兒童肺放線菌病診療指南(2025年版)兒童肺放線菌病是由放線菌屬（主要為以色列放線菌）引起的慢性化膿性肉芽腫性感染性疾病，好發(fā)于肺及胸壁，兒童發(fā)病率低于成人但近年有上升趨勢。由于臨床表現(xiàn)不典型、病原學診斷困難，易被誤診為結核、肺炎或腫瘤，需結合臨床特征、病原學檢測及影像學綜合判斷。以下從流行病學特征、病原學特點、臨床表現(xiàn)、診斷標準、鑒別診斷、治療原則及隨訪管理等方面系統(tǒng)闡述診療要點。一、流行病學特征與易感因素兒童肺放線菌病占兒童肺部感染的0.1%-0.5%，無明顯性別差異，多見于5歲以上兒童。其發(fā)生與放線菌的內源性感染密切相關，該菌為口腔、牙齦及扁桃體的正常定植菌，當局部屏障破壞（如齲齒、牙周炎、口腔黏膜損傷）或免疫力下降（如營養(yǎng)不良、長期使用激素、原發(fā)性免疫缺陷）時，可通過誤吸或直接蔓延至肺部。此外，胃食管反流、吞咽功能障礙（如腦癱患兒）增加誤吸風險，是重要誘因。二、病原學特點放線菌為革蘭陽性、非抗酸、無芽胞的絲狀厭氧菌，微需氧環(huán)境下亦可生長，培養(yǎng)需5%-10%二氧化碳，常規(guī)細菌培養(yǎng)易漏診。臨床標本（痰液、肺泡灌洗液、組織活檢）中可見分支狀菌絲團，周圍中性粒細胞浸潤形成“硫磺顆?！保ㄖ睆?.1-2mm，肉眼呈黃色顆粒），為特征性病理表現(xiàn)。需注意，放線菌常與其他厭氧菌（如擬桿菌）或需氧菌（如金黃色葡萄球菌）混合感染，形成協(xié)同致病效應。三、臨床表現(xiàn)兒童肺放線菌病起病隱匿，病程可長達數(shù)周至數(shù)月，臨床表現(xiàn)因感染范圍及并發(fā)癥不同而異，可分為3期：（一）早期（感染局限期）以非特異性呼吸道癥狀為主，表現(xiàn)為刺激性干咳、間斷低熱（37.5-38.5℃）、乏力，部分患兒訴胸痛（深呼吸或咳嗽時加重）。此期無典型肺部體征，易被誤診為上呼吸道感染或支原體肺炎。（二）進展期（化膿肉芽腫期）感染突破肺實質，形成化膿性病灶或肺膿腫。咳嗽加重，咳黏液膿性痰（約30%患兒痰中可見“硫磺顆?！保?，可伴痰中帶血或小量咯血；發(fā)熱呈弛張熱（38-39℃），伴食欲減退、體重下降。肺部體征逐漸明顯，病變部位可聞及濕啰音，若累及胸膜則出現(xiàn)胸膜摩擦音或胸腔積液體征（叩診濁音、呼吸音減弱）。（三）晚期（胸壁侵犯期）感染穿透胸膜至胸壁軟組織，形成皮下膿腫及竇道（發(fā)生率約20%-30%），竇道口可見膿性分泌物及“硫磺顆?！?。部分患兒出現(xiàn)肋骨破壞（X線或CT可見骨膜反應或溶骨性改變），少數(shù)可經(jīng)血行播散至腦、肝等遠處器官（兒童少見）。四、診斷標準需結合臨床、實驗室及影像學檢查，強調病原學證據(jù)的重要性。（一）臨床線索符合以下2項及以上者需高度懷疑：1.長期咳嗽、咳痰（>2周），伴低熱、體重下降；2.口腔衛(wèi)生差（齲齒、牙周炎）或近期有口腔手術/外傷史；3.胸部影像學提示肺實變伴空洞、胸膜增厚或胸壁軟組織腫塊；4.痰液或引流物中發(fā)現(xiàn)“硫磺顆?！?。（二）實驗室檢查1.病原學檢測：-直接鏡檢：痰液、肺泡灌洗液或竇道分泌物涂片，革蘭染色可見革蘭陽性分支菌絲（呈Y型或V型），抗酸染色陰性（與諾卡菌鑒別）。