肺栓塞外科治療指南(2025年版)肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的一組臨床綜合征，其中需外科干預(yù)的病例主要涉及急性高危/次大塊PE及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）。隨著外科技術(shù)進(jìn)步、圍手術(shù)期管理優(yōu)化及多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinaryteam,MDT）的普及，肺栓塞外科治療的安全性與有效性顯著提升。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述肺栓塞外科治療的核心要點(diǎn)。一、外科治療適應(yīng)癥的精準(zhǔn)界定肺栓塞外科治療需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，避免過度干預(yù)或錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（一）急性肺栓塞（acutePE,APE）外科干預(yù)的核心目標(biāo)是快速解除肺動(dòng)脈機(jī)械性梗阻，改善右心功能，降低早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)適應(yīng)癥需結(jié)合危險(xiǎn)分層、臨床狀態(tài)及溶栓/抗凝治療反應(yīng)綜合判斷：1.高危APE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）：符合以下任意一項(xiàng)時(shí)優(yōu)先考慮外科血栓清除術(shù)：-出現(xiàn)休克（收縮壓＜90mmHg持續(xù)15分鐘以上或需血管活性藥物維持）或低血壓（較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上）；-溶栓治療禁忌（如近期顱內(nèi)出血、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙）；-溶栓治療失?。ㄈ芩ê?小時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)無改善，或仍需大劑量血管活性藥物維持）；-心臟驟停后復(fù)蘇成功但存在持續(xù)性右心功能衰竭。2.次大塊APE（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能不全或心肌損傷）：經(jīng)充分抗凝治療后出現(xiàn)以下情況需評估手術(shù)：-超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)大（右心室/左心室直徑比＞0.9）或運(yùn)動(dòng)功能減退；-生物標(biāo)志物（NT-proBNP＞5000pg/mL或肌鈣蛋白I＞0.4ng/mL）持續(xù)升高；-臨床惡化（氧合進(jìn)行性下降、乳酸升高或需無創(chuàng)通氣支持）。（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）CTEPH是APE未完全溶解或反復(fù)亞臨床栓塞導(dǎo)致的肺動(dòng)脈血栓機(jī)化、管腔狹窄，最終發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）。外科治療（肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，pulmonaryendarterectomy,PEA）是其首選根治手段，適應(yīng)癥需滿足：1.血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管檢查示平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg，肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）＞3Wood單位；2.功能狀態(tài)：世界衛(wèi)生組織心功能分級（WHO-FC）Ⅱ級及以上（活動(dòng)后氣促、乏力）；3.血栓可操作性：影像學(xué)（CT肺動(dòng)脈造影、磁共振肺動(dòng)脈成像或數(shù)字減影血管造影）顯示血栓位于段及以上肺動(dòng)脈（主肺動(dòng)脈、葉/段動(dòng)脈），遠(yuǎn)端（亞段及以下）血栓為主者手術(shù)獲益有限；4.排除其他類型PH（如特發(fā)性PH、結(jié)締組織病相關(guān)PH）。二、術(shù)前評估的多維度整合術(shù)前需通過MDT（包括心臟外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、放射科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科）完成全面評估，明確手術(shù)可行性并制定個(gè)體化方案。（一）影像學(xué)評估1.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：為首選檢查，可清晰顯示血栓位置、范圍及肺動(dòng)脈狹窄程度。急性PE表現(xiàn)為管腔內(nèi)充盈缺損（中心型、附壁型或完全閉塞）；CTEPH可見血栓機(jī)化（偏心性狹窄、網(wǎng)狀/條帶樣結(jié)構(gòu)）、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或狹窄后擴(kuò)張。