分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理實(shí)踐指南(2025年版)一、分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理評(píng)估規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理需貫穿產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后全周期，以動(dòng)態(tài)評(píng)估為基礎(chǔ)制定個(gè)性化護(hù)理方案。產(chǎn)前評(píng)估應(yīng)在妊娠晚期（孕36周后）完成，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：1.生理狀態(tài)評(píng)估：通過查閱產(chǎn)檢記錄、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能），排除鎮(zhèn)痛禁忌癥。重點(diǎn)篩查穿刺部位感染（如皮膚紅腫、破損）、嚴(yán)重凝血功能障礙（血小板＜80×10?/L、INR＞1.5）、未控制的嚴(yán)重全身性疾?。ㄈ缥纯刂频母哐獕骸⒆影B前期）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ顼B內(nèi)壓增高）。同時(shí)需評(píng)估產(chǎn)婦基礎(chǔ)生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）、身高體重（計(jì)算BMI以輔助藥物劑量調(diào)整）及脊柱形態(tài)（如脊柱側(cè)彎、腰椎手術(shù)史）。2.疼痛認(rèn)知與心理狀態(tài)評(píng)估：采用結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)合量表（如McGill疼痛問卷簡(jiǎn)表、Zung焦慮自評(píng)量表），了解產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的預(yù)期、耐受閾值及焦慮程度。重點(diǎn)關(guān)注“疼痛恐懼”（如對(duì)鎮(zhèn)痛效果的懷疑、對(duì)穿刺操作的恐懼）及社會(huì)支持系統(tǒng)（配偶/家屬參與意愿、家庭文化背景對(duì)鎮(zhèn)痛的接受度）。對(duì)存在高度焦慮（SAS評(píng)分＞50分）或疼痛認(rèn)知偏差（如認(rèn)為“鎮(zhèn)痛會(huì)影響胎兒”）的產(chǎn)婦，需聯(lián)合助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科健康宣教，糾正認(rèn)知誤區(qū)。3.產(chǎn)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估：進(jìn)入產(chǎn)程后，每2小時(shí)（活躍期每1小時(shí)）評(píng)估一次疼痛強(qiáng)度（采用數(shù)字評(píng)分法NRS或視覺模擬評(píng)分VAS，0-10分）、宮縮頻率（20分鐘內(nèi)3-5次有效宮縮）及強(qiáng)度（手觸法或胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮壓力）、胎心率（持續(xù)電子監(jiān)護(hù)，正常范圍110-160次/分）、產(chǎn)婦主觀感受（如“下腹部緊縮感”“腰骶部酸痛放射至大腿”）。當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分且產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛需求時(shí)，啟動(dòng)鎮(zhèn)痛評(píng)估流程；若疼痛評(píng)分突然升高＞2分或出現(xiàn)異常宮縮（過強(qiáng)/過頻）、胎心異常（晚期減速、變異減速），需立即通知麻醉醫(yī)生并調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。二、分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施階段護(hù)理配合分娩鎮(zhèn)痛以椎管內(nèi)阻滯（硬膜外或腰硬聯(lián)合阻滯）為主要方式，護(hù)理配合需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，重點(diǎn)關(guān)注以下環(huán)節(jié)：1.操作前準(zhǔn)備：-環(huán)境準(zhǔn)備：保持產(chǎn)房溫度24-26℃、濕度50-60%，減少人員流動(dòng)，操作區(qū)域使用無菌單覆蓋，確保光線充足但避免直射產(chǎn)婦面部。-產(chǎn)婦準(zhǔn)備：指導(dǎo)采取側(cè)臥位（屈膝抱胸，背部與床面垂直）或坐位（低頭含胸，腰部盡量前凸），協(xié)助固定體位（可由一名護(hù)士從前方環(huán)抱產(chǎn)婦肩部，另一名護(hù)士協(xié)助屈膝）。對(duì)肥胖或脊柱畸形產(chǎn)婦，可使用體位墊（如楔形墊）輔助調(diào)整，確保椎間隙充分暴露。-物品準(zhǔn)備：檢查麻醉包（含穿刺針、導(dǎo)管、注射器）有效期及包裝完整性，備齊急救藥品（去氧腎上腺素、麻黃堿、納洛酮）、靜脈通路（已開放18G留置針，輸注乳酸林格液500-1000ml預(yù)充）及監(jiān)護(hù)設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、胎心監(jiān)護(hù)儀、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀）。