-微生物培養(yǎng)：需采用厭氧培養(yǎng)瓶，標本需避免接觸氧氣（盡快送檢），培養(yǎng)時間延長至5-7天（常規(guī)培養(yǎng)2-3天易漏診）。陽性率受標本質量影響，痰液易被口咽部菌群污染，建議經(jīng)支氣管鏡留取肺泡灌洗液（BALF）或超聲引導下肺穿刺活檢（感染灶邊緣組織）。-分子檢測：實時熒光定量PCR檢測放線菌16SrRNA基因，敏感性及特異性>90%；二代測序（mNGS）可同時檢測混合感染病原體，適用于常規(guī)培養(yǎng)陰性病例。2.炎癥指標：C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）輕至中度升高（CRP20-100mg/L），白細胞計數(shù)可正?；蜉p度升高（10-15×10?/L），中性粒細胞比例為主。（三）影像學特征1.胸部X線：早期表現(xiàn)為單側肺段或肺葉實變（多位于下葉背段或上葉后段），密度不均；進展期可見空洞（壁厚、內緣不規(guī)則），周圍伴條索狀陰影；晚期可見胸膜增厚、胸壁軟組織腫塊及肋骨破壞。2.胸部CT（首選）：-實變影內可見低密度壞死區(qū)（“地圖樣”強化）；-胸膜受累表現(xiàn)為胸膜增厚（>3mm）、胸腔積液（多為包裹性）；-胸壁侵犯時可見軟組織腫脹、脂肪間隙模糊，增強掃描呈環(huán)狀強化；-部分病例表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)（直徑1-3cm），邊緣毛糙，需與結核球或轉移瘤鑒別。（四）組織病理學經(jīng)皮肺穿刺或手術活檢組織可見：-化膿性肉芽腫結構，中心為中性粒細胞及壞死組織，周圍淋巴細胞、漿細胞浸潤；-特征性“硫磺顆粒”（HE染色呈嗜堿性，周圍放射狀排列的嗜酸性棒狀體）；-革蘭染色顯示顆粒內分支菌絲（直徑0.5-1μm），抗酸染色陰性。確診標準：滿足臨床線索+病原學陽性（培養(yǎng)或分子檢測）或組織病理學發(fā)現(xiàn)“硫磺顆粒”及放線菌菌絲。五、鑒別診斷（一）肺結核結核中毒癥狀（盜汗、午后高熱）更明顯，PPD試驗強陽性，結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）陽性，影像學可見鈣化灶、衛(wèi)星灶，痰抗酸染色或結核PCR陽性。（二）壞死性肺炎多由金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等需氧菌引起，起病急（發(fā)熱>39℃），CRP顯著升高（>100mg/L），CT可見多發(fā)肺氣囊或液氣平，痰培養(yǎng)可分離出致病菌。（三）肺真菌?。ㄈ缜共。┒嘁娪诿庖咭种苹純海ㄈ缁熀螅?，臨床表現(xiàn)為咯血（大咯血更常見），G試驗（曲霉）或GM試驗陽性，CT可見“暈征”或“空氣新月征”。（四）胸壁腫瘤（如橫紋肌肉瘤）無發(fā)熱、咳痰等感染癥狀，腫塊生長快，影像學顯示軟組織腫塊邊界不清，無空洞或“硫磺顆粒”，病理可見腫瘤細胞。六、治療原則以長療程抗生素治療為主，輔以手術或介入治療，強調個體化方案。（一）抗生素治療首選方案：青霉素類（敏感率>95%）。