2.通氣/血流灌注掃描（V/Q）：對CTPA陰性但臨床高度懷疑CTEPH者有補(bǔ)充價(jià)值，典型表現(xiàn)為血流灌注缺損與通氣正常不匹配（“不匹配缺損”）。3.右心導(dǎo)管檢查（RHC）：是血流動(dòng)力學(xué)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，需同步測定mPAP、PCWP、心輸出量（CO）及PVR，計(jì)算肺血管反應(yīng)性（吸入伊洛前列素后PVR下降≥20%提示合并肺血管痙攣）。（二）心功能與器官儲(chǔ)備評估1.超聲心動(dòng)圖：重點(diǎn)評估右心室大?。ㄓ倚氖一锥沃睆剑?0mm提示擴(kuò)大）、收縮功能（三尖瓣環(huán)收縮期位移TAPSE＜16mm或右心室游離壁運(yùn)動(dòng)評分＞2分提示功能減退）及肺動(dòng)脈壓（三尖瓣反流峰速估測收縮壓＞40mmHg）。2.生物標(biāo)志物：NT-proBNP或BNP反映右心負(fù)荷，肌鈣蛋白I/T提示心肌損傷，D-二聚體持續(xù)升高需警惕血栓活動(dòng)。3.運(yùn)動(dòng)耐量：6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）距離＜300米提示嚴(yán)重功能障礙；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）中最大氧耗量（VO?max）＜10mL·kg?1·min?1提示預(yù)后不良。（三）合并癥與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層需重點(diǎn)評估：-凝血功能（PT/INR、APTT、纖維蛋白原）及出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)）；-肝腎功能（肌酐清除率＜30mL/min需調(diào)整抗凝方案）；-年齡（＞75歲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，需結(jié)合器官功能綜合判斷）；-既往手術(shù)史（如開胸手術(shù)可能增加粘連風(fēng)險(xiǎn)）。三、外科手術(shù)技術(shù)的規(guī)范化實(shí)施（一）急性PE血栓清除術(shù)手術(shù)目標(biāo)是迅速移除肺動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓，恢復(fù)肺血流。推薦在體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass,CPB）支持下完成，具體流程：1.切口選擇：正中胸骨切口為主，便于暴露主肺動(dòng)脈及雙側(cè)分支；緊急情況下可考慮右前外側(cè)切口（適用于右側(cè)大塊血栓）。2.CPB管理：采用常溫CPB（35-37℃），流量維持2.2-2.8L·min?1·m?2；若血栓累及雙側(cè)肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，可短暫深低溫停循環(huán)（DHCA，20-25℃）以獲得清晰術(shù)野。3.血栓清除：縱行切開主肺動(dòng)脈前壁，從近端向遠(yuǎn)端輕柔取栓，避免損傷內(nèi)膜；對葉/段動(dòng)脈內(nèi)血栓，可用Fogarty導(dǎo)管或吸引器輔助清除；注意檢查右心室流出道，避免血栓殘留。4.切口閉合：取栓后徹底沖洗肺動(dòng)脈，用5-0聚丙烯線連續(xù)縫合切口，必要時(shí)補(bǔ)片擴(kuò)大（適用于肺動(dòng)脈發(fā)育不良或廣泛狹窄者）。（二）CTEPH肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）PEA是唯一可逆轉(zhuǎn)CTEPH病理改變的手術(shù)，技術(shù)核心是精準(zhǔn)剝離機(jī)化血栓與肺動(dòng)脈內(nèi)膜的界面。1.手術(shù)入路：正中胸骨切口，CPB支持下經(jīng)主肺動(dòng)脈切口顯露左右肺動(dòng)脈。2.血栓分層剝離：機(jī)化血栓通常分為三層：外層（與中膜粘連的纖維層）、中層（細(xì)胞性機(jī)化層）、內(nèi)層（新鮮血栓或疏松機(jī)化層）。剝離時(shí)需找到正確平面（內(nèi)膜與中膜之間），沿此平面向遠(yuǎn)端延伸至段動(dòng)脈開口（避免進(jìn)入中膜導(dǎo)致穿孔）。3.雙側(cè)處理策略：優(yōu)先處理病變較重側(cè)（通常為左側(cè)），再處理對側(cè)；左肺動(dòng)脈需分離至上下葉分支，右肺動(dòng)脈需處理至中葉及下葉動(dòng)脈；遠(yuǎn)端無法剝離的亞段血栓可通過術(shù)后肺動(dòng)脈高壓靶向治療改善。4.特殊情況處理：合并肺動(dòng)脈發(fā)育異常（如分支狹窄）時(shí)，可用心包補(bǔ)片或人工血管擴(kuò)大成形；合并房間隔缺損（ASD）或卵圓孔未閉（PFO）需同期修補(bǔ)。四、圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）抗凝與抗栓策略1.