兒童高血壓診療指南(2025年版)兒童高血壓是兒科常見(jiàn)慢性疾病，其早期識(shí)別與規(guī)范管理對(duì)降低成年期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)具有關(guān)鍵意義。本指南基于近年流行病學(xué)研究進(jìn)展、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐需求，系統(tǒng)闡述兒童高血壓的定義、診斷、評(píng)估、治療及隨訪策略，重點(diǎn)關(guān)注不同年齡段特點(diǎn)及繼發(fā)性高血壓的識(shí)別，旨在為臨床提供科學(xué)、可操作的指導(dǎo)。一、定義與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)兒童血壓水平受年齡、性別、身高影響顯著，需采用基于性別、年齡、身高的血壓百分位進(jìn)行評(píng)估。參照最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，正常血壓定義為收縮壓（SBP）和/或舒張壓（DBP）<同性別、年齡、身高第90百分位（P90）；高血壓前期為P90≤血壓<P95或≥120/80mmHg（取較高值）；高血壓為血壓≥P95或≥130/80mmHg（13歲及以上青少年采用成人標(biāo)準(zhǔn)）。若血壓≥P99+5mmHg則定義為重度高血壓，需緊急評(píng)估。需強(qiáng)調(diào)，單次血壓升高不能診斷，需在不同日期重復(fù)測(cè)量至少3次（每次測(cè)量2-3次，間隔1分鐘，取均值），且測(cè)量環(huán)境需安靜、兒童靜坐5分鐘以上，避免白大衣效應(yīng)。3歲以下嬰幼兒建議使用振蕩法電子血壓計(jì)，3歲以上可結(jié)合水銀柱或電子血壓計(jì)，袖帶寬度需覆蓋上臂長(zhǎng)度的2/3-3/4，氣囊長(zhǎng)度至少環(huán)繞上臂80%。二、病因分類與評(píng)估重點(diǎn)兒童高血壓分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，繼發(fā)性占比隨年齡降低而升高（嬰幼兒約80%，青少年約30%），需系統(tǒng)排查。（一）繼發(fā)性高血壓1.腎性因素（最常見(jiàn)，約占繼發(fā)性60%-70%）：-腎實(shí)質(zhì)性疾?。杭毙?慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎盂腎炎、多囊腎、遺傳性腎炎（如Alport綜合征）等，常伴水腫、血尿、蛋白尿、腎功能異常。-腎血管性疾病：腎動(dòng)脈狹窄（先天畸形、纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎）、腎靜脈血栓，可聞及腹部血管雜音，腎動(dòng)脈超聲或CT血管成像（CTA）有助于診斷。2.內(nèi)分泌性因素（約占10%-15%）：-原發(fā)性醛固酮增多癥：表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、堿中毒，血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）升高，腎上腺CT/MRI可發(fā)現(xiàn)腺瘤或增生。-庫(kù)欣綜合征：向心性肥胖、多血質(zhì)面容、皮膚紫紋，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇及地塞米松抑制試驗(yàn)異常。-甲狀腺功能亢進(jìn)：心率增快、體重下降、TSH降低，甲狀腺超聲或核素掃描輔助診斷。3.心血管性因素：主動(dòng)脈縮窄（上肢血壓高于下肢，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱）、先天性心臟?。ㄈ鐒?dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）。4.其他：藥物性（糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（顱內(nèi)腫瘤、腦炎后遺癥）、睡眠呼吸暫停綜合征（多伴肥胖、打鼾）。（二）原發(fā)性高血壓多見(jiàn)于10歲以上兒童，與肥胖（BMI≥P95）、家族史（父母或同胞有高血壓）、高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期精神緊張密切相關(guān)。需排除繼發(fā)性因素后診斷，常伴代謝異常（如高血糖、高血脂）。