兒童白血病2025年CSCO指南兒童白血病作為兒童時期最常見的惡性腫瘤，其診療規(guī)范的更新始終圍繞精準(zhǔn)分層、個體化治療及全程管理展開。2025年CSCO兒童白血病診療指南（以下簡稱“指南”）在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究進(jìn)展及中國兒童人群特點(diǎn)，對急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、急性髓系白血?。ˋML）及特殊類型白血病的診斷、危險分層、治療策略及支持治療等核心環(huán)節(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)性修訂，重點(diǎn)強(qiáng)化分子生物學(xué)檢測的精準(zhǔn)應(yīng)用、微小殘留病（MRD）監(jiān)測的全程指導(dǎo)作用，以及多學(xué)科協(xié)作下的長期生存質(zhì)量保障。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型體系指南強(qiáng)調(diào)，兒童白血病的診斷需嚴(yán)格遵循“形態(tài)學(xué)（M）-免疫學(xué)（I）-細(xì)胞遺傳學(xué)（C）-分子生物學(xué)（M）”的MICM綜合分型原則，其中分子生物學(xué)檢測的覆蓋范圍及深度顯著擴(kuò)展。1.形態(tài)學(xué)與免疫學(xué)診斷骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查仍為基礎(chǔ)，要求原始細(xì)胞比例≥20%（ALL）或≥20%（AML，非M3型），同時需結(jié)合流式細(xì)胞術(shù)（FCM）進(jìn)行免疫表型分析。ALL免疫分型需明確B系（CD19、CD79a、CD22陽性）或T系（CD3、CD7、CD5陽性），并檢測髓系相關(guān)抗原（如CD13、CD33）以排除混合表型急性白血?。∕PAL）。AML免疫分型需關(guān)注CD34、HLA-DR表達(dá)（提示分化程度），M3型（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┬铏z測CD117、CD33強(qiáng)陽性及CD34、HLA-DR陰性的特征性表型。2.細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢測細(xì)胞遺傳學(xué)檢測（染色體核型分析、FISH）及二代測序（NGS）技術(shù)被列為必需項目。ALL中，BCR-ABL1融合基因（Ph+）、KMT2A（MLL）重排（如t(4;11)）、iAMP21（21號染色體擴(kuò)增）、PH-like（BCR-ABL1樣）分子亞型（涉及CRLF2、JAK-STAT通路突變等）被明確為高危標(biāo)志物；AML中，F(xiàn)LT3-ITD（內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)）高拷貝（等位基因比值≥0.5）、NPM1突變伴FLT3-ITD陰性為預(yù)后良好組，而TP53突變、復(fù)雜核型（≥3種染色體異常）、RUNX1突變等被歸入高危組。M3型需檢測PML-RARA融合基因（包括長型、短型及變異型），以指導(dǎo)靶向治療選擇。二、危險分層體系的優(yōu)化指南基于“治療前特征+早期治療反應(yīng)”的動態(tài)分層模式，將危險度分為低危（LR）、中危（IR）、高危（HR）三組，其中MRD檢測結(jié)果成為分層的核心依據(jù)。1.治療前分層因素ALL的治療前高危因素包括：年齡＜1歲或＞10歲、初診白細(xì)胞計數(shù)（WBC）＞50×10?/L（B-ALL）或＞100×10?/L（T-ALL）、CNS白血病（CSF中發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞）、睪丸浸潤、高危細(xì)胞遺傳學(xué)/分子異常（如Ph+、KMT2A重排、iAMP21、PH-like）；AML的高危因素包括：WBC＞100×10?/L、FLT3-ITD高拷貝、TP53突變、治療前器官浸潤（如肝脾顯著腫大）等。2.