兒童慢性咳嗽診療指南(2025年版)兒童慢性咳嗽指咳嗽癥狀持續(xù)≥4周，是兒科呼吸系統(tǒng)門診的常見主訴，涉及多系統(tǒng)、多病因，需通過規(guī)范的評估流程明確診斷并實施個體化干預(yù)。以下從臨床評估、診斷路徑及干預(yù)策略三方面系統(tǒng)闡述診療要點。一、臨床評估：精準(zhǔn)采集與分析關(guān)鍵信息（一）病史采集的核心要素1.咳嗽特征分析：需詳細(xì)記錄咳嗽性質(zhì)（干咳/濕咳）、頻率（陣發(fā)性/持續(xù)性）、時間（日間/夜間/晨起/運動后）及誘發(fā)-緩解因素。例如，夜間或凌晨刺激性干咳、運動后加重提示咳嗽變異性哮喘（CVA）；日間濕咳伴痰響、體位變化時加重可能為上氣道咳嗽綜合征（UACS）；進(jìn)食后或平臥位咳嗽加劇需警惕胃食管反流性咳嗽（GERC）。2.伴隨癥狀追蹤：關(guān)注是否合并喘息（提示CVA或哮喘）、鼻塞/流涕/打鼾（UACS或腺樣體肥大）、反酸/胸骨后燒灼感（GERC）、發(fā)熱（感染性或特異性炎癥）、體重不增（需排查結(jié)核、囊性纖維化等消耗性疾病）。3.年齡特異性病史：1歲內(nèi)嬰兒需重點詢問出生史（如早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良）、喂養(yǎng)史（嗆奶提示胃食管反流或氣管食管瘺）、反復(fù)肺炎史（先天性氣道畸形）；1-6歲兒童需注意異物吸入史（突發(fā)嗆咳后慢性咳嗽）、過敏史（濕疹、蕁麻疹）；6歲以上兒童需關(guān)注心理社會因素（如學(xué)業(yè)壓力誘發(fā)的心因性咳嗽）及運動耐量（排除心源性咳嗽）。4.環(huán)境與用藥史：明確被動吸煙、塵螨/花粉暴露、新裝修環(huán)境接觸史；記錄近期抗生素、鎮(zhèn)咳藥、抗過敏藥使用情況（如濫用抗生素可能掩蓋感染性病因）。（二）體格檢查的重點區(qū)域1.呼吸系統(tǒng)：聽診雙肺呼吸音是否對稱，哮鳴音提示氣道高反應(yīng)（CVA），細(xì)濕啰音需警惕肺炎或支氣管擴(kuò)張；注意呼吸頻率、三凹征（提示氣道梗阻）。2.上氣道與頭頸部：前鼻鏡檢查鼻黏膜（蒼白水腫提示過敏，充血腫脹提示感染）、鼻道分泌物性狀（清涕/膿涕）；口咽部檢查扁桃體大小、咽后壁淋巴濾泡增生（“鵝卵石征”見于UACS）；觸診頸部淋巴結(jié)（腫大提示感染或結(jié)核）。3.其他系統(tǒng)：心臟聽診雜音（先天性心臟病導(dǎo)致肺淤血）、腹部觸診肝脾腫大（心功能不全）；生長發(fā)育評估（體重/身高低于同年齡第3百分位需警惕慢性消耗性疾?。６?、輔助檢查：分層選擇與結(jié)果解讀（一）基礎(chǔ)篩查項目1.實驗室檢查：血常規(guī)（嗜酸性粒細(xì)胞升高提示過敏）、C反應(yīng)蛋白（細(xì)菌感染時升高）、血清總IgE及特異性IgE（輔助診斷過敏性疾?。?；必要時檢測結(jié)核菌素試驗（PPD）或γ-干擾素釋放試驗（排除結(jié)核）、免疫功能（IgG亞類、T細(xì)胞亞群，排查免疫缺陷）。2.影像學(xué)檢查：胸部X線為首選（排查肺炎、結(jié)核、心影增大）；若X線陰性但臨床高度懷疑結(jié)構(gòu)性異常（如支氣管擴(kuò)張、氣道異物），需行胸部高分辨率CT（HRCT）；鼻竇CT用于評估鼻竇炎（竇腔密度增高、黏膜增厚），但需嚴(yán)格控制輻射劑量（優(yōu)先選擇低劑量方案）。（二）針對性檢查項目1.肺功能與氣道反應(yīng)性檢測：5歲以上兒童可行肺通氣功能（FEV1/FVC降低提示阻塞性通氣障礙）及支氣管激發(fā)/舒張試驗（陽性支持CVA診斷）；嬰幼兒可通過潮氣呼吸肺功能（TBF）評估氣道阻力。2.24小時食管pH-阻抗監(jiān)測：是GERC的金標(biāo)準(zhǔn)，需記錄咳嗽與反流事件的時間關(guān)聯(lián)（癥狀指數(shù)≥75%為陽性）。3.支氣管鏡檢查：適用于懷疑氣道異物（尤其有嗆咳史）、先天性畸形（如氣管軟化、支氣管狹窄）或局部病變（如支氣管內(nèi)膜結(jié)核）的患兒，可同時行灌洗液病原學(xué)檢測。4.咳嗽日記：指導(dǎo)家長記錄每日咳嗽次數(shù)、強(qiáng)度及伴隨事件（如進(jìn)食、運動、接觸過敏原），連續(xù)記錄2周，輔助分析咳嗽模式。三、診斷路徑：年齡分層與病因鑒別（一）按年齡劃分的常見病因譜1.1歲以下嬰兒：首位病因為呼吸道感染后咳嗽（PIC），多繼發(fā)于急性上呼吸道感染，表現(xiàn)為刺激性干咳，無發(fā)熱，肺部無體征，自限性（通常≤8周）；其次為胃食管反流（GER），因食管下括約肌功能不成熟，表現(xiàn)為進(jìn)食后咳嗽、溢奶；先天性因素需警惕，如喉軟化（吸氣性喉鳴伴咳嗽）、氣管食管瘺（喂奶時嗆咳、發(fā)紺）。2.1-6歲學(xué)齡前兒童：UACS占比最高（約30%），多由變應(yīng)性鼻炎（AR）、感染后鼻炎或腺樣體肥大引起，表現(xiàn)為日間咳嗽、清嗓，伴鼻塞/流膿涕；CVA次之（約25%），咳嗽多為夜間或運動后加重，無喘息，肺功能提示氣道高反應(yīng)；異物吸入（尤其≤3歲）需警惕，多有明確嗆咳史，咳嗽呈陣發(fā)性，HRCT可見阻塞性肺氣腫或肺不張。