最常見癥狀（發(fā)生率60%-80%），因腸黏膜吸收面積減少、分泌增加及膽鹽吸收障礙引起，每日3-10次不等，多為稀便或黏液便，嚴(yán)重者含鮮血或黏液膿血。2.腹痛：多為下腹部痙攣性疼痛，與腸壁炎癥刺激內(nèi)臟神經(jīng)及腸動力異常相關(guān)，排便后可緩解。3.里急后重：直腸受累時因黏膜充血水腫刺激直腸壺腹，患者頻繁產(chǎn)生便意但排便量少。4.全身癥狀：輕度發(fā)熱（＜38.5℃）、乏力，嚴(yán)重者因腹瀉失液出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）及營養(yǎng)不良。（二）慢性期表現(xiàn)癥狀隱匿進(jìn)展，以結(jié)構(gòu)損傷及并發(fā)癥為特征：1.腸狹窄：最常見慢性并發(fā)癥（發(fā)生率15%-30%），多發(fā)生于放療后6個月至5年，表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變（便秘與腹瀉交替）、糞便變細(xì)、腹脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)不全性或完全性腸梗阻（嘔吐、停止排氣排便）。2.腸瘺：發(fā)生率約5%-10%，因腸壁缺血壞死穿透漿膜層形成，可與膀胱（腸膀胱瘺，表現(xiàn)為氣尿、糞尿）、陰道（腸陰道瘺，陰道排糞）或腹腔（腹腔膿腫）相通，常伴發(fā)熱、局部壓痛。3.消化道出血：因腸壁血管異常增生（放射性血管擴(kuò)張）或潰瘍侵蝕血管引起，表現(xiàn)為黑便、血便，長期慢性出血可導(dǎo)致缺鐵性貧血（血紅蛋白＜100g/L）。4.營養(yǎng)不良：因長期腹瀉、腸狹窄導(dǎo)致攝入減少及吸收障礙，表現(xiàn)為體重下降（6個月內(nèi)體重減輕＞5%）、低白蛋白血癥（白蛋白＜35g/L）、維生素（如B12、葉酸）缺乏。三、診斷與評估（一）病史采集與癥狀評分需詳細(xì)記錄放療相關(guān)信息：原發(fā)病（如直腸癌、宮頸癌）、放療方式（外照射/內(nèi)照射）、總劑量（≥50Gy為高危）、照射野范圍（是否覆蓋小腸/直腸）、是否聯(lián)合化療（尤其是同步放化療）。癥狀評估推薦使用CTCAE5.0（常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)）或RTOG（放射治療腫瘤協(xié)作組）評分系統(tǒng)，量化腹瀉（1級：＜4次/日；2級：4-6次/日；3級：≥7次/日或失禁）、腹痛（1級：輕度；2級：影響日?；顒?；3級：需干預(yù)）等癥狀嚴(yán)重程度。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.炎癥指標(biāo)：急性期C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）升高，糞便鈣衛(wèi)蛋白（＞200μg/g）提示活動性腸道炎癥；慢性期多正常或輕度升高。2.貧血與營養(yǎng)評估：血常規(guī)（血紅蛋白、平均紅細(xì)胞體積）、血清鐵/鐵蛋白（缺鐵性貧血）、血清白蛋白、前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、維生素B12/葉酸水平。3.感染篩查：糞便常規(guī)+潛血（排除感染性腹瀉）、糞便培養(yǎng)（排除細(xì)菌/寄生蟲感染），難辨梭菌毒素檢測（尤其近期使用抗生素者）。（三）影像學(xué)檢查1.腸鏡檢查：急性期（放療結(jié)束后2-4周）可見黏膜充血、水腫、散在糜爛或淺潰瘍，血管紋理模糊；慢性期表現(xiàn)為黏膜蒼白、血管擴(kuò)張（蛇皮樣改變）、腸腔狹窄（環(huán)形或偏心性）、瘺口形成。