放線菌病診療指南（2025年版）放線菌病是由放線菌屬（主要為以色列放線菌，其次為牛型放線菌、麥?zhǔn)戏啪€菌等）引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病，屬于內(nèi)源性機(jī)會(huì)感染。病原體常寄生于人體口腔、消化道及女性生殖道黏膜表面，當(dāng)局部組織屏障破壞（如口腔創(chuàng)傷、牙體疾病、手術(shù)或異物刺激）或免疫力下降時(shí)，可侵入深層組織引發(fā)感染。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易被誤診為腫瘤或結(jié)核，規(guī)范診療需結(jié)合病原學(xué)、影像學(xué)及組織病理學(xué)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別與長程抗感染治療的重要性。一、病原學(xué)與致病機(jī)制放線菌屬為革蘭陽性、非抗酸、無芽胞的分枝狀桿菌，兼性厭氧或微需氧，在組織中可形成特征性“硫磺顆?！保ㄖ睆?.2-2mm，黃色或白色，由菌團(tuán)、壞死組織及中性粒細(xì)胞組成）。其致病依賴于黏附素（如脂磷壁酸）與宿主細(xì)胞外基質(zhì)（如纖維連接蛋白、層粘連蛋白）的結(jié)合，以及產(chǎn)生的蛋白酶（如膠原酶、透明質(zhì)酸酶）破壞組織屏障。感染通常呈慢性進(jìn)展，表現(xiàn)為化膿性炎癥與肉芽腫反應(yīng)交替，可形成竇道、瘺管及纖維化包裹的膿腫。二、臨床表現(xiàn)本病可累及全身各部位，以頸面部（50%-60%）最常見，其次為胸部（15%-20%）、腹部（10%-20%）及盆腔（5%-10%），多為單發(fā)病灶，少數(shù)可播散至多器官。（一）頸面部放線菌病好發(fā)于下頜角、頸部或面頰部，多有口腔操作史（如拔牙、牙周炎）或局部外傷史。早期表現(xiàn)為無痛性硬性腫塊，邊界不清，皮膚表面紅紫，與深部組織粘連；隨病程進(jìn)展，腫塊軟化形成膿腫，穿破皮膚或黏膜后排出含硫磺顆粒的稀薄膿液，形成多個(gè)竇道（“鵝頸狀”瘺管）。患者常伴張口受限、下頜骨破壞（X線可見骨溶解性缺損），部分病例可累及唾液腺或中耳。（二）胸部放線菌病多因誤吸口腔分泌物或頸部感染蔓延所致，亦可由血行播散引起。起病隱匿，初期表現(xiàn)為低熱、咳嗽、咳痰（黏液膿性，偶帶血絲），隨病灶進(jìn)展出現(xiàn)胸痛、呼吸困難；累及胸膜時(shí)可致胸腔積液或膿胸，穿透胸壁后形成皮膚瘺管（“胸壁竇道”）。影像學(xué)顯示肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變影或空洞（邊緣模糊，無鈣化），鄰近胸膜增厚；病變可侵犯肋骨（溶骨性破壞）或縱隔（淋巴結(jié)腫大）。（三）腹部放線菌病常繼發(fā)于闌尾穿孔、腸道手術(shù)（如結(jié)直腸切除）或腹腔外傷，以回盲部最常見。早期癥狀無特異性（腹痛、低熱、體重下降），隨腫塊增大出現(xiàn)腹部包塊（質(zhì)硬，固定，壓痛不明顯），穿破腸壁可形成腸-腸瘺或腸-皮膚瘺，排出含硫磺顆粒的糞便；累及肝臟時(shí)表現(xiàn)為肝膿腫（超聲或CT見多發(fā)低回聲灶），侵犯腹膜后可致腰大肌膿腫。（四）盆腔放線菌病與宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）使用密切相關(guān)（約60%病例有IUD史，尤其是放置超過2年者），亦可由腸道感染蔓延或血行播散引起。臨床表現(xiàn)為下腹痛、月經(jīng)異常（經(jīng)量增多或不規(guī)則出血）、盆腔包塊（常與子宮或附件粘連），穿破陰道或腹壁后形成瘺管。婦科檢查可觸及固定、壓痛的盆腔腫塊，超聲或MRI顯示附件區(qū)混合回聲灶，伴周圍組織粘連。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)本病診斷需結(jié)合臨床特征、病原學(xué)證據(jù)及組織病理學(xué)檢查，強(qiáng)調(diào)“硫磺顆?！钡淖R(shí)別與病原體分離。（一）臨床線索慢性無痛性腫塊伴竇道/瘺管形成，膿液中見硫磺顆粒；有口腔創(chuàng)傷、手術(shù)史或IUD使用史；常規(guī)抗生素（如頭孢類、喹諾酮類）治療無效。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.直接鏡檢：取膿液或組織標(biāo)本中的硫磺顆粒，壓片后革蘭染色可見中央為革蘭陽性分枝菌絲（呈放射狀排列），周圍為嗜酸性棒狀結(jié)構(gòu)（“Splendore-Hoeppli現(xiàn)象”）?？顾崛旧幮裕ㄅc諾卡菌鑒別）。2.病原培養(yǎng)：需厭氧環(huán)境（5%-10%CO?），培養(yǎng)基添加維生素B及半胱氨酸可提高陽性率。