兒童急性呼吸衰竭診療指南(2025年版)兒童急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure,ARF）是兒科急危重癥領(lǐng)域的核心問題之一，指因各種病因?qū)е碌暮粑δ芗毙該p害，短時間內(nèi)出現(xiàn)氧合障礙或/和通氣功能異常，無法維持正常動脈血氣水平，進而引發(fā)全身多器官功能受累的臨床綜合征。其起病急、進展快，需早期識別、精準評估及個體化干預(yù)以改善預(yù)后。以下從定義與分類、評估流程、監(jiān)測要點、治療策略及特殊人群管理等方面系統(tǒng)闡述診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一、定義與分類兒童ARF的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)與血氣分析結(jié)果。核心標準為：海平面、吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭，低氧血癥型），或/和動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭，高碳酸血癥型）；若患兒已接受氧療，需通過氧合指數(shù)（PaO?/FiO?，P/F）評估，P/F＜300mmHg提示存在氧合功能障礙。根據(jù)病理生理機制，ARF可分為三型：1.氧合功能障礙型（Ⅰ型）：主要因肺泡通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)、彌散障礙或右向左分流導(dǎo)致，常見于肺炎（細菌性、病毒性）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺不張、肺出血等。2.通氣功能障礙型（Ⅱ型）：因肺泡通氣量不足引起，多見于中樞性呼吸抑制（如顱內(nèi)感染、藥物中毒）、神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂顾栊约∥s癥、吉蘭-巴雷綜合征）、氣道梗阻（如喉炎、異物吸入）等。3.混合型：同時存在氧合與通氣功能障礙，常見于重癥肺炎、嚴重膿毒癥合并呼吸肌疲勞等。二、評估流程快速、系統(tǒng)的評估是制定治療方案的基礎(chǔ)，需兼顧病因與病情嚴重度。（一）臨床表現(xiàn)評估需重點觀察呼吸頻率（RR）、呼吸深度、輔助呼吸肌參與度及意識狀態(tài)：-新生兒：RR＞60次/分，出現(xiàn)呻吟、鼻扇、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），口周發(fā)紺或蒼白，反應(yīng)低下。-嬰幼兒（1月-3歲）：RR＞40次/分，三凹征明顯，可伴呼吸節(jié)律不整（如潮式呼吸）、喂養(yǎng)困難、煩躁或嗜睡。-學齡前期及以上兒童：RR＞30次/分，出現(xiàn)點頭呼吸、矛盾呼吸（吸氣時腹部內(nèi)陷），嚴重者意識模糊或昏迷。預(yù)警體征：呼吸頻率進行性增快或減慢（＜年齡正常下限50%）、發(fā)紺經(jīng)面罩吸氧無改善、意識障礙（如煩躁→嗜睡→昏迷）、心率增快（＞年齡正常上限20%）或減慢（提示嚴重缺氧）。（二）輔助檢查1.血氣分析：為診斷金標準，需動態(tài)監(jiān)測（初始每30-60分鐘1次，穩(wěn)定后每2-4小時1次）。注意結(jié)合患兒基礎(chǔ)疾病（如先天性心臟病合并右向左分流時，PaO?可能顯著降低但無明顯呼吸困難）。2.影像學檢查：胸部X線是首選，可快速識別肺炎、肺不張、氣胸、胸腔積液等；胸部CT對間質(zhì)性肺疾病、小氣道病變（如閉塞性細支氣管炎）及肺發(fā)育異常（如先天性肺囊腫）診斷價值更高。3.病原學檢測：急性期需完善呼吸道病原核酸檢測（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等）、血培養(yǎng)、痰/肺泡灌洗液培養(yǎng)（細菌、真菌）及降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等感染標志物，指導(dǎo)精準抗感染治療。4.肺功能評估：對配合的年長兒可行床邊肺功能檢測，重點關(guān)注用力肺活量（FVC）、最大吸氣負壓（MIP），MIP＜-20cmH?O提示呼吸肌疲勞，需警惕通氣衰竭進展。三、監(jiān)測要點ARF患兒需在具備重癥監(jiān)護條件的病房（PICU）進行連續(xù)監(jiān)測，重點指標包括：-生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、血壓）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測（目標SpO?