創(chuàng)傷骨科?？谱o理實踐指南(2025年版)創(chuàng)傷骨科患者因高能量損傷、多合并傷及復雜解剖結(jié)構(gòu)特點，對護理專業(yè)性提出更高要求。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理創(chuàng)傷骨科護理核心環(huán)節(jié)，涵蓋評估、急救、圍手術(shù)期管理、并發(fā)癥防控、康復干預及心理支持等關(guān)鍵領(lǐng)域，旨在為臨床護理提供可操作的實踐規(guī)范。一、創(chuàng)傷評估體系與動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷骨科護理的首要環(huán)節(jié)是精準評估，需遵循"生命優(yōu)先、局部細化"原則，分三級評估實施：1.一級評估（黃金10分鐘）以ABCDE復蘇流程為框架（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露），重點識別威脅生命的損傷：-氣道：觀察有無舌后墜、血腫壓迫，昏迷患者需保持下頜前伸位；-呼吸：監(jiān)測呼吸頻率（>30次/分或<8次/分提示異常）、胸廓運動對稱性，聽診雙肺呼吸音；-循環(huán)：觸診橈動脈/股動脈搏動，血壓（收縮壓<90mmHg提示休克）、心率（>120次/分或<50次/分需警惕）；-神經(jīng)功能：GCS評分（<8分提示昏迷）、雙側(cè)瞳孔對光反射；-暴露：充分暴露患者，避免低體溫（復溫毯維持核心體溫≥36℃），同時保護隱私。2.二級評估（傷后1小時內(nèi)）在生命體征穩(wěn)定后展開全面局部評估：-疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）結(jié)合行為觀察（兒童或語言障礙者），記錄疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、部位及誘發(fā)因素；-腫脹與皮膚：測量肢體周徑（以骨折平面上下10cm為標記點，雙側(cè)對比差值>2cm提示嚴重腫脹），觀察皮膚張力（有無張力性水皰）、顏色（蒼白/發(fā)紺）及完整性（開放傷口的污染程度、組織缺損范圍）；-畸形與活動度：對比雙側(cè)肢體軸線（如股骨骨折的短縮、外旋畸形），被動活動時有無骨擦感（避免過度檢查加重損傷）；-神經(jīng)血管：重點關(guān)注"5P征"（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），橈神經(jīng)損傷（腕下垂）、腓總神經(jīng)損傷（足下垂）的典型體征，毛細血管再充盈時間（>2秒提示循環(huán)障礙）。3.動態(tài)監(jiān)測（貫穿全程）建立15-30分鐘/次的監(jiān)測頻率（病情穩(wěn)定后調(diào)整為1-2小時/次），記錄生命體征、尿量（維持≥0.5ml/kg/h）、肢體周徑變化、疼痛評分及神經(jīng)血管狀態(tài)，異常值立即觸發(fā)預警（如尿量減少提示低血容量，肢體周徑驟增提示骨筋膜室綜合征）。二、急救處理規(guī)范化流程創(chuàng)傷骨科急救需強調(diào)"快速響應(yīng)、損傷控制"，重點干預出血、休克及二次損傷預防。1.止血與抗休克-外出血處理：直接壓迫（持續(xù)5-10分鐘）為首選，無效時使用加壓包扎（壓力以能止血且遠端可觸及動脈搏動為宜），禁忌盲目使用止血帶（需記錄時間，每1小時放松1-2分鐘，總使用時間≤4小時）；-內(nèi)出血識別：閉合性骨折（如骨盆、股骨骨折）出血量可達1000-3000ml，監(jiān)測血紅蛋白（<70g/L需輸血）、乳酸（>2mmol/L提示組織缺氧）、堿剩余（<-2mmol/L提示代謝性酸中毒）；-液體復蘇：遵循"限制性液體復蘇"原則（收縮壓維持80-90mmHg），優(yōu)先晶體液（乳酸林格液），出血量>30%血容量時補充紅細胞（目標Hct≥25%），避免過度擴容加重出血。