早期治療反應(yīng)評估誘導(dǎo)治療第15天骨髓原始細(xì)胞比例（B-ALL：＜5%為早期反應(yīng)良好，≥5%為反應(yīng)不良）、誘導(dǎo)治療第33天骨髓MRD水平（采用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)或NGS檢測，閾值設(shè)定為1×10??）是調(diào)整危險分層的關(guān)鍵指標(biāo)。例如，B-ALL患兒若治療前為中危，但第33天MRD≥1×10??，則需升級為高危組；反之，部分高?；純喝粼缙贛RD快速轉(zhuǎn)陰，可降為中危組。三、個體化治療策略的核心調(diào)整（一）急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）1.誘導(dǎo)緩解治療B-ALL仍以VDLP方案（長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）為基礎(chǔ)，但根據(jù)危險分層調(diào)整藥物劑量及種類：低危組采用標(biāo)準(zhǔn)劑量左旋門冬酰胺酶（6000U/m2，每周3次）；中高危組換用培門冬酶（2500U/m2，每2周1次）以提高療效并減少過敏反應(yīng)；Ph+ALL需聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（TKI），首選第二代TKI（如達(dá)沙替尼，30mg/m2，每日1次），替代伊馬替尼以提高分子緩解率。T-ALL誘導(dǎo)方案強(qiáng)化蒽環(huán)類藥物（如去甲氧柔紅霉素8-10mg/m2，第1-3天）及環(huán)磷酰胺（500mg/m2，第1天）的應(yīng)用，以覆蓋T系細(xì)胞的高增殖活性。2.鞏固治療低危B-ALL采用大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX，3g/m2）聯(lián)合6-巰基嘌呤（6-MP）；中高危組則交替使用HD-MTX（5g/m2）、大劑量阿糖胞苷（HD-Ara-C，2g/m2×4次）及依托泊苷+阿糖胞苷（VP16+Ara-C）方案，每療程間隔28天。Ph+ALL鞏固期持續(xù)聯(lián)合TKI，直至造血干細(xì)胞移植（HSCT）或維持治療階段。T-ALL鞏固治療強(qiáng)調(diào)多藥聯(lián)合，推薦環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+6-硫鳥嘌呤（CAT方案）序貫HD-Ara-C，以減少髓外復(fù)發(fā)。3.維持治療與MRD監(jiān)測維持治療標(biāo)準(zhǔn)方案為6-MP（50mg/m2，每日1次）+MTX（20-30mg/m2，每周1次），持續(xù)2.5-3年（男孩3年，女孩2.5年）。中高危組需定期檢測外周血MRD（每3個月1次），若MRD≥1×10??，需加用長春新堿+潑尼松（Vp小強(qiáng)化）或換用貝林妥歐單抗（雙特異性T細(xì)胞銜接器，45μg/m2/d，持續(xù)靜脈輸注28天）。Ph+ALL維持期TKI需持續(xù)至停藥前，停藥標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)分子學(xué)緩解（BCR-ABL1轉(zhuǎn)錄本≤0.01%IS）≥2年。4.造血干細(xì)胞移植（HSCT）指征指南明確HSCT為高危ALL的挽救性治療手段，指征包括：①誘導(dǎo)治療第33天MRD≥1×10?3；②鞏固治療后MRD持續(xù)陽性；③首次復(fù)發(fā)（尤其是早期復(fù)發(fā)或多藥耐藥型）；④Ph+ALL（無論MRD狀態(tài)，推薦異基因HSCT）。供者選擇優(yōu)先同胞全相合，次選單倍體相合或無關(guān)供者（HLA10/10相合），預(yù)處理方案推薦白消安+環(huán)磷酰胺（BuCy）或全身照射（TBI）聯(lián)合依托泊苷（VP16）。（二）急性髓系白血?。ˋML）1.誘導(dǎo)緩解治療非M3型AML首選IA方案（去甲氧柔紅霉素8-10mg/m2，第1-3天；阿糖胞苷100mg/m2，持續(xù)靜脈輸注，第1-7天），高危組（如FLT3-ITD高拷貝）聯(lián)合FLT3抑制劑（吉瑞替尼，120mg/d，第8天起）；低危組（如NPM1突變伴FLT3-ITD陰性）可單用IA方案。