2.操作中配合：-協(xié)助麻醉醫(yī)生消毒（范圍以L3-L4為中心，上至T12，下至S2，兩側(cè)至腋后線）、鋪巾，確認(rèn)穿刺點(diǎn)（通常選擇L3-L4或L2-L3椎間隙）。-密切觀察產(chǎn)婦生命體征（每2分鐘記錄一次血壓、心率），若出現(xiàn)心率＜50次/分或血壓下降＞基礎(chǔ)值20%，立即提醒麻醉醫(yī)生暫停操作并給予阿托品或去氧腎上腺素。-安撫產(chǎn)婦情緒，指導(dǎo)其保持體位穩(wěn)定（如“不要咳嗽或突然轉(zhuǎn)動(dòng)身體”），對(duì)過度緊張者可采用正念呼吸法（“用鼻子深吸氣，數(shù)到4，再用嘴緩慢呼氣，數(shù)到6”）輔助放松。3.操作后初始觀察：-確認(rèn)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（腰硬聯(lián)合阻滯通常5-10分鐘起效，單純硬膜外阻滯15-20分鐘起效），評(píng)估鎮(zhèn)痛效果（疼痛評(píng)分應(yīng)降至≤3分）及運(yùn)動(dòng)阻滯程度（采用Bromage評(píng)分：0分=無阻滯，1分=不能抬腿，2分=不能屈膝，3分=不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)）。理想狀態(tài)為Bromage評(píng)分0-1分，避免影響產(chǎn)婦自主活動(dòng)。-監(jiān)測(cè)血壓變化（每5分鐘一次，持續(xù)30分鐘），若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%，立即采取左側(cè)臥位（抬高右髖部15°）、加快輸液速度（10-15ml/kg/h），必要時(shí)靜脈注射去氧腎上腺素50-100μg（需在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下執(zhí)行）。-檢查穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，妥善固定硬膜外導(dǎo)管（使用透明敷貼，標(biāo)識(shí)置管深度），避免因產(chǎn)婦活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管移位或脫出。三、分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)期監(jiān)測(cè)與記錄分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施后需建立“專人專冊(cè)”監(jiān)測(cè)體系，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并干預(yù)，具體內(nèi)容包括：1.生命體征與鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測(cè)：-每15-30分鐘記錄血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度（目標(biāo)：SpO?≥95%），血壓異常（如持續(xù)低于基礎(chǔ)值20%）需增加監(jiān)測(cè)頻率至每5分鐘一次。-每30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分（VAS/NRS），若評(píng)分＞4分提示鎮(zhèn)痛不足，需通知麻醉醫(yī)生調(diào)整藥物濃度或劑量；若評(píng)分突然升高＞2分且伴隨宮縮異常，需排查導(dǎo)管移位或產(chǎn)程進(jìn)展（如宮口開全）。2.宮縮與胎兒狀態(tài)監(jiān)測(cè)：-持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎心率基線、變異及減速類型。若出現(xiàn)晚期減速（胎心率下降延遲于宮縮峰值）或變異減速（幅度＞60次/分、持續(xù)＞60秒），需立即左側(cè)臥位、吸氧（8-10L/min），并通知醫(yī)生評(píng)估是否需暫停鎮(zhèn)痛或改行剖宮產(chǎn)。-每2小時(shí)觸診宮縮（正常強(qiáng)度：宮縮時(shí)宮底按壓有抵抗感，間歇期松弛柔軟）或通過胎心監(jiān)護(hù)儀記錄宮縮壓力（有效宮縮壓力≥25mmHg，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)40-60秒）。若出現(xiàn)宮縮過弱（壓力＜25mmHg），可在醫(yī)生指導(dǎo)下小劑量靜脈滴注縮宮素（起始劑量0.5-1mU/min）；若宮縮過強(qiáng)（10分鐘內(nèi)＞5次，持續(xù)＞90秒），需減少縮宮素劑量或暫停鎮(zhèn)痛藥物（如含縮宮素的硬膜外鎮(zhèn)痛液）。3.并發(fā)癥預(yù)警與處理：-低血壓（最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約15-30%）：表現(xiàn)為頭暈、惡心、面色蒼白，血壓＜90/60mmHg。預(yù)防措施包括預(yù)充液體（500-1000ml晶體液）、左側(cè)臥位；處理時(shí)優(yōu)先快速補(bǔ)液（500ml乳酸林格液10分鐘內(nèi)輸入），無效時(shí)使用去氧腎上腺素（靜脈注射50-100μg，每2-5分鐘重復(fù)），避免使用麻黃堿（可能導(dǎo)致胎兒酸中毒）。