PAGE規(guī)范醫(yī)囑查對制度一、總則（一）目的為確保醫(yī)療護理工作的準(zhǔn)確性和安全性，防止因醫(yī)囑處理不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療差錯和事故，保障患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全，特制定本醫(yī)囑查對制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及涉及醫(yī)囑處理的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑信息必須準(zhǔn)確無誤，包括患者基本信息、藥品名稱、劑量、用法、頻次、執(zhí)行時間等，確保醫(yī)療行為的精準(zhǔn)性。2.及時性原則：醫(yī)囑下達、審核、執(zhí)行等環(huán)節(jié)應(yīng)及時進行，避免延誤治療時機，尤其是搶救醫(yī)囑必須在規(guī)定時間內(nèi)迅速處理。3.雙人核對原則：涉及醫(yī)囑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)需由雙人或多人進行核對，以降低差錯風(fēng)險，確保查對結(jié)果的可靠性。4.全面性原則：涵蓋醫(yī)囑處理的全過程，包括醫(yī)囑開立、錄入、審核、執(zhí)行、停止、重整等各個環(huán)節(jié)，做到無遺漏、無死角。二、醫(yī)囑開立（一）資質(zhì)要求1.醫(yī)師必須具備合法的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)院授權(quán)后方可開立醫(yī)囑。2.進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開具醫(yī)囑，上級醫(yī)師應(yīng)對其開具的醫(yī)囑進行審核、修改并簽字確認。（二）開立規(guī)范1.醫(yī)囑應(yīng)使用中文書寫，要求字跡清晰、內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原醫(yī)囑上劃雙線，注明修改日期、時間及修改人簽名。2.藥品名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名、化學(xué)名縮寫或別名。特殊藥品應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定書寫，如麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等。3.劑量、用法、頻次應(yīng)明確具體，符合藥品說明書及臨床診療指南的要求。對于特殊用藥，如個體化給藥方案，應(yīng)詳細注明用藥依據(jù)和注意事項。4.醫(yī)囑執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘，臨時醫(yī)囑應(yīng)注明執(zhí)行時間，長期醫(yī)囑應(yīng)注明起始時間。（三）開立流程1.醫(yī)師在診療過程中，根據(jù)患者病情和治療需要，認真分析后開立醫(yī)囑。2.醫(yī)囑開立后，應(yīng)及時提交給護士工作站，確保信息傳遞的及時性。三、醫(yī)囑錄入（一）錄入人員資質(zhì)護士應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)囑錄入系統(tǒng)的操作流程，具備準(zhǔn)確錄入醫(yī)囑信息的能力。（二）錄入要求1.護士在接到醫(yī)師開立的醫(yī)囑后，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地錄入醫(yī)囑系統(tǒng)。錄入過程中要仔細核對醫(yī)囑內(nèi)容，確保與醫(yī)師原始醫(yī)囑一致。2.對于模糊不清或有疑問的醫(yī)囑，護士應(yīng)及時與醫(yī)師溝通確認后再行錄入，不得擅自更改醫(yī)囑內(nèi)容。（三）錄入流程1.護士登錄醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，選擇相應(yīng)的患者信息。2.根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑，依次錄入藥品名稱、劑量、用法、頻次、執(zhí)行時間等信息。3.錄入完成后，認真核對錄入內(nèi)容，無誤后提交保存。四、醫(yī)囑審核（一）審核人員資質(zhì)1.病房醫(yī)囑應(yīng)由主班護士或責(zé)任組長進行初步審核，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和完整性。2.護理組長或護士長對病房醫(yī)囑進行再次審核，重點審核醫(yī)囑的合理性、安全性及與患者病情的相符性。3.藥師對醫(yī)囑中的藥品使用進行審核，包括藥物相互作用、配伍禁忌、劑量合理性等方面，確保用藥安全。4.醫(yī)師對涉及本科室的醫(yī)囑進行審核，重點審核診斷與治療的一致性、醫(yī)囑的合理性及診療計劃的完整性。（二）審核內(nèi)容1.醫(yī)囑準(zhǔn)確性審核：核對醫(yī)囑信息與患者身份、病歷資料是否一致，藥品名稱、劑量、用法、頻次等是否準(zhǔn)確無誤。2.醫(yī)囑合理性審核：評估醫(yī)囑的必要性、適宜性，是否符合臨床診療指南和患者病情需要，避免過度治療或治療不足。3.藥品使用審核：審查藥品的選擇、劑量、給藥途徑是否合理，有無藥物相互作用、配伍禁忌等情況，確保用藥安全。4.執(zhí)行時間審核：檢查臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑的執(zhí)行時間是否合理，是否符合病情需要和護理工作安排。（三）審核流程1.主班護士或責(zé)任組長在醫(yī)囑錄入系統(tǒng)中對當(dāng)日新開醫(yī)囑進行初步審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通修改。2.護理組長或護士長在規(guī)定時間內(nèi)對病房醫(yī)囑進行全面審核，審核通過后在醫(yī)囑審核記錄單上簽字確認。3.藥師在審核醫(yī)囑時，如發(fā)現(xiàn)用藥問題，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出調(diào)整建議，并記錄在案。4.醫(yī)師對涉及本科室的醫(yī)囑進行審核，對審核結(jié)果負責(zé)，如有異議及時與相關(guān)人員溝通協(xié)調(diào)。