：早產(chǎn)兒90-95%，足月兒及兒童92-98%）。-呼吸力學：使用呼吸機患兒需監(jiān)測潮氣量（Vt）、氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat）、呼氣末正壓（PEEP）及分鐘通氣量（MV），目標Pplat＜28cmH?O以減少呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）。-血氣與電解質(zhì)：每4-6小時復(fù)查動脈血氣（或經(jīng)皮血氣），維持pH7.25-7.45（代償性高碳酸血癥可允許pH≥7.20），避免過度通氣導(dǎo)致的堿中毒（pH＞7.50可能誘發(fā)心律失常）。-器官功能：監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、尿量（目標≥1mL/kg/h）、乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）、心肌酶（CK-MB、肌鈣蛋白I）及肝腎功能，早期識別多器官功能障礙（MODS）。四、治療策略（一）一般支持治療1.體位與氣道管理：保持頭高位（30°-45°），昏迷患兒取側(cè)臥位防誤吸。及時清理氣道分泌物（每2-4小時吸痰1次，吸痰時間＜15秒，負壓新生兒80-100mmHg、兒童100-150mmHg），痰液黏稠者予生理鹽水霧化（4-6次/日）或氣道濕化（溫濕度37℃、相對濕度80-90%）。2.氧療：目標SpO?達標前提下盡量降低吸氧濃度（FiO?），避免高氧損傷。輕度低氧（SpO?90-92%）首選鼻導(dǎo)管吸氧（流量新生兒0.5-1L/min，兒童1-3L/min）；中重度低氧（SpO?＜90%）改用面罩吸氧（流量5-10L/min）或經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），HFNC參數(shù)：流量新生兒2-8L/kg/min（最大15L/min）、兒童2-4L/kg/min（最大30L/min），F(xiàn)iO?根據(jù)SpO?調(diào)整（初始0.6-1.0，逐步下調(diào)）。3.營養(yǎng)支持：早期（24-48小時內(nèi)）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，首選鼻胃管喂養(yǎng)（能量目標60-80kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2g/kg/d）。無法經(jīng)口喂養(yǎng)者予全腸外營養(yǎng)（TPN），注意控制葡萄糖輸注速率（＜5mg/kg/min）預(yù)防高血糖。4.液體管理：維持循環(huán)穩(wěn)定前提下限制液體入量（60-80mL/kg/d），避免容量過負荷加重肺水腫。存在休克時予生理鹽水10-20mL/kg快速輸注（15-30分鐘內(nèi)），必要時重復(fù)1-2次，仍低灌注者加用血管活性藥物（多巴胺5-10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min）。（二）呼吸支持技術(shù)1.無創(chuàng)正壓通氣（NIV）：適用于輕中度Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?50-70mmHg，pH7.25-7.35）或Ⅰ型呼吸衰竭經(jīng)HFNC治療后P/F仍＜200mmHg且無氣道梗阻、意識清楚的患兒。-參數(shù)設(shè)置：初始壓力支持（PS）4-8cmH?O，PEEP3-5cmH?O（ARDS患兒可增至5-8cmH?O），吸氣時間（Ti）0.8-1.2秒，目標潮氣量6-8mL/kg（以胸廓起伏適度為準）。-療效評估：NIV后30-60分鐘復(fù)查血氣，若PaCO?下降＞10mmHg或pH上升＞0.05、SpO?≥92%且RR下降＞20%為有效；無效（PaCO?持續(xù)升高、pH＜7.25、意識惡化）需及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。2.有創(chuàng)機械通氣（IMV）：-絕對指征：NIV失??；PaCO?＞70mmHg且pH＜7.25；嚴重意識障礙（GCS≤8分）；呼吸暫?；蚬?jié)律嚴重紊亂（如長間隙呼吸）；P/F＜150mmHg（ARDS）。