3.6歲以上學(xué)齡兒童：CVA為最常見病因（約40%），咳嗽常與接觸過敏原（如塵螨、冷空氣）相關(guān)，支氣管舒張試驗陽性；UACS（25%）多由AR或鼻竇炎遷延引起；心因性咳嗽（10%-15%）需排除器質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為日間發(fā)作性干咳（如“犬吠樣”），睡眠時消失，轉(zhuǎn)移注意力可緩解。（二）鑒別診斷要點-感染性咳嗽：如結(jié)核（午后低熱、盜汗、PPD強(qiáng)陽性）、百日咳（痙咳后雞鳴樣回聲，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞顯著升高），需結(jié)合病原學(xué)檢測（如百日咳核酸、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)）。-非感染性炎癥：如嗜酸性支氣管炎（EB），誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞≥3%，對激素治療敏感；過敏性咳嗽（AC），有過敏史，咳嗽與過敏原接觸相關(guān)，無氣道高反應(yīng)。-罕見病因：囊性纖維化（反復(fù)肺部感染、汗液氯濃度升高）、先天性纖毛運動不良（多器官纖毛異常，如鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張、男性不育），需基因檢測或電鏡檢查纖毛結(jié)構(gòu)。四、干預(yù)策略：病因?qū)蚺c綜合管理（一）針對病因的特異性治療1.CVA：首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德（0.5-1mg/次，bid），療程至少8周；癥狀控制后逐步減量，總療程≥3個月；白三烯受體拮抗劑（LTRA，如孟魯司特）可作為ICS的聯(lián)合或替代治療（尤其對運動誘發(fā)咳嗽效果顯著）。2.UACS：AR患兒予鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松，≥2歲適用）+第二代抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定），療程4周以上；感染性鼻竇炎需用抗生素（首選阿莫西林克拉維酸鉀，療程10-14天）+鼻腔沖洗（生理鹽水）；腺樣體肥大者，若藥物治療無效（咳嗽持續(xù)≥3個月）且阻塞癥狀明顯（如夜間打鼾、呼吸暫停），需耳鼻喉科評估手術(shù)指征。3.GERC：調(diào)整喂養(yǎng)方式（少量多餐、避免睡前2小時進(jìn)食），體位治療（睡眠時抬高床頭30°）；藥物選擇H2受體拮抗劑（如西咪替?。┗蛸|(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑），療程8-12周；無效者需排除胃排空延遲（可行胃電圖），加用促胃腸動力藥（如多潘立酮，嚴(yán)格掌握劑量）。4.PIC：以對癥支持為主，避免濫用抗生素；干咳明顯者可短期使用蜂蜜（≥1歲，2.5-5ml/次），不推薦中樞性鎮(zhèn)咳藥（如可待因，兒童禁用）；濕咳者予祛痰劑（如氨溴索、乙酰半胱氨酸）。5.心因性咳嗽：以心理干預(yù)為主，包括家庭環(huán)境調(diào)整、認(rèn)知行為治療（如咳嗽抑制訓(xùn)練）；必要時聯(lián)合兒童心理科，短期使用抗焦慮藥物（如舍曲林，需嚴(yán)格評估利弊）。（二）綜合管理與隨訪1.環(huán)境控制：避免被動吸煙、塵螨（定期高溫清洗寢具）、花粉（季節(jié)過敏期減少外出）；保持室內(nèi)濕度40%-60%，避免干燥刺激氣道。2.健康宣教：指導(dǎo)家長正確記錄咳嗽日記，識別加重因素；強(qiáng)調(diào)按療程用藥（如ICS需規(guī)律吸入，不可自行停藥）；普及祛痰藥與鎮(zhèn)咳藥的區(qū)別（濕咳禁用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥）。3.隨訪評估：治療后2-4周首次隨訪，評估咳嗽頻率、強(qiáng)度及伴隨癥狀改善情況；療效不佳者需重新評估診斷（如是否遺漏GERC或EB），必要時調(diào)整治療方案；慢性難治性咳嗽（治療≥3個月無改善）需多學(xué)科會診（呼吸科、耳鼻喉科、消化科、心理科）。五、特殊注意事項-抗生素使用原則：僅用于明確細(xì)菌感染（如細(xì)菌性鼻竇炎、肺炎），避免經(jīng)驗性使用；病毒性感染（如普通感冒后PIC）無需抗生素。-鎮(zhèn)咳藥限制：1歲以下禁用蜂蜜（肉毒桿菌中毒風(fēng)險）；2歲以下避免使用復(fù)方感冒藥（含右美沙芬等鎮(zhèn)咳成分，可能引起呼吸抑制）；中樞性鎮(zhèn)咳藥（如可待因、福爾可定）禁用于所有兒童。-生長發(fā)育監(jiān)測：慢性咳嗽患兒每3個月評估