兒童支原體肺炎診療指南(2025年版)兒童支原體肺炎是由肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，好發(fā)于5歲以上兒童及青少年，近年來嬰幼兒感染比例呈上升趨勢。MP是介于細(xì)菌和病毒之間的原核微生物，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，因此β-內(nèi)酰胺類抗生素（如青霉素、頭孢菌素）對其無效。本病具有一定自限性，但部分病例可發(fā)展為重癥或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需規(guī)范診療以改善預(yù)后。以下從病原學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及預(yù)防措施等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征肺炎支原體為兼性厭氧微生物，主要通過呼吸道飛沫傳播，潛伏期約2-3周。其致病性與黏附蛋白（如P1蛋白）介導(dǎo)的呼吸道上皮細(xì)胞黏附、直接毒性損傷（如社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素，CARDS毒素）及免疫炎癥反應(yīng)（如過度激活的Th17細(xì)胞免疫）密切相關(guān)。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，呼吸道黏膜屏障功能較弱，是MP感染的高危人群。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，MP肺炎占兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的10%-40%，流行周期約3-7年，多發(fā)生于秋冬及早春季節(jié)。近年來隨著檢測技術(shù)普及，混合感染（如合并流感病毒、腺病毒、細(xì)菌等）比例增加，可達(dá)20%-30%，需引起臨床重視。二、臨床表現(xiàn)與分型（一）典型表現(xiàn)1.癥狀：起病多隱匿，初期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀（鼻塞、流涕、咽痛），2-3天后出現(xiàn)特征性咳嗽——陣發(fā)性、痙攣性干咳，夜間及活動(dòng)后加重，部分患兒可咳少量白色黏痰，少數(shù)出現(xiàn)痰中帶血（與劇烈咳嗽導(dǎo)致黏膜損傷有關(guān)）。發(fā)熱多為中高熱（38.5℃-40℃），熱程可持續(xù)1-3周，部分患兒呈弛張熱或稽留熱。2.體征：肺部體征與癥狀嚴(yán)重程度常不一致，早期可無明顯陽性體征，或僅聞及少許干啰音；隨病情進(jìn)展，部分患兒可出現(xiàn)濕啰音，但肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音）少見。嬰幼兒因氣道較窄，易出現(xiàn)喘息、氣促，甚至三凹征。（二）不典型表現(xiàn)與并發(fā)癥約5%-10%的患兒可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，與MP直接侵襲（如通過血行播散）或免疫交叉反應(yīng)（如分子模擬）相關(guān)：-皮膚黏膜：可出現(xiàn)多形紅斑、Stevens-Johnson綜合征（表現(xiàn)為皮膚水皰、黏膜糜爛）；-心血管系統(tǒng)：心肌酶升高、心肌炎（心悸、胸痛）、心包炎（心前區(qū)疼痛、心包摩擦音）；-神經(jīng)系統(tǒng)：無菌性腦膜炎（頭痛、嘔吐、腦膜刺激征）、腦炎（意識障礙、抽搐）、吉蘭-巴雷綜合征（肢體無力、腱反射減弱）；-血液系統(tǒng)：自身免疫性溶血性貧血（面色蒼白、黃疸）、血小板減少（皮膚瘀點(diǎn)瘀斑）；-消化系統(tǒng)：肝功能異常（食欲減退、肝大）、胰腺炎（腹痛、血淀粉酶升高）。（三）臨床分型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕癥、重癥及危重癥：-輕癥：無呼吸衰竭及肺外并發(fā)癥，體溫可自行下降或經(jīng)退熱治療后控制，咳嗽不影響日常生活，氧飽和度（SpO?）≥95%（吸空氣）。-重癥：符合以下任意1項(xiàng)：①持續(xù)高熱（＞3天）伴劇烈咳嗽，或咳嗽進(jìn)行性加重；②呼吸頻率增快（＜2月齡＞60次/分，2-12月齡＞50次/分，1-5歲＞40次/分，＞5歲＞30次/分）；③SpO?＜95%（吸空氣），或有鼻扇、三凹征；④影像學(xué)顯示單側(cè)或雙側(cè)肺葉實(shí)變，或胸腔積液；⑤肺外并發(fā)癥（如心肌炎、腦炎）。-危重癥：需機(jī)械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)），或出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙（MODS）。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與輔助檢查（一）臨床診斷依據(jù)1.年齡≥5歲（嬰幼兒需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查）；2.