兒童肺炎鏈球菌肺炎診療指南(2025年版)一、疾病概述肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumoniae，SP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見的細(xì)菌性病原體之一，尤其好發(fā)于2歲以下嬰幼兒及免疫功能低下兒童。該菌通過呼吸道飛沫傳播，冬春季節(jié)發(fā)病率較高，可導(dǎo)致從無癥狀定植到重癥肺炎、膿毒癥、腦膜炎等一系列疾病。近年來，隨著13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）的廣泛接種，兒童SP肺炎的發(fā)病率及重癥率顯著下降，但血清型替換現(xiàn)象（如非疫苗血清型15A、23A等檢出率上升）及耐藥性問題（如對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率升高）仍需重點(diǎn)關(guān)注。二、流行病學(xué)特征我國多中心監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，5歲以下CAP住院患兒中，SP檢出率約為15%-30%，其中1歲內(nèi)嬰兒占比超過50%。SP定植率隨年齡增長呈“U”型分布：6月齡-2歲為定植高峰（攜帶率40%-60%），5歲后逐漸下降至10%-20%。免疫缺陷患兒（如先天性無脾、HIV感染、原發(fā)性免疫缺陷?。?、慢性疾病患兒（如先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良）及托幼機(jī)構(gòu)集體生活兒童為高危人群。三、病原學(xué)與耐藥性SP為革蘭陽性球菌，呈鏈狀或雙球狀排列，莢膜多糖是其主要毒力因子，目前已發(fā)現(xiàn)100余種血清型。我國2022年耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：-青霉素不敏感SP（PNSP）比例約為25%-35%，其中青霉素中介（PISP）占20%-30%，青霉素耐藥（PRSP）占5%-10%；-大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率（主要為ermB或mefA基因介導(dǎo)）高達(dá)80%-90%，僅對阿奇霉素敏感率＜5%；-頭孢曲松敏感率約為85%-90%，頭孢噻肟敏感率與之相似；-萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧對SP仍保持100%敏感，但需嚴(yán)格掌握使用指征。四、臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)1.嬰幼兒（＜2歲）：起病急驟，以發(fā)熱（多為高熱，體溫＞39℃）、呼吸急促（呼吸頻率＞40次/分）、咳嗽（早期干咳，后可伴痰鳴）為核心癥狀。部分患兒出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、口周發(fā)紺。約30%患兒伴消化道癥狀（嘔吐、腹瀉），易被誤診為胃腸炎。2.學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童（≥2歲）：癥狀更接近成人，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)加重）、鐵銹色痰（病程3-4天后出現(xiàn)）。部分患兒可聞及肺部濕啰音或支氣管呼吸音。（二）重癥與危重癥表現(xiàn)出現(xiàn)以下任一情況提示病情危重，需立即干預(yù)：-呼吸衰竭：靜息狀態(tài)下SpO?＜92%（吸空氣時(shí)），或需機(jī)械通氣支持；-膿毒癥休克：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒，血壓下降（＜同年齡第5百分位），乳酸＞2mmol/L；-并發(fā)癥：胸腔積液（尤其是膿胸）、肺膿腫、壞死性肺炎、腦膜炎（頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、意識障礙）；-多器官功能障礙（MODS）：肝酶升高＞正常值2倍、血肌酐＞正常值1.5倍、血小板＜50×10?/L等。（三）不典型表現(xiàn)新生兒及小嬰兒（＜3月齡）癥狀常不典型，可僅表現(xiàn)為拒奶、嗜睡、呼吸不規(guī)則（呼吸暫?；蚝粑贝俳惶妫?、面色發(fā)灰，肺部體征（如濕啰音）可能缺如，易漏診。五、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)及炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）多升高（＞15×10?/L），中性粒細(xì)胞比例＞70%；C反應(yīng)蛋白（CRP）顯著升高（＞50mg/L），降鈣素原（PCT）多＞2ng/mL（重癥時(shí)＞10ng/mL）。2.病原學(xué)檢測：-細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)陽性率約20%-30%（需在使用抗生素前采集2套，每套2-5ml）；痰培養(yǎng)需結(jié)合涂片（中性粒細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野）判斷意義；胸腔積液培養(yǎng)陽性率較高（＞50%）。-抗原檢測：尿SP抗原檢測（免疫層析法）敏感性約70%-80%，特異性＞95%，可作為快速篩查手段（尤其適用于已使用抗生素患兒）；血清或胸水莢膜多糖抗原檢測敏感性更高。-分子生物學(xué)檢測：實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測SP的lytA基因或莢膜多糖合成基因（cpsA），敏感性＞90%，可用于早期診斷，但需結(jié)合臨床避免過度解讀。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線：典型表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變（密度均勻增高影，邊界清晰），可伴胸腔積液（肋膈角變鈍或外高內(nèi)低弧形影）。嬰幼兒因胸壁較薄、肺泡含氣多，實(shí)變影可能表現(xiàn)為片狀模糊影，易與病毒性肺炎混淆。2.胸部CT：對早期肺實(shí)變（尤其節(jié)段性病變）、胸腔積液（少量積液）及并發(fā)癥（如壞死性肺炎、肺膿腫）的診斷價(jià)值更高。