標(biāo)本需避免接觸氧氣（盡快送檢），培養(yǎng)5-7天可見白色或灰白色粗糙菌落（“面包屑樣”）。3.組織病理學(xué)：典型表現(xiàn)為化膿性肉芽腫，中央為膿腫（含硫磺顆粒），周圍見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及成纖維細(xì)胞浸潤，晚期形成纖維化包裹。（三）影像學(xué)檢查1.頸面部：CT/MRI顯示軟組織腫脹，內(nèi)見多發(fā)小膿腫（T1低信號(hào)、T2高信號(hào)），增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化；下頜骨可見蟲蝕樣破壞。2.胸部：CT見肺實(shí)變影內(nèi)多發(fā)小空洞（“蜂窩征”），胸膜增厚伴瘺管形成（經(jīng)胸壁至皮膚的條索狀影）；PET-CT顯示高代謝病灶（SUV值3-8）。3.腹部/盆腔：超聲見邊界不清的混合回聲包塊，內(nèi)有分隔；CT/MRI顯示多房性膿腫（壁厚，強(qiáng)化明顯），與周圍腸管/子宮粘連；瘺管可通過消化道造影或經(jīng)瘺管造影明確走行。（四）鑒別診斷需與結(jié)核（結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，抗酸染色陽性）、諾卡菌病（部分抗酸陽性，需氧生長）、腫瘤（病理見異型細(xì)胞）、真菌感染（如隱球菌，墨汁染色陽性）及慢性骨髓炎（X線見骨膜反應(yīng)）鑒別。四、治療原則本病治療需遵循“長程抗生素+必要外科干預(yù)”的綜合策略，目標(biāo)是徹底清除感染灶、控制炎癥及預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）抗生素治療放線菌對β-內(nèi)酰胺類高度敏感，青霉素為首選藥物，需大劑量、長療程使用（因病原體在組織中緩慢生長，且常形成生物被膜）。1.初始治療（4-6周）：成人予青霉素G2000萬-4000萬單位/天（分4-6次靜脈滴注），兒童20萬-40萬單位/kg/天；青霉素過敏者可選頭孢曲松（2g/天靜脈）或克林霉素（600mg每8小時(shí)靜脈）。2.維持治療（6-12個(gè)月）：靜脈治療后改為口服阿莫西林（1g每8小時(shí)）或氨芐西林（0.5-1g每6小時(shí)）；青霉素過敏者可選多西環(huán)素（100mg每12小時(shí)）或克拉霉素（500mg每12小時(shí)）。3.特殊人群：孕婦首選青霉素或頭孢類（避免四環(huán)素、喹諾酮類）；免疫缺陷患者（如HIV感染）需延長療程至12-18個(gè)月，并監(jiān)測CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。（二）外科治療適用于膿腫形成、瘺管持續(xù)排膿或組織壓迫（如氣道、腸道梗阻）的患者，需在抗生素治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。1.膿腫引流：超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（避免切開導(dǎo)致瘺管擴(kuò)散），抽取膿液后用生理鹽水沖洗，留置引流管至無膿液引出（通常3-7天）。2.瘺管切除：徹底切除瘺管及其周圍纖維化組織（需達(dá)健康組織邊緣），術(shù)中用稀釋青霉素溶液沖洗術(shù)野，減少復(fù)發(fā)。3.受累器官切除：僅用于不可逆破壞（如嚴(yán)重下頜骨壞死、單側(cè)肺毀損），需評估功能保留與根治的平衡。（三）治療監(jiān)測與隨訪1.臨床評估：每2-4周記錄癥狀（如竇道閉合、腫塊縮小）、炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）及影像學(xué)變化（CT/MRI對比）。2.病原學(xué)驗(yàn)證：治療3個(gè)月后復(fù)查膿液培養(yǎng)（轉(zhuǎn)陰提示有效），持續(xù)陽性需調(diào)整抗生素（如聯(lián)合甲硝唑抑制厭氧菌協(xié)同感染）。3.長期隨訪：完成治療后隨訪1年，每6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)（排除復(fù)發(fā)）；IUD相關(guān)盆腔病例需取出節(jié)育器并定期婦科檢查。五、預(yù)防策略1.口腔衛(wèi)生管理：定期潔牙，積極治療牙周病，拔牙或口腔手術(shù)后予阿莫西林預(yù)防（2g單次口服）。2.手術(shù)操作規(guī)范：腹腔手術(shù)中注意保護(hù)腸管，避免內(nèi)容物外溢；IUD放置前篩查生殖道感染，放置后每1-2年評估（如超聲檢查）。3.高危人群干預(yù)：糖尿病、免疫抑制患者需控制基礎(chǔ)病，定期體檢（如腹部超聲）早期發(fā)現(xiàn)無癥狀病灶。