發(fā)熱伴陣發(fā)性劇烈干咳，肺部體征輕于影像學(xué)表現(xiàn)；3.排除其他病原體（如細(xì)菌、病毒、結(jié)核）引起的肺炎。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.病原學(xué)檢測：-血清學(xué)檢測：MP-IgM抗體（感染后5-7天開始升高，3-4周達(dá)峰）是目前最常用的檢測方法，陽性（≥1:160）提示近期感染；MP-IgG抗體（感染后2周升高）需動(dòng)態(tài)觀察（雙份血清滴度4倍以上升高）才有診斷意義。需注意：①＜5歲兒童可能因免疫應(yīng)答延遲出現(xiàn)假陰性；②部分患兒感染后IgM可持續(xù)陽性3-6個(gè)月，需結(jié)合臨床判斷。-核酸檢測：實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測MP-DNA（敏感性90%-95%，特異性98%）可早期診斷（感染后1-3天即可陽性），適用于急性期檢測；抗原快速檢測（膠體金法）操作簡便，15分鐘出結(jié)果，但敏感性較低（約70%），需結(jié)合其他檢查。2.炎癥指標(biāo)：血常規(guī)多顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高（以淋巴細(xì)胞為主），中性粒細(xì)胞比例可升高；C反應(yīng)蛋白（CRP）輕中度升高（多＜100mg/L），降鈣素原（PCT）多正常（＜0.5ng/mL），可與細(xì)菌性肺炎（CRP、PCT顯著升高）鑒別。3.其他檢查：心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)等用于評估肺外受累情況；血?dú)夥治鲇兄谂袛嗪粑ソ哳愋停á裥突颌蛐停?。（三）影像學(xué)特征胸部X線或CT表現(xiàn)具有多樣性，與病程相關(guān)：-早期（1-3天）：肺紋理增粗、紊亂，或網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影（間質(zhì)浸潤）；-進(jìn)展期（4-7天）：單側(cè)或雙側(cè)肺葉、肺段實(shí)變（以右下肺、左肺舌葉多見），實(shí)變區(qū)可見支氣管充氣征；部分患兒表現(xiàn)為磨玻璃影、胸腔積液（多為少量，單側(cè)）；-恢復(fù)期（2-4周）：實(shí)變影逐漸吸收，部分遺留條索狀陰影，極少數(shù)發(fā)展為機(jī)化性肺炎（持續(xù)實(shí)變＞4周）。需注意：嬰幼兒MP肺炎影像學(xué)可表現(xiàn)為彌漫性肺泡浸潤、肺不張，易與病毒性肺炎混淆。四、治療原則（一）抗感染治療1.首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素MP無細(xì)胞壁，需選擇抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素。大環(huán)內(nèi)酯類通過與細(xì)菌核糖體50S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成，是目前治療MP肺炎的核心藥物。-阿奇霉素：兒童首選，劑量10mg/kg（最大500mg），每日1次口服或靜脈滴注；療程：輕癥3天（3天療法），或5天（第1天10mg/kg，第2-5天5mg/kg，5天療法）；重癥或難治性病例需延長至7-10天，甚至2-3周（間隔3-4天重復(fù)療程）。-克拉霉素：每次15mg/kg（最大500mg），每日2次口服，療程7-10天；胃腸道反應(yīng)較阿奇霉素重。-羅紅霉素：每次5-10mg/kg，每日2次口服，療程7-10天，療效略遜于阿奇霉素。2.耐藥病例的處理我國MP對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)80%-90%（主要為23SrRNA基因2063/2064位點(diǎn)突變），表現(xiàn)為：規(guī)范使用大環(huán)內(nèi)酯類3天后仍持續(xù)高熱，咳嗽無緩解，影像學(xué)進(jìn)展。此時(shí)需換用以下藥物：-新型四環(huán)素類：多西環(huán)素（6歲以上兒童）、米諾環(huán)素（8歲以上兒童），通過抑制30S核糖體亞基發(fā)揮作用，對耐藥MP療效確切。劑量：多西環(huán)素2-4mg/kg/d（最大200mg/d），分2次口服；米諾環(huán)素1-2mg/kg/次，每日2次口服。療程7-10天。需注意：可能引起牙齒黃染（可逆，停藥后逐漸消退），用藥期間避免陽光直射（防光敏反應(yīng)）。-喹諾酮類：僅用于重癥或多藥耐藥病例（如合并肺膿腫、壞死性肺炎），且需嚴(yán)格評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)。常用左氧氟沙星（6個(gè)月以上）、莫西沙星（18歲以上），劑量：左氧氟沙星10-15mg/kg/d（最大750mg/d），分2次靜脈滴注。療程7-14天。需監(jiān)測關(guān)節(jié)毒性（兒童慎用）。3.