-模式選擇：新生兒及小嬰兒首選壓力控制通氣（PCV），參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）18-25cmH?O（避免＞30cmH?O），PEEP4-6cmH?O，呼吸頻率（RR）30-40次/分；兒童ARDS推薦容量控制通氣（VCV）聯(lián)合肺保護策略（潮氣量4-6mL/kg，平臺壓＜28cmH?O，PEEP根據(jù)P/F調(diào)整：P/F200-300時PEEP5-8cmH?O，P/F100-200時PEEP8-12cmH?O，P/F＜100時PEEP12-15cmH?O）。-撤機標準：自主呼吸穩(wěn)定（RR＜年齡正常上限20%），SpO?≥92%（FiO?≤0.4，PEEP≤5cmH?O），血氣正常，咳嗽反射良好，可嘗試自主呼吸試驗（SBT），成功后拔管。3.體外膜肺氧合（ECMO）：作為“最后一道防線”，適用于經(jīng)優(yōu)化機械通氣（FiO?≥0.8，平臺壓≥28cmH?O）后P/F＜100mmHg持續(xù)＞6小時，或PaCO?＞80mmHg且pH＜7.15伴嚴重循環(huán)衰竭的患兒。靜脈-靜脈（V-V）ECMO為首選，流量目標100-150mL/kg/min（新生兒）或80-120mL/kg/min（兒童），維持血氧飽和度90-95%、PaCO?45-55mmHg。（三）病因針對性治療1.感染性因素：細菌性肺炎首選β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松50-100mg/kg/d）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素10mg/kg/d）；流感病毒感染予奧司他韋（＜1歲2mg/kg/次，≥1歲2mg/kg/次，最大75mg/次，2次/日）；腺病毒肺炎重癥者可加用丙種球蛋白（1g/kg/d×2天）。2.氣道梗阻：急性喉炎予地塞米松（0.3-0.5mg/kg靜注）聯(lián)合腎上腺素（1:1000，0.5mL霧化）；哮喘急性發(fā)作予沙丁胺醇（0.15mg/kg霧化，最大5mg）+布地奈德（1mg霧化），無效者加用甲潑尼龍（2mg/kg靜注，每6小時1次）。3.神經(jīng)肌肉疾?。杭m-巴雷綜合征予丙種球蛋白（2g/kg分2-5天），脊髓性肌萎縮癥（SMA）需早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣（夜間為主），必要時行膈肌起搏。（四）并發(fā)癥防治-呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）：嚴格限制潮氣量（4-8mL/kg）、平臺壓（＜28cmH?O），采用允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。-呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）：半臥位（30°-45°）、每日喚醒計劃、聲門下吸引（每2小時1次），懷疑VAP時立即留取氣道分泌物培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦100mg/kg/次，每6小時1次）。-電解質(zhì)紊亂：高碳酸血癥糾正后易出現(xiàn)代謝性堿中毒，可予氯化鉀（0.2-0.3mmol/kg）靜脈輸注；低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）予3%氯化鈉（12mL/kg可提升血鈉10mmol/L）緩慢輸注。五、特殊人群管理1.新生兒ARF：重點關(guān)注肺透明膜?。℉MD），生后6小時內(nèi)予肺表面活性物質(zhì)（固爾蘇100-200mg/kg氣管內(nèi)注入），聯(lián)合持續(xù)氣道正壓（CPAP，壓力5-8cmH?O）；胎糞吸入綜合征（MAS）需氣管內(nèi)吸引胎糞，避免高PEEP（＜6cmH?O）。2.先天性心臟病合并ARF：左向右分流型（如室間隔缺損）需控制液體入量（50-60mL/kg/d），加用呋塞米（1mg/kg/次，每6-12小時1次）；右向左分流型（如法洛四聯(lián)癥）避免過度氧療（SpO?維持75-85%），以防肺血管擴張加重右心負荷。六、預(yù)后與隨訪ARF患兒出院后需長期隨訪，內(nèi)容包括：-呼吸功能：3個月、6個月、12個月時復(fù)查肺功能（FVC、FEV1），評估氣道高反應(yīng)性（支氣管激發(fā)試驗）。-神經(jīng)發(fā)育：嬰幼兒行貝利嬰