需注意急性期腸鏡檢查需謹(jǐn)慎，避免因黏膜脆弱導(dǎo)致穿孔（穿孔風(fēng)險約0.5%-1%）。2.CT/MRI小腸成像：可評估腸壁增厚（慢性期腸壁厚度＞5mm）、分層（急性期“靶征”）、周圍脂肪間隙模糊（炎癥滲出）、狹窄段長度（＞5cm提示手術(shù)風(fēng)險高）及瘺管走行（MRI對軟組織分辨率更優(yōu)）。3.膠囊內(nèi)鏡/雙氣囊小腸鏡：適用于懷疑小腸受累但常規(guī)腸鏡無法到達(dá)者，可觀察空腸、回腸黏膜病變（如潰瘍、狹窄），但需警惕狹窄導(dǎo)致膠囊滯留（術(shù)前需行CT評估腸腔直徑）。（四）病理活檢急性期可見隱窩膿腫、上皮細(xì)胞異型增生（核固縮、核分裂象減少）；慢性期特征性表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（“泡沫樣”內(nèi)皮細(xì)胞）、血管壁透明變性、腸壁全層纖維化（Masson染色顯示膠原沉積）。需注意避免在潰瘍邊緣或狹窄段深部活檢，減少出血/穿孔風(fēng)險。四、治療策略（一）急性期治療目標(biāo)為控制炎癥、緩解癥狀、預(yù)防進(jìn)展為慢性損傷。1.支持治療：-補(bǔ)液：根據(jù)腹瀉量補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、林格液），維持尿量＞1500ml/日，電解質(zhì)紊亂者需補(bǔ)鉀（血鉀＜3.5mmol/L時，每日補(bǔ)鉀4-6g）。-營養(yǎng)管理：建議低纖維、低乳糖、高蛋白飲食（如魚、蛋、豆腐），避免乳制品、辛辣食物及咖啡因；腹瀉嚴(yán)重（＞6次/日）時短期（3-5日）予要素飲食（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，能量密度1kcal/ml），必要時予全腸外營養(yǎng)（TPN）維持熱量（25-30kcal/kg·d）。2.藥物治療：-5-氨基水楊酸（5-ASA）：直腸受累者首選美沙拉嗪栓劑（1g/次，2次/日）或灌腸劑（4g/次，1次/日），口服制劑（如奧沙拉嗪1.5-3g/日）對小腸病變有效，但需注意腎功能監(jiān)測（血肌酐＞176.8μmol/L時慎用）。-益生菌：推薦含鼠李糖乳桿菌GG（LGG）、雙歧桿菌的復(fù)合制劑（如劑量≥10^9CFU/日），通過調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制炎癥因子分泌減輕腹瀉（證據(jù)等級B）。-生長抑素類似物（奧曲肽）：中重度腹瀉（＞6次/日或伴脫水）可皮下注射奧曲肽50-100μg，2-3次/日，通過抑制腸液分泌、減緩腸蠕動縮短腹瀉持續(xù)時間。-黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁混懸液（1g/次，3次/日）可在黏膜表面形成保護(hù)層，促進(jìn)潰瘍愈合；谷氨酰胺（10-20g/日）作為腸黏膜細(xì)胞能量底物，可改善黏膜修復(fù)（證據(jù)等級C）。3.對癥處理：-腹痛：首選抗膽堿能藥物（如匹維溴銨50mg，3次/日），避免阿片類（如洛哌丁胺）加重腸動力障礙；嚴(yán)重疼痛（NRS評分＞7分）可短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mg/日），注意胃腸道及心血管風(fēng)險。-出血：少量便血予局部凝血酶（1000U/次，保留灌腸）；中大量出血（血紅蛋白下降＞20g/L）需內(nèi)鏡下止血（氬離子凝固術(shù)、鈦夾）或介入栓塞（超選擇性腸系膜動脈栓塞術(shù)）。（二）慢性期治療以處理結(jié)構(gòu)異常及并發(fā)癥為核心，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）。1.