五、醫(yī)囑執(zhí)行（一）執(zhí)行人員資質(zhì)1.護士必須具備執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，熟悉各類醫(yī)囑的執(zhí)行方法和注意事項。2.其他輔助科室人員在執(zhí)行涉及本科室的醫(yī)囑時，應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，確保操作規(guī)范、準(zhǔn)確。（二）執(zhí)行要求1.護士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行時間準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改或延誤執(zhí)行。對于緊急醫(yī)囑，應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間和執(zhí)行者簽名。2.執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)認真核對患者身份、醫(yī)囑內(nèi)容，確保執(zhí)行的準(zhǔn)確性。如患者提出疑問，應(yīng)暫停執(zhí)行，再次核對醫(yī)囑無誤后再行執(zhí)行。3.對于需要雙人核對的醫(yī)囑，如輸血、特殊用藥等，必須嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，確保操作安全。4.執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時在醫(yī)囑執(zhí)行單或護理記錄單上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名及執(zhí)行情況等信息。（三）執(zhí)行流程1.護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行單，準(zhǔn)備所需藥品、物品及設(shè)備。2.攜用物至患者床旁，再次核對患者身份、醫(yī)囑內(nèi)容。3.按照正確的方法和操作規(guī)程執(zhí)行醫(yī)囑，如給藥、治療、護理操作等。4.執(zhí)行完畢后，在醫(yī)囑執(zhí)行單和護理記錄單上詳細記錄執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。5.將使用后的藥品空安瓿、注射器等妥善處理，按規(guī)定進行垃圾分類。六、醫(yī)囑停止與重整（一）停止醫(yī)囑1.醫(yī)師根據(jù)患者病情變化、治療方案調(diào)整等情況，及時停止不再需要的醫(yī)囑。2.停止醫(yī)囑時，應(yīng)在醫(yī)囑系統(tǒng)中注明停止日期、時間及停止原因，并簽字確認。3.護士在接到醫(yī)師停止醫(yī)囑通知后，應(yīng)及時停止相關(guān)執(zhí)行操作，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明停止時間和執(zhí)行者簽名。（二）重整醫(yī)囑1.當(dāng)患者的長期醫(yī)囑調(diào)整較多或需要更換新的醫(yī)囑單時，應(yīng)進行醫(yī)囑重整。2.重整醫(yī)囑時，應(yīng)在原醫(yī)囑單最后一行下面劃一條紅線，在紅線下用藍筆填寫“重整醫(yī)囑”字樣，并注明日期、時間。3.將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原順序抄錄在新的醫(yī)囑單上，如有空格應(yīng)在空格處劃一斜線。4.重整醫(yī)囑后，醫(yī)師、護士應(yīng)認真核對，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和完整性。七、醫(yī)囑查對方式（一）每日查對1.主班護士在處理醫(yī)囑前，應(yīng)認真查對當(dāng)日醫(yī)囑，包括新開醫(yī)囑、停止醫(yī)囑及重整醫(yī)囑等，確保醫(yī)囑信息準(zhǔn)確無誤。2.責(zé)任護士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，應(yīng)對所執(zhí)行的醫(yī)囑進行實時查對，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師或其他相關(guān)人員溝通解決。3.護理組長或護士長在每日工作結(jié)束前，應(yīng)對病房全天醫(yī)囑的執(zhí)行情況進行全面查對，重點檢查醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性、及時性及記錄的完整性，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。（二）每周查對1.每周由護士長組織科室護理人員對本周醫(yī)囑進行全面查對，包括醫(yī)囑開立、錄入、審核、執(zhí)行、停止、重整等各個環(huán)節(jié)。2.查對內(nèi)容包括醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、合理性、安全性，執(zhí)行情況及記錄的規(guī)范性等方面。對查對中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，并分析原因，提出改進措施。3.將查對結(jié)果反饋給科室全體人員，組織學(xué)習(xí)討論，強化查對制度執(zhí)行意識，提高醫(yī)囑處理質(zhì)量。（三）每月查對1.每月由醫(yī)院護理質(zhì)量管理部門組織對全院各科室醫(yī)囑查對制度執(zhí)行情況進行檢查。2.檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑查對制度的落實情況、查對記錄的完整性、問題整改情況等。通過現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談等方式進行全面評估。3.根據(jù)檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，對存在的共性問題提出改進建議，并在全院范圍內(nèi)進行通報，督促各科室持續(xù)改進醫(yī)囑查對工作。（四）重點醫(yī)囑查對1.對涉及高危藥品、毒麻精藥品、輸血、特殊治療等重點醫(yī)囑，應(yīng)進行重點查對。2.