PAGE醫(yī)院巡診制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者安全，規(guī)范醫(yī)院巡診工作，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門。（三）基本原則1.以患者為中心原則：巡診工作應(yīng)圍繞患者需求展開，關(guān)注患者醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，及時(shí)解決患者就醫(yī)過(guò)程中遇到的問題。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院各個(gè)區(qū)域、各個(gè)環(huán)節(jié)，包括病房、門診、急診、醫(yī)技科室等，確保醫(yī)療服務(wù)無(wú)死角。3.問題導(dǎo)向原則：聚焦醫(yī)療質(zhì)量、安全隱患、患者投訴等問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.協(xié)同合作原則：各科室、各部門應(yīng)密切配合，形成合力，共同推進(jìn)巡診工作順利開展。二、巡診組織架構(gòu)及職責(zé)（一）巡診領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員：由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、職能部門負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定巡診工作方針、政策和總體目標(biāo)。審批巡診計(jì)劃、方案及相關(guān)制度。協(xié)調(diào)解決巡診工作中出現(xiàn)的重大問題。定期聽取巡診工作匯報(bào)，對(duì)巡診工作進(jìn)行全面指導(dǎo)和監(jiān)督。（二）巡診工作小組1.分組情況醫(yī)療質(zhì)量巡診組：由臨床專家、醫(yī)療質(zhì)量管理部門人員組成。護(hù)理質(zhì)量巡診組：由護(hù)理專家、護(hù)理管理部門人員組成。醫(yī)技質(zhì)量巡診組：由醫(yī)技科室專家、醫(yī)技管理部門人員組成?；颊叻?wù)巡診組：由相關(guān)職能部門人員、臨床科室人員組成。2.職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量巡診組檢查臨床科室醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，包括病歷、醫(yī)囑、檢查申請(qǐng)單等。評(píng)估醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，如手術(shù)、穿刺、檢驗(yàn)等操作。查看患者診療方案的合理性，是否存在過(guò)度醫(yī)療或醫(yī)療不足。檢查抗菌藥物合理使用情況。對(duì)醫(yī)療糾紛及投訴事件進(jìn)行調(diào)查分析，提出處理建議。護(hù)理質(zhì)量巡診組檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，如護(hù)理記錄、護(hù)理評(píng)估單等。評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，包括患者生活護(hù)理、病情觀察等。查看護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，如靜脈輸液、導(dǎo)尿、傷口護(hù)理等。檢查病房環(huán)境管理，包括清潔、消毒、安全等。調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，收集意見和建議。醫(yī)技質(zhì)量巡診組檢查醫(yī)技科室設(shè)備運(yùn)行情況，確保設(shè)備正常使用。評(píng)估檢驗(yàn)、檢查報(bào)告質(zhì)量，包括準(zhǔn)確性、及時(shí)性等。查看醫(yī)技科室操作規(guī)程執(zhí)行情況，如放射檢查、檢驗(yàn)標(biāo)本采集等。檢查試劑、耗材管理情況，確保質(zhì)量安全。調(diào)查臨床科室對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)的滿意度，協(xié)調(diào)解決存在的問題?；颊叻?wù)巡診組檢查門診掛號(hào)、收費(fèi)、候診等環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量，是否存在排隊(duì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、服務(wù)態(tài)度不好等問題。查看急診綠色通道暢通情況，確保急危重癥患者得到及時(shí)救治。評(píng)估醫(yī)院后勤保障服務(wù)，如餐飲、水電、物資供應(yīng)等是否滿足患者需求。收集患者及家屬對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)的意見和建議，協(xié)調(diào)相關(guān)部門及時(shí)處理。三、巡診計(jì)劃與安排（一）巡診周期1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期全面巡診，每月至少1次。2.各巡診工作小組每周開展專項(xiàng)巡診，其中醫(yī)療質(zhì)量巡診組每周對(duì)23個(gè)臨床科室進(jìn)行巡診；護(hù)理質(zhì)量巡診組每周對(duì)34個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行巡診；醫(yī)技質(zhì)量巡診組每周對(duì)12個(gè)醫(yī)技科室進(jìn)行巡診；患者服務(wù)巡診組每周對(duì)門診、急診及相關(guān)后勤保障區(qū)域進(jìn)行全面巡查。（二）巡診內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量方面患者診療過(guò)程的規(guī)范性，包括診斷、治療、用藥、手術(shù)等環(huán)節(jié)。醫(yī)療安全管理，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、不良事件報(bào)告與處理等。根據(jù)不同科室特點(diǎn)，制定針對(duì)性的巡診重點(diǎn)內(nèi)容，如心血管內(nèi)科重點(diǎn)檢查冠心病患者的治療方案執(zhí)行情況；婦產(chǎn)科重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)婦的護(hù)理及分娩安全等。2.護(hù)理質(zhì)量方面基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量，如患者生活護(hù)理的落實(shí)程度。?？谱o(hù)理技術(shù)操作水平，如重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行情況。護(hù)理安全管理，如患者跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)防范措施。