-初始階段（2-4周）：靜脈給藥，青霉素G20-40萬U/kg/d（最大2000萬U/d），分4-6次靜脈滴注；或阿莫西林克拉維酸鉀100-150mg/kg/d（以阿莫西林計），分3-4次靜脈滴注（適用于合并其他需氧菌感染者）。-維持階段（6-12個月）：口服序貫，阿莫西林50-80mg/kg/d（最大4g/d），分3次；或氨芐西林50-100mg/kg/d，分4次。替代方案（青霉素過敏或耐藥）：-頭孢曲松80-100mg/kg/d（最大4g/d），靜脈滴注，1次/日；-克林霉素30-40mg/kg/d（最大1.8g/d），分3-4次靜脈滴注（適用于合并厭氧菌感染者）；-多西環(huán)素（8歲以上）2-4mg/kg/d（最大200mg/d），分2次口服（需監(jiān)測牙齒及骨骼發(fā)育）。注意事項：-療程需根據(jù)臨床反應調整，總療程至少6個月（癥狀緩解后繼續(xù)用藥4-6個月），若合并胸壁竇道或骨破壞，療程延長至12個月；-治療2周后評估療效（癥狀減輕、CRP下降50%、影像學無進展為有效），無效者需復查病原學（排除混合感染或非放線菌感染）；-監(jiān)測藥物副作用（青霉素過敏反應、克林霉素相關性腹瀉、肝腎功能異常）。（二）輔助治療1.胸腔積液/膿胸：超聲引導下胸腔穿刺引流（首次引流<15ml/kg），若為包裹性或分隔狀，需放置胸腔閉式引流管（直徑8-12F），每日記錄引流量（<20ml/d可拔管）。2.胸壁竇道：保持竇道清潔（生理鹽水沖洗），避免擠壓；若竇道長期不愈（>3個月）或合并反復感染，需手術切除（包括受累皮膚、皮下組織及部分肋骨）。3.肺膿腫：直徑>5cm或經(jīng)抗生素治療4周無縮小者，可考慮CT引導下經(jīng)皮穿刺引流（置管至膿腔中心，每日沖洗2次）。（三）手術治療手術適應癥：-巨大肺膿腫（>8cm）或多發(fā)膿腫，藥物治療無效；-胸壁竇道伴肋骨破壞（影響呼吸功能或反復感染）；-與腫瘤難以鑒別（需病理確診）。手術方式以病灶清除術為主，盡量保留正常肺組織（肺段切除優(yōu)先于肺葉切除）。七、隨訪與管理1.隨訪頻率：治療后1個月、3個月、6個月、12個月復查；穩(wěn)定后每6個月隨訪1次，總隨訪期2年。2.隨訪內容：-臨床評估：記錄咳嗽、發(fā)熱等癥狀變化，檢查胸壁竇道愈合情況；-實驗室檢查：每3個月檢測CRP、肝腎功能；-影像學檢查：治療后3個月復查胸部CT（評估實變吸收、空洞閉合情況），6個月后可改為胸部X線（輻射量低）；-病原學復查：治療結束前（12個月）需復查BALF培養(yǎng)或mNGS，確認無放線菌殘留。3.預防復發(fā)：-加強口腔衛(wèi)生（每日刷牙2次，使用含氯己定漱口水），治療齲齒、牙周炎；-糾正胃食管反流（抬高床頭、避免睡前2小時進食）；-免疫缺陷患兒需長期隨訪免疫功能，必要時予免疫替代治療（如丙種球蛋白）。八、特殊人群管理1.嬰幼兒（<3歲）：因誤吸風險高，需重點排查吞咽功能障礙（如腭裂、神經(jīng)發(fā)育異常），必要時行吞咽造影檢查；抗生素選擇需避免影響骨骼發(fā)育（禁用四環(huán)素類）。2.免疫抑制患兒（如腎病綜合征激素治療）：需調整抗生素療程（延長至12-18個月），并監(jiān)測免疫抑制劑劑量（避免疊加免疫抑制