急性PE術(shù)后：術(shù)后6小時(shí)啟動(dòng)低分子肝素（LMWH）抗凝（劑量根據(jù)體重調(diào)整），48-72小時(shí)過渡至口服抗凝（如利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd；或華法林INR目標(biāo)2.0-3.0）；出血高風(fēng)險(xiǎn)者延遲至術(shù)后24-48小時(shí)。2.CTEPH術(shù)后：術(shù)前5天停用華法林（改用LMWH橋接），術(shù)后24小時(shí)復(fù)查ACT（目標(biāo)140-160秒），無活動(dòng)性出血時(shí)重啟LMWH，72小時(shí)過渡至口服抗凝（終身維持，INR目標(biāo)2.5-3.0）。（二）容量與循環(huán)支持1.急性PE術(shù)后：右心功能不全常見，需嚴(yán)格限制入量（每日＜2000mL），維持中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；應(yīng)用正性肌力藥物（多巴酚丁胺2-5μg·kg?1·min?1或左西孟旦0.1μg·kg?1·min?1）改善右心收縮；血壓低者加用去甲腎上腺素（0.05-0.2μg·kg?1·min?1），避免使用縮血管藥物加重右心后負(fù)荷。2.CTEPH術(shù)后：約30%患者發(fā)生肺再灌注損傷（表現(xiàn)為低氧、肺水腫），需控制氣道壓（平臺(tái)壓＜30cmH?O），應(yīng)用利尿劑（呋塞米20-40mgq6h）及激素（甲潑尼龍1-2mg·kg?1·d?1×3天）；右心功能不全者聯(lián)合使用磷酸二酯酶-5抑制劑（如西地那非20mgtid）降低肺血管阻力。（三）并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.出血：常見于手術(shù)切口、縱隔或肺動(dòng)脈吻合口。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)引流量＞4mL·kg?1·h?1需二次開胸止血；實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能障礙時(shí)，補(bǔ)充纖維蛋白原（目標(biāo)＞1.5g/L）或冷沉淀。2.低心排綜合征：表現(xiàn)為血壓低、尿量少、乳酸升高。需優(yōu)化前負(fù)荷（CVP10-14mmHg），加強(qiáng)正性肌力支持；效果不佳時(shí)應(yīng)用機(jī)械輔助（如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP或體外膜肺氧合ECMO）。3.肺再灌注損傷：胸部CT可見斑片狀滲出，血?dú)夥治鍪镜脱酰≒aO?/FiO?＜300）。治療包括肺保護(hù)性通氣（小潮氣量6-8mL/kg）、高頻振蕩通氣（HFOV）及吸入一氧化氮（iNO10-20ppm）。五、術(shù)后監(jiān)測與長期隨訪的系統(tǒng)性方案（一）術(shù)后早期監(jiān)測（0-72小時(shí)）1.生命體征：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（SpO?），每小時(shí)記錄CVP、尿量（目標(biāo)＞0.5mL·kg?1·h?1）。2.血?dú)夥治觯好?-6小時(shí)檢測，維持pH7.35-7.45，PaO?＞80mmHg，PaCO?35-45mmHg。3.心臟超聲：術(shù)后24小時(shí)復(fù)查，評估右心室大?。繕?biāo)右心室/左心室直徑比＜0.8）、TAPSE（＞16mm）及三尖瓣反流程度。（二）長期隨訪（術(shù)后1個(gè)月至終身）1.臨床評估：每3個(gè)月記錄WHO-FC分級、6MWT距離（目標(biāo)＞450米）；每年行CPET評估VO?max（目標(biāo)＞15mL·kg?1·min?1）。2.影像學(xué)檢查：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTPA，評估肺動(dòng)脈血流恢復(fù)情況（目標(biāo)主肺動(dòng)脈及葉動(dòng)脈無殘余狹窄）；每年行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測右心室功能及肺動(dòng)脈壓（目標(biāo)收縮壓＜40mmHg）。3.血流動(dòng)力學(xué)評估：CTEPH患者術(shù)后1年復(fù)查RHC，若mPAP仍＞25mmHg或PVR＞3Wood單位，需加用肺動(dòng)脈高壓靶向治療（如波生坦62.5mgbid×4周，后125mgbid）。六、特殊人群的個(gè)體化處理（一）妊娠合并PE妊娠中晚期（孕20周后）因子宮增大、高凝狀態(tài)易發(fā)生PE。外科手術(shù)需權(quán)衡母體獲益與胎兒風(fēng)險(xiǎn)：-急性高危PE首選溶栓（rt-PA50mg靜脈滴注），溶栓禁忌或失敗時(shí)考慮取栓術(shù)（盡量在孕中期進(jìn)行，避免X線暴露，采用鉛衣防護(hù)胎兒）；-CTEPH需延遲至分娩后手術(shù)，孕期予低分子肝素抗凝（劑量調(diào)整至抗Xa因子0.8-1.2IU/mL）。（二）老年患者（＞75歲）老年患者常合并冠心病、慢性腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。需嚴(yán)格篩選：-急性PE：僅血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且溶栓禁忌者考慮手術(shù)；-CTEPH：若WHO-FCⅢ-Ⅳ級、PVR＞5Wood單位且預(yù)期壽命＞2