病毒性尿路感染診療指南(2025年版)病毒性尿路感染（ViralUrinaryTractInfection,VUTI）是由病毒直接侵襲尿路黏膜或通過免疫介導(dǎo)損傷引起的感染性疾病，區(qū)別于細菌性尿路感染（BacterialUTI,BUTI），其臨床表現(xiàn)、診斷及治療策略具有獨特性。隨著免疫抑制人群（如器官移植受者、腫瘤化療患者）增多及病毒檢測技術(shù)進步，VUTI的臨床識別率顯著提升。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗，圍繞VUTI的流行病學(xué)特征、病原體分布、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及預(yù)防策略展開闡述，旨在為臨床規(guī)范診療提供參考。一、流行病學(xué)特征與病原體分布VUTI占尿路感染（UTI）的比例因人群而異，普通人群中約占2%-5%，免疫抑制人群（如腎移植受者）可高達15%-30%。常見致病病毒包括：1.BK多瘤病毒（BKPyV）：最常見，約占VUTI的40%-60%。主要通過潛伏-再激活機制致病，多見于腎移植、造血干細胞移植及長期使用免疫抑制劑患者（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。病毒經(jīng)腎小管上皮細胞復(fù)制，可導(dǎo)致出血性膀胱炎（HC）、腎小管間質(zhì)腎炎（TIN），嚴重時引發(fā)移植腎失功。2.腺病毒（AdV）：以AdV-11、AdV-21型為主，占VUTI的20%-30%，好發(fā)于兒童（尤其5歲以下）及骨髓移植受者。臨床表現(xiàn)為急性出血性膀胱炎，伴明顯血尿、膀胱刺激征，部分病例可進展為輸尿管狹窄或腎積水。3.巨細胞病毒（CMV）：多見于HIV感染者（CD4+T細胞＜200/μL）、實體器官移植受者，占VUTI的10%-15%。病毒主要侵犯膀胱及腎盂黏膜，可引起潰瘍、壞死，合并細菌性感染時易出現(xiàn)膿尿及全身中毒癥狀。4.單純皰疹病毒（HSV）：以HSV-2型為主，占VUTI的5%-10%，常見于性活躍人群或免疫缺陷者。感染多局限于尿道及膀胱黏膜，表現(xiàn)為皰疹性潰瘍、排尿灼痛，部分病例可伴腹股溝淋巴結(jié)腫大。其他罕見病原體包括JC多瘤病毒（JCPyV）、腸道病毒（如柯薩奇病毒）及EB病毒（EBV），多在嚴重免疫抑制狀態(tài)下致病。二、臨床表現(xiàn)與分型VUTI的臨床表現(xiàn)受病毒類型、宿主免疫狀態(tài)及感染部位（上尿路/下尿路）影響，可分為急性、慢性及無癥狀病毒尿三種類型。（一）急性VUTI1.典型癥狀：以膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）為核心，伴不同程度血尿（鏡下或肉眼）。AdV感染時血尿更突出，可呈“洗肉水樣”；BKPyV感染血尿多為間斷性，常伴排尿終末加重。部分患者出現(xiàn)恥骨上區(qū)壓痛，上尿路受累時（如腎盂腎炎）可伴腰痛、發(fā)熱（體溫多＜38.5℃，區(qū)別于細菌性腎盂腎炎的高熱）。2.特殊人群表現(xiàn)：-兒童：AdV感染占比高，常伴煩躁、拒食，部分病例出現(xiàn)排尿時哭鬧、尿布血染；-免疫抑制患者（如腎移植術(shù)后3-6個月）：BKPyV感染易進展為移植腎損傷，表現(xiàn)為血肌酐升高（較基線升高＞20%）、尿量減少；CMV感染可合并胃腸道癥狀（腹瀉、腹痛）及視網(wǎng)膜炎；-老年人：癥狀常不典型，可僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退或意識模糊（尤其合并基礎(chǔ)疾病者）。（二）慢性VUTI多見于反復(fù)免疫抑制狀態(tài)（如長期使用低劑量激素）或病毒持續(xù)復(fù)制患者，表現(xiàn)為間歇性膀胱刺激征、鏡下血尿，可伴膀胱容量減少（≤300mL）、排尿困難。病程＞3個月者需警惕膀胱纖維化或輸尿管狹窄，影像學(xué)可顯示膀胱壁增厚（＞3mm）或腎盂擴張。（三）無癥狀病毒尿約10%-15%的免疫功能正常者及30%-50%的腎移植穩(wěn)定期患者可檢測到尿病毒陽性，但無任何臨床癥狀。此類患者需結(jié)合病毒載量（如BKPyVDNA＞10?拷貝/mL）及免疫狀態(tài)評估是否需干預(yù)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估流程VUTI的診斷需結(jié)合臨床癥狀、病毒學(xué)證據(jù)及排除其他病因（如BUTI、藥物性膀胱炎、腫瘤），具體步驟如下：（一）臨床評估1.病史采集：重點關(guān)注免疫狀態(tài)（如移植史、免疫抑制劑使用種類及劑量）、近期感染史（如呼吸道、胃腸道病毒感染）、癥狀持續(xù)時間及血尿特點（初始血尿/終末血尿）。