M3型（APL）采用全反式維甲酸（ATRA，25mg/m2/d）聯(lián)合砷劑（亞砷酸0.16mg/kg/d）雙誘導(dǎo)，取消蒽環(huán)類藥物的常規(guī)使用（僅用于合并WBC＞10×10?/L的高危APL），以降低分化綜合征風(fēng)險。2.緩解后治療低危AML（如NPM1突變伴FLT3-ITD陰性、CBF重排）接受3-4療程HD-Ara-C（3g/m2，每12小時1次，第1、3、5天）；中危組（如正常核型伴NPM1野生型、CEBPA雙等位基因突變）推薦HD-Ara-C聯(lián)合靶向藥物（如IDH1/2抑制劑艾伏尼布/恩西地平）；高危組（如FLT3-ITD高拷貝、TP53突變）直接進(jìn)入異基因HSCT。M3型緩解后采用ATRA（15天/療程）+砷劑（28天/療程）交替維持2年，無需HSCT（僅復(fù)發(fā)患者考慮）。3.復(fù)發(fā)/難治AML的治療復(fù)發(fā)AML優(yōu)先檢測分子突變譜（如FLT3、IDH、NPM1），選擇靶向藥物聯(lián)合化療：FLT3突變者用吉瑞替尼+小劑量阿糖胞苷；IDH1/2突變者用艾伏尼布/恩西地平+地西他濱；TP53突變者推薦臨床試驗（如MDM2抑制劑）。CAR-NK細(xì)胞治療（針對CD33或CD123靶點(diǎn)）被納入二線推薦，尤其適用于無法耐受強(qiáng)化療的患兒。四、支持治療與全程管理1.感染預(yù)防與治療化療期間中性粒細(xì)胞缺乏（ANC＜0.5×10?/L）患兒需入住層流病房，口服復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲感染（2次/周）。發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞缺乏（FN）時，初始經(jīng)驗性抗感染選擇廣譜β-內(nèi)酰胺類（如美羅培南），若2-3天無效，加用抗真菌藥物（如泊沙康唑或米卡芬凈）。CMV/EBVDNA血癥陽性者，予更昔洛韋或膦甲酸鈉preemptive治療（病毒載量＞1000拷貝/mL）。2.化療相關(guān)毒性管理門冬酰胺酶相關(guān)毒性（胰腺炎、凝血功能異常）需監(jiān)測血淀粉酶、纖維蛋白原，若纖維蛋白原＜1g/L，輸注冷沉淀；蒽環(huán)類心臟毒性通過超聲心動圖監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），累積劑量限制為柔紅霉素300mg/m2、去甲氧柔紅霉素100mg/m2；HD-MTX需常規(guī)亞葉酸鈣解救，監(jiān)測血藥濃度（24小時＜10μmol/L，48小時＜1μmol/L），必要時予血液灌流。3.營養(yǎng)與心理支持兒童處于生長發(fā)育關(guān)鍵期，需通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查（如STRONGkids量表）制定個體化飲食方案，體重丟失＞5%時予腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持。心理干預(yù)納入常規(guī)診療，通過游戲治療、家庭教育緩解患兒及家長的焦慮，青少年患者可參與同伴支持小組。4.長期隨訪與生存質(zhì)量完成治療后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，內(nèi)容包括：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（監(jiān)測蒽環(huán)類/放療影響）、骨密度（評估糖皮質(zhì)激素副作用）、神經(jīng)認(rèn)知功能（尤其HD-MTX治療者）。MRD監(jiān)測持續(xù)至停藥后5年，復(fù)發(fā)高峰集中在停藥后2年內(nèi)。對存活5年以上的患兒，需關(guān)注第二腫瘤風(fēng)險（如AML治療后骨髓增生異常綜合征），定期行全基因組測序篩查。五、特殊類型白血病的處理1.嬰兒白血病（＜1歲）以KMT2A重排（如t(4;11)）為主，化療耐受性差，誘導(dǎo)方案降低蒽環(huán)類劑量（柔紅霉素20mg/m2，第1、3天），聯(lián)合地塞米松（6mg/m2/d）以提高中樞滲透。MRD陽性者盡早行HSCT，供者優(yōu)先臍帶血（降低移植物抗宿主病風(fēng)險）。2.慢性髓系白血?。–ML）兒童CML以慢性期為主，首選第二代TKI（尼洛替尼，230mg