2.臨時固定技術(shù)-原則：超關(guān)節(jié)固定（如肱骨骨折固定肩、肘；脛腓骨骨折固定膝、踝），維持肢體中立位，避免旋轉(zhuǎn)或成角；-工具選擇：現(xiàn)場可用木板、雜志等臨時材料，院內(nèi)優(yōu)先使用真空固定墊或高分子夾板（輕便、透X線）；-開放骨折處理：覆蓋無菌敷料（避免回納外露骨端），污染嚴重者用生理鹽水沖洗（1000-2000ml），記錄沖洗時間（黃金6-8小時內(nèi)完成清創(chuàng)）。3.轉(zhuǎn)運安全-脊柱損傷：使用鏟式擔架，3人平托法搬運（保持頭、頸、軀干同軸），佩戴頸托（調(diào)整至下頜微抬，避免過伸）；-骨盆骨折：使用骨盆兜帶（寬度覆蓋髂嵴，收緊至骨盆擠壓痛緩解），禁止側(cè)臥；-多發(fā)性骨折：優(yōu)先固定危及循環(huán)的部位（如股骨骨折），轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)測氧飽和度（維持≥95%）。三、圍手術(shù)期護理核心要點圍手術(shù)期護理需聚焦術(shù)前優(yōu)化、術(shù)后監(jiān)護及早期康復銜接，降低手術(shù)風險。1.術(shù)前準備（傷后至手術(shù)前）-合并癥管理：高血壓患者控制收縮壓<160mmHg（避免血壓波動誘發(fā)出血），糖尿病患者空腹血糖<8mmol/L（胰島素泵強化治療），心肺功能不全者行肺功能訓練（縮唇呼吸、吹氣球）；-皮膚管理：避免傳統(tǒng)剃毛（改用剪毛或不處理），清潔范圍超過手術(shù)野15cm，開放性傷口每日2次換藥（使用銀離子敷料控制感染）；-疼痛預處理：多模式鎮(zhèn)痛（非甾體類抗炎藥+阿片類藥物+區(qū)域神經(jīng)阻滯），目標NRS評分≤3分（避免疼痛應(yīng)激影響凝血）。2.術(shù)后監(jiān)護（術(shù)后24-72小時）-體位管理：根據(jù)骨折部位調(diào)整，股骨頸骨折保持外展15-30°中立位（雙膝間夾軟枕），脊柱骨折軸線翻身（2小時/次，肩髖同步），上肢骨折抬高超過心臟水平（促進靜脈回流）；-引流管護理：觀察引流液量（>200ml/小時提示活動性出血）、顏色（鮮紅→暗紅→淡紅為正常轉(zhuǎn)歸），保持負壓狀態(tài)（10-20kPa），拔管指征（24小時引流量<50ml）；-早期活動：遵循"無痛、漸進"原則，髖部骨折術(shù)后24小時坐起（床頭抬高30°），48小時助行器輔助站立（負重≤10kg），脊柱內(nèi)固定術(shù)后6小時軸向翻身；-營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時恢復飲食（優(yōu)先高蛋白流質(zhì)，如乳清蛋白粉），血清白蛋白<30g/L時補充人血白蛋白（10-20g/日），維生素D（800-1000IU/日）促進鈣吸收。四、并發(fā)癥防控關(guān)鍵策略創(chuàng)傷骨科常見并發(fā)癥包括深靜脈血栓（DVT）、骨筋膜室綜合征（OCS）、壓瘡及感染，需實施精準防控。1.DVT預防-風險評估：采用Caprini評分（≥4分高危），高?；颊呗?lián)合物理+藥物預防；-物理預防：術(shù)后6小時啟動間歇充氣加壓裝置（IPC，壓力40-50mmHg，30分鐘/次，3次/日），穿戴梯度壓力襪（膝下型，壓力18-20mmHg）；-藥物預防：低分子肝素（4000IU/日，皮下注射），出血高風險者改用磺達肝癸鈉（2.5mg/日），監(jiān)測D-二聚體（>5μg/ml提示血栓風險）；-早期活動：術(shù)后24小時開始踝泵運動（背伸-跖屈30次/組，5組/日），48小時床邊坐立，72小時室內(nèi)行走。2.