兒童炭疽診療指南(2025年版)兒童炭疽是由炭疽芽胞桿菌感染引起的急性人獸共患病，好發(fā)于接觸病畜或其產(chǎn)品的兒童群體。由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善、暴露后防護意識薄弱，其臨床表現(xiàn)、病程進展及治療策略與成人存在差異。本指南基于最新病原學(xué)研究、臨床實踐數(shù)據(jù)及兒童藥代動力學(xué)特點制定，旨在規(guī)范兒童炭疽的早期識別、精準診療及有效防控。一、流行病學(xué)特征與暴露風險評估兒童炭疽主要通過直接或間接接觸感染動物（牛、羊、馬等）或其制品（皮毛、肉、骨粉）傳播，偶見吸入含芽胞的氣溶膠或食入未煮熟的染菌肉類。皮膚型炭疽占兒童病例的90%以上，好發(fā)于頭面部、手部等暴露部位；吸入型及胃腸型雖少見，但病情進展迅速，死亡率高。暴露風險評估需重點關(guān)注：①近2周內(nèi)是否接觸過病死畜或其分泌物、排泄物；②居住或活動區(qū)域是否存在畜間炭疽疫情；③家庭是否從事畜牧、屠宰、皮毛加工等職業(yè)；④近期是否食用來源不明的牛羊肉或未徹底煮熟的肉類；⑤有無接觸可能被芽胞污染的土壤、玩具等物品。需注意，芽胞在環(huán)境中可存活數(shù)十年，陳舊污染環(huán)境仍具感染風險。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）皮膚型炭疽（最常見）潛伏期1-5天（范圍1-12天）。典型病程分為三期：1.丘疹期：接觸部位出現(xiàn)紅色斑疹，迅速隆起為無痛性丘疹（直徑2-5mm），周圍無明顯紅腫熱痛（區(qū)別于普通細菌感染）。2.水皰期：1-2天后丘疹中央出現(xiàn)水皰，周圍組織顯著水腫（可擴展至直徑10-20cm），水皰液初為清亮，后變渾濁，含大量炭疽桿菌。3.焦痂期：3-5天水皰破潰形成潰瘍，表面覆蓋黑色干痂（“煤末樣”），周圍水腫持續(xù)加重（兒童頭頸部感染可致眼瞼閉合、張口困難），局部淋巴結(jié)腫大（質(zhì)硬、無波動感）。部分患兒可伴低熱（38-39℃）、乏力，若未及時治療，約5%進展為敗血癥或腦膜炎。（二）吸入型炭疽（兒童罕見但高危）潛伏期2-7天（最長可達42天），分兩期：1.前驅(qū)期：類似流感樣癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱（38.5℃以上）、干咳、咽痛、乏力、肌痛，易被誤診為上呼吸道感染。2.急進期：2-4天后病情驟變，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、大汗，伴縱隔增寬（X線/CT特征性表現(xiàn)）、胸腔積液（多為血性），常繼發(fā)敗血癥、休克及腦膜炎（兒童腦膜刺激征可不典型，僅表現(xiàn)為嗜睡、易激惹）。未經(jīng)治療者死亡率>90%。（三）胃腸型炭疽（兒童偶發(fā)）因食入含芽胞的肉類或乳制品感染，潛伏期12小時-5天，分兩型：1.口咽型：口腔、咽部出現(xiàn)潰瘍或偽膜，伴頸部淋巴結(jié)腫大、吞咽困難，嚴重者因喉頭水腫致窒息。2.腸型：以急性胃腸炎為表現(xiàn)，初為惡心、嘔吐（可含血絲）、腹痛（臍周絞痛），1-2天后出現(xiàn)血便、腹脹，部分患兒可觸及腹部包塊（腸系膜淋巴結(jié)腫大），易并發(fā)腸穿孔、腹膜炎及敗血癥。（四）注射型炭疽（極罕見）多見于靜脈注射毒品兒童（國內(nèi)極少），表現(xiàn)為注射部位壞死性蜂窩織炎、廣泛水腫，常伴肌炎、敗血癥及多器官功能障礙。