聯(lián)合用藥混合感染（如合并細(xì)菌、病毒）時(shí)需聯(lián)合用藥：-合并流感病毒：加用奧司他韋（1-12歲2mg/kg/次，每日2次，療程5天）；-合并細(xì)菌（如肺炎鏈球菌）：加用β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀，45mg/kg/次，每日2次）；-重癥或肺實(shí)變范圍廣：可聯(lián)合利福平（10-20mg/kg/d，每日1次），增強(qiáng)抗MP效果。（二）對癥支持治療1.退熱：體溫＞38.5℃或伴不適時(shí)，可選用對乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，間隔4-6小時(shí)，每日≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，間隔6-8小時(shí)，每日≤4次）。避免使用阿司匹林（增加Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。2.止咳祛痰：干咳劇烈影響睡眠時(shí)，可短期使用右美沙芬（0.5-1mg/kg/次，每日3-4次）；痰多時(shí)選用氨溴索（1.2-1.6mg/kg/次，每日2-3次）或乙酰半胱氨酸（100-200mg/次，每日2-3次）。避免使用可待因等中樞鎮(zhèn)咳藥（抑制排痰）。3.氧療與呼吸支持：SpO?＜92%（吸空氣）時(shí)需氧療，目標(biāo)SpO?維持92%-95%。輕癥可鼻導(dǎo)管吸氧（0.5-2L/min），重癥需面罩吸氧（2-5L/min）；出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg）時(shí)，及時(shí)予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），無效者轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。4.糖皮質(zhì)激素：適用于以下情況：①重癥或難治性MP肺炎（持續(xù)高熱、影像學(xué)進(jìn)展）；②肺外并發(fā)癥（如腦炎、心肌炎）；③肺實(shí)變伴明顯呼吸困難。推薦甲潑尼龍1-2mg/kg/d（最大80mg/d），靜脈滴注，療程3-5天（短期使用，避免長期副作用）。5.丙種球蛋白：用于重癥合并免疫功能低下、或出現(xiàn)嚴(yán)重肺外并發(fā)癥（如Stevens-Johnson綜合征、腦炎），劑量2g/kg（分2-5天給予），可中和毒素、調(diào)節(jié)免疫。（三）并發(fā)癥處理-胸腔積液：少量積液可自行吸收；中大量積液（壓迫肺組織）需胸腔穿刺引流，同時(shí)送檢胸水常規(guī)、生化、MP-DNA檢測。-肺不張：加強(qiáng)拍背排痰，配合霧化吸入（如布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml，每日2次），必要時(shí)纖維支氣管鏡灌洗（清除氣道分泌物、脫落壞死組織）。-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎患兒需降顱壓（20%甘露醇0.5-1g/kg/次，每6-8小時(shí)1次），癲癇發(fā)作時(shí)予地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，緩慢靜脈注射）。-心血管并發(fā)癥：心肌炎患兒需臥床休息，予維生素C（100-200mg/kg/d）、磷酸肌酸鈉（0.5-1g/d）營養(yǎng)心肌，嚴(yán)重心律失常時(shí)請心內(nèi)科會(huì)診。五、預(yù)防與隨訪（一）預(yù)防措施1.疫苗：目前尚無獲批的MP疫苗，研發(fā)中的疫苗主要為P1蛋白亞單位疫苗，處于臨床試驗(yàn)階段，需關(guān)注后續(xù)進(jìn)展。2.個(gè)人防護(hù)：流行季節(jié)避免去人群密集場所，戴口罩，勤洗手（用肥皂或含酒精的洗手液），保持室內(nèi)通風(fēng)（每日至少3次，每次30分鐘）。3.早期干預(yù)：家庭或托幼機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)MP感染病例時(shí)，密切接觸者可口服阿奇霉素（10mg/kg，每日1次，連服3天）進(jìn)行暴露后預(yù)防（僅適用于高危人群，如免疫缺陷兒童）。（二）隨訪管理1.門診患兒：治療后3-5天復(fù)診，評估體溫、咳嗽改善情況；療程結(jié)束后2周復(fù)查胸部X線（或CT），了解肺部吸收情況。2.住院患兒：出院后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，重點(diǎn)關(guān)注肺功能（如用力肺活量）、有無后遺癥（如支氣管擴(kuò)張、機(jī)化性肺炎）；有肺外并發(fā)癥者需至相應(yīng)?？疲ㄈ缟窠?jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科）長期隨訪。六、特殊人群管理1.嬰幼兒（＜5歲）：臨床表現(xiàn)不典型（可出現(xiàn)喘息、氣促），易誤診為毛細(xì)支氣管炎。需盡早完善MP-DNA檢測（PCR），避免因IgM陰性漏診；治療首選阿奇霉素（10mg/kg/d，靜脈滴注），療程5-7天。2.免疫缺陷兒童：感染MP后易發(fā)展為重癥，需延長抗感染療程（阿奇霉素