骨筋膜室綜合征監(jiān)測-預警指標：肢體疼痛進行性加重（與創(chuàng)傷程度不匹配）、被動牽拉痛（如伸指/趾時劇痛）、感覺減退（兩點辨別覺異常）；-干預流程：立即松解外固定（避免過緊），抬高肢體至心臟水平（禁止過度抬高），監(jiān)測筋膜室壓力（>30mmHg需急診切開減壓）。3.壓瘡防控-風險評估：Braden評分（≤12分高危），使用防壓瘡氣墊床（交替充氣模式）；-皮膚護理：每2小時翻身（使用移位滑板），骨突處（骶尾、足跟）涂抹賽膚潤保護，潮濕管理（失禁患者使用造口粉+透明貼）；-營養(yǎng)支持：熱量需求30-35kcal/kg/日，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/日（如體重60kg患者需72-90g/日）。4.感染控制-切口管理：術(shù)后24小時首次換藥（觀察紅腫、滲液），滲液較多時使用藻酸鹽敷料（吸收滲液），感染跡象（體溫>38.5℃、局部波動感）時行細菌培養(yǎng)+藥敏；-抗生素使用：遵循圍手術(shù)期預防用藥規(guī)范（首劑在切皮前30分鐘，總療程≤24小時），開放性骨折延長至48-72小時；-環(huán)境控制：病房空氣消毒（紫外線照射2次/日，每次30分鐘），限制陪護（≤1人/床）。五、康復護理分階段實施康復需與臨床治療同步啟動，遵循"個體化、漸進性"原則，分三期制定方案。1.急性期（術(shù)后0-2周）目標：控制腫脹、維持關(guān)節(jié)活動度、預防肌肉萎縮。-腫脹管理：冰敷（每次15-20分鐘，間隔1小時），氣壓治療（從遠端向近端加壓）；-關(guān)節(jié)活動：被動活動（CPM機輔助，起始角度≤30°，每日增加10°），主動活動（如手指/足趾的抓握-放松）；-肌肉訓練：等長收縮（股四頭肌繃緊5秒，放松5秒，10組/日），臀肌收縮（夾緊臀部10秒，15組/日）。2.亞急性期（術(shù)后2-6周）目標：增強肌力、恢復部分負重能力。-抗阻訓練：彈力帶輔助（從1級阻力開始，逐漸增加至3級），如髖關(guān)節(jié)后伸（彈力帶固定踝部）；-負重訓練：根據(jù)X線骨痂生長情況（皮質(zhì)骨連續(xù)、髓腔相通），從10%體重（約5-10kg）開始，每周增加10%；-平衡訓練：單腿站立（扶桌，每次30秒，5組/日），逐漸過渡到無支撐。3.恢復期（術(shù)后6周后）目標：恢復日常生活能力（ADL）及工作能力。-功能強化：步態(tài)訓練（使用步行器→拐杖→徒手），上下樓梯（健肢先上、患肢先下）；-職業(yè)康復：針對體力勞動者（如搬運工）增加核心肌群訓練（平板支撐30秒/組，5組/日），辦公室人員強化肩肘活動（爬墻運動，每日記錄高度）；-終末評估：采用下肢功能評分（LEFS）或上肢功能評分（DASH），目標恢復至傷前90%以上。六、心理支持與社會適應(yīng)創(chuàng)傷事件易引發(fā)焦慮（GAD-7評分≥10分）、抑郁（PHQ-9評分≥10分）及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），需系統(tǒng)干預：-認知行為干預：通過"事件回顧-情緒識別-應(yīng)對策略"三步驟，幫助患者理解創(chuàng)傷的暫時性（如"骨折愈合需要時間，但功能可以恢復"）；-家庭參與：開展家屬教育（創(chuàng)傷后患者常見情緒反應(yīng)、溝通技巧），建立支持小組（每月1次康復患者分享會）；-社會資源銜接：協(xié)助申請殘疾評估（需術(shù)后6個月）、無障礙設(shè)施改造（如安裝扶手），聯(lián)系職業(yè)康復師制定返崗計劃。七、多學科協(xié)作機制建立"醫(yī)生-護士-康復師-營養(yǎng)師-心理師"五維協(xié)作模式：-每日晨會交班：匯報患者評估結(jié)果（生命體征、疼痛、康復進展），調(diào)整護理計劃；-每周病