重癥患兒推薦行胸部CT以評估病變范圍及進(jìn)展。六、診斷與鑒別診斷（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下3項(xiàng)中≥2項(xiàng)可臨床診斷SP肺炎：1.發(fā)熱（＞38.5℃，持續(xù)＞24小時(shí)）伴咳嗽、呼吸急促；2.肺部聽診聞及濕啰音或支氣管呼吸音；3.胸部影像學(xué)顯示肺實(shí)變或浸潤影。（二）病原學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)滿足以下任一條件：1.血、胸腔積液或肺組織標(biāo)本培養(yǎng)出SP；2.痰/氣管吸取物培養(yǎng)SP且涂片見大量革蘭陽性雙球菌，同時(shí)CRP＞50mg/L；3.尿SP抗原陽性且排除其他細(xì)菌感染（如流感嗜血桿菌）。（三）鑒別診斷1.病毒性肺炎：多為中低熱，WBC正?；蚪档?，CRP＜30mg/L，病原學(xué)檢測（如呼吸道合胞病毒、腺病毒）陽性；2.支原體肺炎：多見于學(xué)齡期兒童，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長（＞5天），咳嗽劇烈（干咳為主），冷凝集試驗(yàn)陽性或MP-IgM≥1:160；3.肺結(jié)核：有結(jié)核接觸史，低熱盜汗，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，胸部X線顯示肺門淋巴結(jié)腫大或空洞；4.肺不張：影像學(xué)顯示肺葉體積縮小，支氣管充氣征不明顯，多無發(fā)熱及炎癥指標(biāo)升高。七、治療原則（一）一般治療1.氧療：維持SpO?≥92%（目標(biāo)94%-98%），首選鼻導(dǎo)管吸氧（流量0.5-2L/min），無效時(shí)改用面罩吸氧或無創(chuàng)通氣（NIV）；2.液體管理：鼓勵口服補(bǔ)液，避免過量（總量控制在生理需要量的80%-90%）；重癥患兒需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或尿量（1-2ml/kg/h）；3.營養(yǎng)支持：優(yōu)先經(jīng)口喂養(yǎng)，嘔吐或拒食者予鼻飼；熱量需求按100-120kcal/kg/d計(jì)算，蛋白質(zhì)1.5-2g/kg/d；4.對癥處理：高熱時(shí)予對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次）退熱，避免酒精擦??；咳嗽劇烈者可予生理鹽水霧化，不推薦常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥（如可待因）。（二）抗感染治療1.初始經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)年齡、病情嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)啬退幝蔬x擇：-門診輕癥（無缺氧、生命體征穩(wěn)定）：首選阿莫西林（80-90mg/kg/d，分3次口服）；青霉素過敏（非速發(fā)型）可選頭孢地尼（9-18mg/kg/d，分2-3次）；-住院普通型（有缺氧但無需機(jī)械通氣）：首選頭孢曲松（50-75mg/kg/d，1次/日靜滴）或頭孢噻肟（100-150mg/kg/d，分3-4次靜滴）；-住院重癥（呼吸衰竭、膿毒癥或并發(fā)癥）：頭孢曲松/頭孢噻肟聯(lián)合萬古霉素（40-60mg/kg/d，分3-4次靜滴），或利奈唑胺（30mg/kg/d，分2-3次靜滴，≤600mg/次）；-青霉素速發(fā)型過敏（如過敏性休克史）：替代方案為莫西沙星（10mg/kg/d，1次/日，僅限≥12歲）或克林霉素（30-40mg/kg/d，分3-4次，需注意耐藥率約30%）。2.目標(biāo)治療調(diào)整：根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整：-青霉素敏感（PSSP，MIC≤0.06μg/mL）：繼續(xù)阿莫西林或青霉素G（20-40萬U/kg/d，分4-6次靜滴）；-青霉素中介（PISP，0.12≤MIC≤1μg/mL）：頭孢曲松/頭孢噻肟仍有效（無需調(diào)整）；-青霉素耐藥（PRSP，MIC≥2μg/mL）：需換用萬古霉素（目標(biāo)谷濃度10-15μg/mL）或利奈唑胺；-合并胸腔積液：需胸腔穿刺引流并局部注入抗生素（如頭孢曲松10-20mg/kg/次，每周1-2次）。3.療程：普通型7-10天，重癥（壞死性肺炎、膿胸）延長至14-21天，需結(jié)合臨床癥狀（熱退＞48小時(shí)、呼吸平穩(wěn)）及影像學(xué)吸收情況（實(shí)變影縮小≥50%）綜合判斷。（三）并發(fā)癥處理1.膿胸：首選超聲引導(dǎo)下胸腔閉式引流（引流管內(nèi)徑≥12F），每日記錄引流量（＞2ml/kg/d提示需持續(xù)引流）；若引流不暢或包裹性積液，可予尿激酶（1000-2500U/次，溶于10-20ml生理鹽水，夾管2小時(shí)后開放，連用3-5天）；2.壞死性肺炎：避免盲目手術(shù)，予支持治療為主，療程延長至3周以上；繼發(fā)大咯血時(shí)需支氣管動脈栓塞；3.腦膜炎：抗生素需透過血腦屏障（如頭孢曲松、美羅培南），療程2-3周，同時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓（目標(biāo)＜20mmHg），必要時(shí)予甘露醇（0.25-0.5g/kg/次，q6-8h）。八、預(yù)防策略1.疫苗接種：-13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）：基礎(chǔ)免疫2、4、6月齡各1劑，加強(qiáng)免疫12-15月齡1劑（共4劑）；未及時(shí)接種者可按“查漏補(bǔ)種”程序（如6-11月齡接種2劑，間隔1-2月；12-23月齡接種2劑，間隔2月；≥24月齡接種1劑）；-23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）：僅推薦2歲以上高危兒童（如無脾、慢性腎?。倚枧cPCV13間隔≥8周。2.暴露后預(yù)防：托幼機(jī)構(gòu)或家庭內(nèi)有SP肺炎病例時(shí)，密切接觸的高危兒童（如免疫缺陷）可予阿莫西林（20mg/kg/d，分2次，連用5天）預(yù)防。3.健康管理：提倡母乳喂養(yǎng)（初乳含分泌型IgA），避免被動吸煙，定期通風(fēng)（