三、系統(tǒng)化評(píng)估流程（一）病史采集重點(diǎn)關(guān)注：①血壓升高的時(shí)間、程度及伴隨癥狀（頭痛、頭暈、視力模糊、胸痛、夜尿增多）；②既往疾病史（腎炎、心臟病、內(nèi)分泌疾?。?；③用藥史（激素、免疫抑制劑）；④家族史（高血壓、糖尿病、早發(fā)心血管?。?；⑤生活方式（每日鹽攝入、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、屏幕時(shí)間、睡眠質(zhì)量）。（二）體格檢查除規(guī)范測(cè)量四肢血壓外，需注意：①生長(zhǎng)發(fā)育（身高、體重、BMI）；②皮膚（紫紋、色素沉著）；③腹部（血管雜音、腎區(qū)包塊）；④四肢（股動(dòng)脈搏動(dòng)、上下肢血壓差）；⑤眼底（視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣或滲出）。（三）輔助檢查1.基礎(chǔ)檢查：尿常規(guī)（蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞）、血常規(guī)、血生化（腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、24小時(shí)尿蛋白定量、超聲心動(dòng)圖（評(píng)估左心室肥厚，LVMI≥P95為異常）。2.針對(duì)性檢查：-懷疑腎性：腎超聲（結(jié)構(gòu)異常）、腎動(dòng)脈超聲（血流速度）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）計(jì)算。-懷疑內(nèi)分泌性：血漿腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇（8:00、16:00）、甲狀腺功能、兒茶酚胺（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)測(cè)24小時(shí)尿香草扁桃酸）。-懷疑心血管性：胸部X線（主動(dòng)脈弓影異常）、心臟MRI（主動(dòng)脈縮窄）。3.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）：推薦用于白大衣高血壓、隱匿性高血壓（診室血壓正常但ABPM異常）及評(píng)估藥物療效。診斷標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓≥P50，白天≥P95，夜間≥P95（夜間血壓下降率<10%為非杓型，提示靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)）。四、分層管理與治療策略治療目標(biāo)：①降低血壓至P95以下（無(wú)靶器官損害）或P90以下（合并糖尿病、慢性腎病等）；②控制危險(xiǎn)因素（肥胖、高鹽飲食）；③治療原發(fā)病（繼發(fā)性高血壓）。（一）生活方式干預(yù)（所有患兒首選）1.飲食管理：-限鹽：<6歲每日鈉攝入≤1g（鹽≤2.5g），6-12歲≤1.5g（鹽≤3.8g），12歲以上≤2g（鹽≤5g），避免加工食品（腌制品、方便面）。-增加鉀攝入：每日≥3g（香蕉、菠菜、南瓜），腎功能不全者需調(diào)整。-均衡飲食：采用DASH飲食模式（高纖維、低脂乳制品、瘦肉、全谷物），控制總熱量（肥胖患兒減少500kcal/日）。2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：-每日≥60分鐘中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、跳繩），每周≥3次抗阻訓(xùn)練（如爬樓梯、啞鈴）。-減少久坐：每坐1小時(shí)活動(dòng)5分鐘，屏幕時(shí)間≤2小時(shí)/日（優(yōu)先完成作業(yè)和運(yùn)動(dòng)后使用）。3.體重管理：BMI≥P85者需制定減重計(jì)劃（目標(biāo)6個(gè)月內(nèi)BMI下降5%），BMI≥P95合并高血壓需多學(xué)科（營(yíng)養(yǎng)科、心理科）干預(yù)。4.睡眠與心理：學(xué)齡兒童睡眠≥9小時(shí)/日，青少年≥8小時(shí)/日，保證22:00前入睡；避免學(xué)業(yè)壓力過(guò)大，必要時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT）緩解焦慮。（二）藥物治療（生活方式干預(yù)3-6個(gè)月無(wú)效或合并靶器官損害時(shí)啟動(dòng)）藥物選擇需基于年齡、血壓水平、病因及耐受性，優(yōu)先單藥，必要時(shí)聯(lián)合。