三、實驗室與影像學(xué)檢查（一）病原學(xué)檢測（確診依據(jù)）1.涂片鏡檢：取皮膚潰瘍分泌物、水皰液、血液、腦脊液等標本，革蘭染色可見革蘭陽性粗大桿菌（兩端平截，呈竹節(jié)狀排列），莢膜染色陽性（需氧環(huán)境下形成莢膜）。2.細菌培養(yǎng)：標本接種于血瓊脂培養(yǎng)基（5%CO?環(huán)境），24小時可見灰白色、毛玻璃樣菌落（邊緣呈卷發(fā)狀）；采用炭疽選擇性培養(yǎng)基（如PLET培養(yǎng)基）可提高檢出率。3.核酸檢測：實時熒光PCR檢測pagA（編碼保護性抗原）和capBCA（編碼莢膜）基因，敏感性≥95%，適用于早期快速診斷及環(huán)境樣本篩查。（二）血清學(xué)檢測急性期（發(fā)病7天內(nèi)）與恢復(fù)期（發(fā)病2-4周）雙份血清特異性抗體（抗PA-IgG）滴度≥4倍升高可確診，適用于回顧性診斷或病原學(xué)陰性但高度懷疑者。（三）影像學(xué)檢查吸入型炭疽需行胸部CT（優(yōu)于X線），可見縱隔增寬（>6cm）、胸膜增厚、胸腔積液（單側(cè)或雙側(cè)），部分伴肺門淋巴結(jié)腫大；胃腸型炭疽超聲或CT可顯示腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸壁增厚（“靶征”）。（四）鑒別診斷要點皮膚型需與金黃色葡萄球菌或鏈球菌所致蜂窩織炎（疼痛明顯、無焦痂）、恙蟲病（焦痂周圍紅暈、潰瘍較淺）鑒別；吸入型需與流感、肺炎（無縱隔增寬）、肺鼠疫（咯血、淋巴結(jié)腫大）鑒別；胃腸型需與急性出血性壞死性腸炎（無病畜接觸史、便潛血強陽性）、腸套疊（腹部包塊呈臘腸樣）鑒別。關(guān)鍵鑒別點：明確的暴露史+特征性焦痂/縱隔增寬+病原學(xué)陽性。四、治療原則與方案治療需遵循“早期、足量、聯(lián)合、足療程”原則，根據(jù)臨床分型及嚴重程度制定個體化方案。（一）皮膚型炭疽無系統(tǒng)癥狀者（僅局部焦痂、輕度水腫，無發(fā)熱或體溫<38.5℃）：-首選口服青霉素V鉀（25-50mg/kg/d，分3-4次）或阿莫西林（50-80mg/kg/d，分3次），療程7-10天。-青霉素過敏者改用克林霉素（20-30mg/kg/d，分3次）或左氧氟沙星（10-20mg/kg/d，分2次，≥6歲且權(quán)衡利弊后使用）。伴系統(tǒng)癥狀或頭頸部感染者（發(fā)熱≥38.5℃、水腫波及眼/口/頸部、淋巴結(jié)腫大明顯）：-靜脈用藥：青霉素G（25萬-40萬U/kg/d，分4-6次）或頭孢曲松（100mg/kg/d，分1-2次），聯(lián)合克林霉素（15-25mg/kg/d，分3次）或利福平（10-20mg/kg/d，分2次），療程2-3周（頭頸部感染需延長至3周）。-局部處理：保持創(chuàng)面清潔，用0.5%聚維酮碘溶液消毒，覆蓋無菌敷料，避免擠壓或切開（可能導(dǎo)致芽胞擴散）。（二）吸入型、胃腸型及注射型炭疽（均需收入P2+隔離病房）初始治療（前2周）：-首選三聯(lián)方案：靜脈用青霉素G（40萬-50萬U/kg/d，分6次）或頭孢曲松（100mg/kg/d，分2次）+環(huán)丙沙星（10-15mg/kg/次，q12h，最大800mg/d）或多西環(huán)素（2-4mg/kg/d，分2次，≥8歲或嚴重感染時權(quán)衡使用）+克林霉素（25-40mg/kg/d，分4次）。-合并腦膜炎者（腦脊液涂片/培養(yǎng)陽性）：換用美羅培南（60mg/kg/d，分3次）替代青霉素，聯(lián)合利奈唑胺（30mg/kg/d，分3次）增強血腦屏障穿透性。