3.醫(yī)技質(zhì)量方面設(shè)備性能與運(yùn)行狀況，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)技人員操作規(guī)范及服務(wù)態(tài)度。4.患者服務(wù)方面門診、急診服務(wù)流程的便捷性和高效性。醫(yī)患溝通情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的告知及解釋工作。醫(yī)院環(huán)境整潔、舒適程度，包括病房、門診區(qū)域的衛(wèi)生狀況。（三）巡診方式1.實(shí)地查看：深入病房、門診、醫(yī)技科室等現(xiàn)場(chǎng)，查看醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況。2.查閱資料：檢查病歷、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、設(shè)備維護(hù)記錄等各類醫(yī)療文書和檔案資料。3.人員訪談：與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行交流，了解工作情況和患者需求。4.數(shù)據(jù)分析：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)潛在問題。四、巡診工作流程（一）巡診準(zhǔn)備1.巡診工作小組提前制定巡診計(jì)劃，明確巡診時(shí)間、巡診科室或區(qū)域、巡診人員等。2.巡診人員熟悉巡診內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備好相關(guān)檢查表格、記錄工具等。3.通知被巡診科室或區(qū)域做好準(zhǔn)備工作，包括整理好各類資料、安排好相關(guān)人員配合巡診。（二）現(xiàn)場(chǎng)巡診1.巡診人員按照預(yù)定計(jì)劃進(jìn)行實(shí)地查看、查閱資料、人員訪談等工作。2.認(rèn)真記錄巡診中發(fā)現(xiàn)的問題，詳細(xì)描述問題發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間、涉及人員、具體情況等。3.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，能現(xiàn)場(chǎng)指出并要求立即整改的，及時(shí)與相關(guān)人員溝通，督促其整改；對(duì)于較復(fù)雜的問題，做好記錄，待巡診結(jié)束后進(jìn)行分析研究。（三）巡診總結(jié)1.巡診結(jié)束后，巡診人員對(duì)巡診情況進(jìn)行匯總分析，撰寫巡診報(bào)告。2.巡診報(bào)告內(nèi)容包括巡診基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。3.將巡診報(bào)告提交給巡診領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)職能部門。（四）問題整改1.相關(guān)職能部門根據(jù)巡診報(bào)告，向責(zé)任科室或部門下達(dá)整改通知書，明確整改要求和期限。2.責(zé)任科室或部門制定整改措施，組織實(shí)施整改工作。3.整改完成后，向相關(guān)職能部門提交整改報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)查。4.職能部門對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，對(duì)整改不力的科室或部門進(jìn)行督促和問責(zé)。五、巡診結(jié)果應(yīng)用（一）與科室績(jī)效考核掛鉤1.將巡診結(jié)果納入科室績(jī)效考核體系，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、患者服務(wù)等方面表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)于巡診中發(fā)現(xiàn)問題較多且整改不力的科室，扣減相應(yīng)績(jī)效分?jǐn)?shù)，影響科室及個(gè)人的績(jī)效獎(jiǎng)金。（二）作為科室評(píng)優(yōu)評(píng)先依據(jù)在醫(yī)院年度評(píng)優(yōu)評(píng)先活動(dòng)中，將巡診結(jié)果作為重要參考指標(biāo)。巡診成績(jī)突出的科室在評(píng)選優(yōu)秀科室、先進(jìn)集體等榮譽(yù)稱號(hào)時(shí)具有優(yōu)先資格。（三）促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通過(guò)對(duì)巡診結(jié)果的分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)和共性問題，針對(duì)性地制定改進(jìn)措施，完善相關(guān)制度和流程，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立專門的巡診監(jiān)督小組，由紀(jì)檢監(jiān)察部門人員組成。2.監(jiān)督小組定期對(duì)巡診工作進(jìn)行檢查，查看巡診計(jì)劃執(zhí)行情況、巡診記錄的真實(shí)性和完整性等。3.受理患者及家屬對(duì)巡診工作的投訴和舉報(bào)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅查處。（二）考核辦法1.制定巡診工作考核標(biāo)準(zhǔn)，從巡診計(jì)劃執(zhí)行、問題發(fā)現(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量、整改落實(shí)情況等方面進(jìn)行考核。2.對(duì)巡診工作小組及成員進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤。3.對(duì)于在巡診工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的小組和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)敷衍了事、未認(rèn)真履行巡診職責(zé)的，進(jìn)行批評(píng)教育并責(zé)令整改。七、培訓(xùn)與教育（一）巡診人員培訓(xùn)1.定期組織巡診人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高巡診人員的專業(yè)知識(shí)和技能水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)技操作規(guī)程、醫(yī)患溝通技巧等。3.通過(guò)案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流等形式，提升巡診人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。（二）全員培訓(xùn)教育1.開展全院性的巡診制度培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員了解巡診工