1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：-適用：腎實(shí)質(zhì)性高血壓（如腎炎）、合并蛋白尿（降低尿蛋白）、左心室肥厚。-代表藥：卡托普利（起始0.3-0.5mg/kg/次，3次/日）、依那普利（0.1-0.2mg/kg/日，1次/日）、氯沙坦（0.7-1mg/kg/日，1次/日）。-注意：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥、妊娠（青少年女性）禁用；ACEI可能引起干咳（換用ARB）。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：-適用：原發(fā)性高血壓、腎血管性高血壓、對(duì)ACEI不耐受者。-代表藥：氨氯地平（0.1-0.3mg/kg/日，1次/日，最大5mg/日）、非洛地平（0.05-0.2mg/kg/日）。-注意：可能引起踝部水腫、心動(dòng)過(guò)速，可聯(lián)合小劑量利尿劑。3.利尿劑：-適用：容量依賴性高血壓（如腎病綜合征）、合并水腫。-代表藥：氫氯噻嗪（0.5-1mg/kg/日，1-2次/日）、呋塞米（急性重度高血壓時(shí)靜脈注射1-2mg/kg）。-注意：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（低鉀、低鈉）、腎功能（避免脫水），長(zhǎng)期使用需補(bǔ)鉀（香蕉、橙汁）。4.β受體阻滯劑：-適用：合并心動(dòng)過(guò)速（如甲亢）、主動(dòng)脈縮窄術(shù)后、焦慮相關(guān)高血壓。-代表藥：美托洛爾（0.5-1mg/kg/日，2次/日）、阿替洛爾（0.5-1mg/kg/日，1次/日）。-注意：哮喘、心動(dòng)過(guò)緩禁用，可能影響糖代謝（監(jiān)測(cè)血糖）。重度高血壓（≥P99+5mmHg）：需緊急處理，首選靜脈用藥（如拉貝洛爾0.2-3mg/kg/小時(shí)持續(xù)泵入，尼卡地平0.5-5μg/kg/分鐘），目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)血壓下降≤25%，避免低血壓導(dǎo)致腦灌注不足。（三）繼發(fā)性高血壓的病因治療-腎動(dòng)脈狹窄：球囊擴(kuò)張或支架置入（適用于纖維肌性發(fā)育不良），大動(dòng)脈炎活動(dòng)期需先予激素治療。-腎上腺腺瘤（如醛固酮瘤）：腹腔鏡手術(shù)切除，術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓及電解質(zhì)。-睡眠呼吸暫停綜合征：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，肥胖者聯(lián)合減重。五、隨訪與長(zhǎng)期管理1.血壓監(jiān)測(cè)：初始治療后2-4周復(fù)查，血壓穩(wěn)定后每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)；使用ABPM每6-12個(gè)月評(píng)估控制情況及晝夜節(jié)律。2.靶器官評(píng)估：每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖（LVMI）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），合并糖尿病或慢性腎病者每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)。3.調(diào)整治療：血壓未達(dá)標(biāo)（≥P95）時(shí)，首先優(yōu)化生活方式，若仍不達(dá)標(biāo)則增加藥物劑量或聯(lián)合用藥（如ACEI+CCB）；血壓過(guò)低（<P5）時(shí)減少劑量或換藥。4.多學(xué)科協(xié)作：建立“兒科-心內(nèi)科-腎科-營(yíng)養(yǎng)科-心理科”聯(lián)合門診，針對(duì)復(fù)雜病例制定個(gè)性化方案；通過(guò)患者教育手冊(cè)、線上平臺(tái)（非推廣性質(zhì)）提供飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，提高依從性。六、特殊人群管理1.早產(chǎn)兒/低出生體重兒：生后2年內(nèi)需定期監(jiān)測(cè)血壓（每3個(gè)月1次），因腎發(fā)育不成熟，優(yōu)先選擇CCB（避免ACEI影響腎功能）。2.糖尿病合并高血壓：血壓目標(biāo)<130/80mmHg（青少年）或<P90（兒童），首選ACEI/ARB（延緩糖