維持治療（2周后至總療程60天）：-病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服序貫，選擇阿莫西林（80-100mg/kg/d，分3次）+利福平（10mg/kg/d，分2次），或環(huán)丙沙星（15mg/kg/次，q12h）單藥（需監(jiān)測喹諾酮類對兒童軟骨發(fā)育的影響）。（三）支持治療與并發(fā)癥處理1.呼吸支持：吸入型炭疽出現(xiàn)低氧血癥（SpO?<92%）時，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；若PaO?<60mmHg或出現(xiàn)呼吸衰竭，盡早行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），無效時氣管插管機械通氣（小潮氣量3-6ml/kg，PEEP5-8cmH?O）。2.休克與液體管理：出現(xiàn)低血壓（收縮壓<年齡×2+70mmHg）或乳酸>2mmol/L時，快速補液（生理鹽水10-20ml/kg，15-30分鐘內(nèi)輸入），必要時使用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持平均動脈壓≥65mmHg。3.激素應(yīng)用：嚴重頭頸部水腫（影響呼吸）或腦膜炎時，短期使用地塞米松（0.1-0.3mg/kg/d，分2次），需在有效抗生素覆蓋后24小時內(nèi)使用，療程不超過5天。4.營養(yǎng)支持：胃腸型炭疽患兒需禁食，予全腸外營養(yǎng)（熱卡80-100kcal/kg/d）；恢復(fù)期逐步過渡至流質(zhì)、半流質(zhì)飲食（避免粗糙食物刺激胃腸黏膜）。五、暴露后預(yù)防與防控管理（一）暴露后預(yù)防（適用于明確接觸病畜、污染物品或患者分泌物者）-無疫苗接種史：口服阿莫西林（80mg/kg/d，分3次，最大2g/d）或環(huán)丙沙星（15mg/kg/次，q12h，最大1g/d），療程60天（覆蓋芽胞潛伏期）。-已接種炭疽疫苗（國內(nèi)目前無兒童專用疫苗，特殊情況下成人疫苗減量使用需嚴格評估）：聯(lián)合抗生素（療程縮短至30天）+加強接種1劑（間隔2周）。（二）感染控制措施-患兒隔離至癥狀消失、連續(xù)2次（間隔24小時）病原學(xué)檢測陰性（皮膚型潰瘍愈合、分泌物培養(yǎng)陰性；其他類型血/痰培養(yǎng)陰性）。-密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察21天（自最后一次暴露起），每日監(jiān)測體溫及癥狀，出現(xiàn)可疑表現(xiàn)立即隔離并啟動治療。-環(huán)境消毒：污染區(qū)域用2%戊二醛或0.5%過氧乙酸擦拭（作用30分鐘），衣物、用具高壓蒸汽滅菌（121℃，30分鐘）或環(huán)氧乙烷熏蒸。（三）健康教育與基層防控-家長及監(jiān)護人需避免兒童接觸病死畜，不食用來源不明的牛羊肉，肉類需徹底煮熟（中心溫度≥70℃，持續(xù)10分鐘）。-畜牧區(qū)兒童避免赤手接觸動物皮毛，接觸后立即用肥皂流動水洗手（至少20秒）。-基層醫(yī)療機構(gòu)需強化炭疽識別能力，發(fā)現(xiàn)疑似病例2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報，同時采集標本送省級疾控中心復(fù)核。六、預(yù)后與隨訪皮膚型炭疽早期規(guī)范治療預(yù)后良好（死亡率<1%），但頭頸部感染或延誤治療者可能遺留瘢痕