在醫(yī)囑開立、審核、執(zhí)行等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，確保重點醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和安全性。3.加強對重點醫(yī)囑查對過程的記錄和監(jiān)控，定期對重點醫(yī)囑的執(zhí)行情況進行專項分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善重點醫(yī)囑管理措施。八、查對記錄與存檔（一）記錄要求1.醫(yī)囑查對過程中應(yīng)詳細記錄查對時間、查對內(nèi)容、查對人員、發(fā)現(xiàn)的問題及處理情況等信息。2.記錄應(yīng)使用專用的醫(yī)囑查對記錄單，字跡清晰、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確無誤，不得隨意涂改。3.對于查對中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)詳細記錄問題描述、涉及的醫(yī)囑項目、可能產(chǎn)生的后果及采取的糾正措施等內(nèi)容。（二）存檔管理1.病房醫(yī)囑查對記錄單由科室負責(zé)保存，保存期限為至少一年。2.科室應(yīng)指定專人負責(zé)醫(yī)囑查對記錄的整理和保管，確保記錄的完整性和可追溯性。3.醫(yī)院護理質(zhì)量管理部門定期對各科室醫(yī)囑查對記錄進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。4.涉及醫(yī)療糾紛或事故的醫(yī)囑查對記錄，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行妥善保管，以備查閱。九、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院定期組織開展醫(yī)囑查對制度相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等涉及醫(yī)囑處理的全體人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)囑查對制度的目的、意義、基本原則、操作流程、查對方法及常見問題處理等方面。3.根據(jù)不同崗位人員的需求，制定個性化的培訓(xùn)計劃，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對性和實用性。培訓(xùn)方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練、在線學(xué)習(xí)等多種形式。（二）培訓(xùn)實施1.培訓(xùn)師資應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗和扎實專業(yè)知識，熟悉醫(yī)囑查對制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.在培訓(xùn)過程中，應(yīng)注重理論與實踐相結(jié)合。通過實際案例分析、模擬操作等方式，讓培訓(xùn)人員親身體驗醫(yī)囑查對的重要性和操作要點，提高培訓(xùn)效果。3.鼓勵培訓(xùn)人員積極參與討論和互動，分享自己在工作中遇到的問題及解決方法，促進共同學(xué)習(xí)和提高。（三）考核評估1.建立醫(yī)囑查對制度培訓(xùn)考核評估機制，定期對培訓(xùn)人員進行考核?？己朔绞娇刹捎美碚摽荚?、操作考核、案例分析等多種形式。2.考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)的全部內(nèi)容，重點考核培訓(xùn)人員對醫(yī)囑查對制度的理解和掌握程度、實際操作能力及問題處理能力等方面。3.對考核成績合格的人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，作為其具備醫(yī)囑查對相關(guān)知識和技能的證明。對考核不合格的人員，應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。4.將培訓(xùn)考核結(jié)果與個人績效、職稱晉升等掛鉤，激勵培訓(xùn)人員積極參加培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平。十、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督機制1.醫(yī)院成立醫(yī)囑查對制度監(jiān)督管理小組，由護理質(zhì)量管理部門、醫(yī)務(wù)管理部門、藥劑科等相關(guān)部門人員組成。2.監(jiān)督管理小組定期對各科室醫(yī)囑查對制度執(zhí)行情況進行檢查和監(jiān)督，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、訪談患者及醫(yī)護人員等方式，全面了解醫(yī)囑查對工作的落實情況。3.設(shè)立舉報信箱和舉報電話，鼓勵患者、家屬及醫(yī)護人員對醫(yī)囑查對過程中存在的問題進行舉報和監(jiān)督，對舉報信息及時進行調(diào)查核實，并給予舉報人適當(dāng)獎勵。（二）問題處理1.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)囑查對制度執(zhí)行不到位的問題，監(jiān)督管理小組應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。2.科室接到整改通知書后，應(yīng)認真分析問題原因，制定切實可行的整改措施，并組織全體人員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保整改措施有效落實。3.整改完成后，科室應(yīng)向監(jiān)督管理小組提交整改報告，監(jiān)督管理小組對整改情況進行跟蹤復(fù)查，直至問題得到徹底解決。4.對違反醫(yī)囑查對制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯或事故的科室和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理，并追究相應(yīng)責(zé)任。（三）持續(xù)改進1.醫(yī)院定期對醫(yī)囑查對制度執(zhí)行情況進行總結(jié)分析，收集各科室在醫(yī)囑查對工作中存在的問題及改進建