-皮膚瘙癢（發(fā)生率約60-80%，與阿片類藥物相關(guān)）：多表現(xiàn)為軀干、四肢散在紅斑或丘疹，無滲液。輕度瘙癢（不影響休息）可予心理安慰；中重度瘙癢（煩躁、搔抓）可靜脈注射地塞米松5mg或異丙嗪12.5mg（需排除過敏反應(yīng)）。-惡心嘔吐（發(fā)生率約10-20%）：與低血壓或阿片類藥物刺激延髓嘔吐中樞有關(guān)。首先糾正低血壓，無效時(shí)給予昂丹司瓊4mg靜脈注射，避免使用甲氧氯普胺（可能加重錐體外系反應(yīng)）。-尿潴留（發(fā)生率約5-10%）：表現(xiàn)為膀胱區(qū)脹痛、叩診濁音，排尿困難。預(yù)防措施包括指導(dǎo)產(chǎn)婦每2小時(shí)嘗試自主排尿；若膀胱充盈（超聲測(cè)量殘余尿量＞300ml），需無菌導(dǎo)尿（避免反復(fù)導(dǎo)尿增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。-頭痛（硬膜穿破后頭痛PDPH，發(fā)生率＜1%）：表現(xiàn)為坐立時(shí)加重、平臥緩解的枕部或額部疼痛。輕度頭痛可臥床休息、補(bǔ)液（3000ml/d）；中重度頭痛（影響生活）需聯(lián)系麻醉醫(yī)生行硬膜外血補(bǔ)丁治療（通常在頭痛發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)效果最佳）。四、分娩鎮(zhèn)痛人文關(guān)懷與個(gè)性化支持分娩鎮(zhèn)痛不僅是技術(shù)干預(yù)，更需關(guān)注產(chǎn)婦的心理需求與主觀體驗(yàn)，具體措施包括：1.心理支持：-采用“共情式溝通”，如“我能感受到你現(xiàn)在有些緊張，很多媽媽在開始鎮(zhèn)痛時(shí)都會(huì)有類似的擔(dān)心”，避免否定性語言（如“別害怕，這沒什么”）。-鼓勵(lì)產(chǎn)婦表達(dá)需求（如“你希望鎮(zhèn)痛后還能自由活動(dòng)嗎？”“你更在意減輕疼痛還是保持清醒？”），尊重其選擇（如部分產(chǎn)婦可能接受輕度疼痛以保留宮縮感知）。2.家屬參與：-產(chǎn)前指導(dǎo)配偶/家屬學(xué)習(xí)鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)（如“鎮(zhèn)痛不會(huì)影響胎兒智力”“如何觀察產(chǎn)婦不適癥狀”），產(chǎn)時(shí)允許1名家屬陪伴（需穿戴無菌衣、戴口罩），協(xié)助產(chǎn)婦擦汗、按摩肩背部（避開穿刺部位）。-對(duì)家屬的焦慮情緒（如“鎮(zhèn)痛針會(huì)不會(huì)打偏？”），需用通俗語言解釋（如“麻醉醫(yī)生會(huì)通過超聲定位，確保穿刺精準(zhǔn)”），避免使用專業(yè)術(shù)語引發(fā)誤解。3.環(huán)境優(yōu)化：-調(diào)整產(chǎn)房光線（使用暖色調(diào)壁燈，避免強(qiáng)光直射）、聲音（播放輕柔音樂，控制儀器報(bào)警音量），保持相對(duì)安靜（噪音≤50分貝）。-保護(hù)產(chǎn)婦隱私（操作時(shí)遮擋非必要部位，討論病情時(shí)避開家屬以外人員），允許產(chǎn)婦選擇舒適體位（如坐位、側(cè)臥位、跪姿），避免強(qiáng)制仰臥位。五、產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理與質(zhì)量改進(jìn)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)需完成鎮(zhèn)痛效果總結(jié)與并發(fā)癥追蹤，具體內(nèi)容包括：1.產(chǎn)后即時(shí)評(píng)估：-記錄鎮(zhèn)痛總時(shí)長、藥物使用量（如羅哌卡因總劑量、芬太尼總劑量）、是否追加藥物及原因（如產(chǎn)程延長、鎮(zhèn)痛效果減弱）。-評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況（Bromage評(píng)分應(yīng)在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至0分）、穿刺點(diǎn)愈合（無紅腫、滲液、壓痛）及排尿情況（產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)自主排尿，殘余尿量＜100ml）。2.母乳喂養(yǎng)支持：-向產(chǎn)婦及家屬解釋椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物（如羅哌卡因、芬太尼）極少通過乳汁分泌（血藥濃度僅為母體的1%以下），鼓勵(lì)產(chǎn)后30分鐘內(nèi)早接觸、早吸吮。-對(duì)使用阿片類藥物的產(chǎn)婦，觀察新生兒有無嗜睡、呼吸抑制（呼吸頻率＜30次/分或＞60次/分），必要時(shí)請(qǐng)新生兒科醫(yī)生會(huì)診。3.出院指導(dǎo)：-告知產(chǎn)婦若出現(xiàn)以下情況需及時(shí)返診：穿刺點(diǎn)持續(xù)疼痛/紅腫（提示感染）、持續(xù)性頭痛（＞72小時(shí)未緩解）、下肢麻木/無力（提示神經(jīng)損傷）。-發(fā)放“分娩鎮(zhèn)痛體驗(yàn)反饋卡”，收集產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果、護(hù)理服務(wù)的建議（如“希望鎮(zhèn)痛起效更快”“家屬陪伴時(shí)間可延長”），用于科室質(zhì)量改進(jìn)（如優(yōu)化穿刺流