腸狹窄：-輕度狹窄（無梗阻癥狀）：予低渣飲食（如精細(xì)糧、去皮水果），定期隨訪（每3-6個月腸鏡）；-中重度狹窄（反復(fù)不全性腸梗阻）：首選內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張（直徑12-18mm，壓力6-10atm，每次持續(xù)1-2分鐘，間隔2-4周重復(fù)），有效率約60%-70%，但易復(fù)發(fā)（1年內(nèi)復(fù)發(fā)率40%）；-難治性狹窄（擴(kuò)張后復(fù)發(fā)＞2次、狹窄段＞10cm或合并瘺管）：需手術(shù)治療，術(shù)式選擇需權(quán)衡功能保留與根治性，優(yōu)先行狹窄段切除+端端吻合術(shù)（避免造瘺），腹腔粘連嚴(yán)重者可考慮短路手術(shù)（腸-腸吻合）。2.腸瘺：-小瘺（直徑＜5mm，無感染）：予全腸外營養(yǎng)（TPN）4-6周，促進(jìn)瘺口閉合；同時經(jīng)鼻空腸管行遠(yuǎn)端腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽制劑），維持腸黏膜功能；-大瘺或合并感染（發(fā)熱、腹腔膿腫）：需急診手術(shù)，術(shù)中徹底清創(chuàng)感染灶，瘺口周圍血運(yùn)差者需切除瘺管所在腸段，必要時行暫時性造瘺（如回腸造口），3-6個月后二期還納。3.營養(yǎng)不良：-輕度營養(yǎng)不良（白蛋白30-35g/L）：予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)（如整蛋白型制劑，熱量30-35kcal/kg·d），補(bǔ)充維生素（復(fù)合維生素B、維生素D）及微量元素（鋅、硒）；-中重度營養(yǎng)不良（白蛋白＜30g/L或體重下降＞10%）：需腸內(nèi)+腸外聯(lián)合營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)量為總需求的60%-70%，不足部分由TPN補(bǔ)充，同時監(jiān)測血糖（避免高糖血癥）及肝功能（定期查ALT、AST）。4.抗纖維化與靶向治療：-吡非尼酮（200-400mg，3次/日）：通過抑制TGF-β1信號通路減少膠原沉積，可延緩腸壁纖維化進(jìn)展（II期臨床試驗(yàn)顯示治療6個月腸壁厚度減少1.2mm）；-英夫利昔單抗（5mg/kg，第0、2、6周靜脈輸注）：針對TNF-α的單克隆抗體，對慢性活動性炎癥（糞便鈣衛(wèi)蛋白＞500μg/g）合并潰瘍者有效，需注意感染風(fēng)險（用藥前篩查結(jié)核、乙肝）；-高壓氧治療（2.0-2.5ATA，90分鐘/次，5次/周，共20-30次）：通過提高組織氧分壓，促進(jìn)血管再生及成纖維細(xì)胞凋亡，改善慢性缺血癥狀（Meta分析顯示有效率約65%）。五、隨訪與預(yù)防（一）隨訪管理所有放射性腸炎患者需建立長期隨訪檔案，急性期患者每2-4周隨訪1次（癥狀評估、糞便鈣衛(wèi)蛋白），3個月后轉(zhuǎn)為慢性期隨訪（每3-6個月1次）。隨訪內(nèi)容包括：-癥狀評分（腹瀉頻率、腹痛程度）；-營養(yǎng)指標(biāo)（體重、白蛋白、前白蛋白）；-影像學(xué)（每年1次腸鏡或CT小腸成像，監(jiān)測狹窄進(jìn)展及新發(fā)病變）；-并發(fā)癥預(yù)警（如出現(xiàn)嘔吐、停止排氣排便需警惕腸梗阻；陰道排糞需排查腸陰道瘺）。（二）預(yù)防措施1.放療技術(shù)優(yōu)化：采用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)（VMAT），精確靶區(qū)劑量，減少正常腸管受照體積（小腸受照體積＞150cm3且劑量＞45Gy時風(fēng)險顯著增加）；2.防護(hù)劑應(yīng)用：放療前使用阿米福?。?00mg/m