2.體格檢查：注意恥骨上區(qū)壓痛、腎區(qū)叩擊痛，免疫抑制患者需檢查口腔（有無皰疹）、皮膚（有無皮疹）及淋巴結(jié)（有無腫大）。（二）實驗室檢查1.尿液常規(guī)與細菌學(xué)：尿白細胞可正?；蜉p度升高（＜50/HPF），區(qū)別于BUTI的白細胞顯著增多（＞100/HPF）；尿培養(yǎng)（需氧+厭氧）陰性或僅為條件致病菌（如表皮葡萄球菌），菌落數(shù)＜10?CFU/mL。2.病毒檢測：-核酸擴增檢測（NAAT）：為首選方法，推薦實時熒光定量PCR檢測尿中病毒DNA/RNA（如BKPyV、AdV、CMV）。需注意：①標(biāo)本需用EDTA抗凝尿（避免PCR抑制物）；②BKPyVDNA＞10?拷貝/mL、AdVDNA＞10?拷貝/mL或CMVDNA＞103拷貝/mL提示活動性感染；③動態(tài)監(jiān)測（每7-14天1次）病毒載量下降＞1個對數(shù)級提示治療有效。-抗原檢測：適用于HSV感染，尿沉渣涂片免疫熒光染色檢測HSV抗原，敏感性80%-90%。-血清學(xué)檢測：急性期與恢復(fù)期雙份血清抗體滴度升高4倍以上支持近期感染，主要用于流行病學(xué)調(diào)查，對急性期診斷價值有限。3.組織病理學(xué)：膀胱鏡下取黏膜活檢（尤其潰瘍或出血區(qū)域）可見：①病毒包涵體（如CMV的“貓頭鷹眼”細胞、AdV的核內(nèi)包涵體）；②免疫組化或原位雜交可明確病毒類型；③排除腫瘤（如尿路上皮癌）或藥物性損傷（如環(huán)磷酰胺相關(guān)性膀胱炎）。（三）影像學(xué)檢查1.超聲：首選篩查方法，可評估膀胱壁厚度（正常＜3mm）、腎盂積水及膀胱內(nèi)血塊。2.CT/MRI：用于超聲異?；驊岩缮夏蚵肥芾壅撸娠@示輸尿管狹窄（節(jié)段性管壁增厚）或腎實質(zhì)灌注異常（CMV相關(guān)間質(zhì)性腎炎）。3.膀胱鏡：適用于持續(xù)血尿（＞7天）或懷疑膀胱占位者，鏡下可見黏膜充血、點狀出血（AdV）或潰瘍（HSV），需結(jié)合活檢明確性質(zhì)。四、治療原則與方案選擇VUTI的治療需個體化，核心目標(biāo)為控制病毒復(fù)制、緩解癥狀及預(yù)防并發(fā)癥（如腎損傷、膀胱纖維化）。（一）抗病毒治療1.BK多瘤病毒：-一線方案：免疫抑制劑調(diào)整（優(yōu)先減少鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，如他克莫司血藥濃度降至5-8ng/mL；霉酚酸酯劑量減半），聯(lián)合口服西多福韋（Cidofovir）2-3mg/kg，每周1次，共3周（需同時靜脈輸注生理鹽水1000mL及口服丙磺舒預(yù)防腎毒性）。-二線方案：病毒載量持續(xù)升高（＞10?拷貝/mL）或合并移植腎損傷時，加用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，連續(xù)5天，通過中和病毒抗體抑制復(fù)制。2.腺病毒：-兒童及免疫功能正常者：以對癥治療為主（見下文），病毒多在2-4周自限；-免疫抑制患者：首選西多福韋（3-5mg/kg，每周1次，共4-6周），或更昔洛韋（Ganciclovir）5mg/kgbid（需監(jiān)測骨髓抑制）。3.巨細胞病毒：-輕中度感染：口服纈更昔洛韋（Valganciclovir）900mgbid，療程3周；-重度感染（如腎功損傷、黏膜潰瘍）：靜脈更昔洛韋5mg/kgbid，至病毒載量＜103拷貝/mL后序貫口服纈更昔洛韋，總療程4-6周。4.單純皰疹病毒：-首選阿昔洛韋（Aciclovir）400mgtid口服，療程7-10天；-耐藥或重癥（如播散性感染）：改用膦甲酸鈉（Foscarnet）40mg/kgtid，需監(jiān)測電解質(zhì)（尤其低鈣血癥）。（二）對癥支持治療1.水化與堿化尿液：每日飲水量＞2000mL（心腎功能正常者），口服枸櫞酸鉀（10-20mEq/d）維持尿pH6.5-7.0，減少血尿凝塊形成及膀胱刺激。2.鎮(zhèn)痛與止血：尿痛明顯者予非甾體抗炎藥（如布洛芬200mgtid）；肉眼血尿持續(xù)＞3天可短期使用氨甲環(huán)酸（1gbid），避免長期使用（增加血栓風(fēng)險）。3.膀胱灌注：適用于頑固性出血性膀胱炎（如AdV、BKPyV），可選1%硝酸銀溶液（50mL保留灌注15分鐘）或卡介菌多糖核酸（BCG-PSN）50μg灌注（調(diào)節(jié)局部免疫），每周2次，共4-6次。（三）免疫調(diào)節(jié)與并發(fā)癥處理1.免疫抑制患者：需多學(xué)科協(xié)作（感染科、移植科），在控制病毒復(fù)制的前提下逐步恢復(fù)免疫功能（如減少激素劑量），避免過度免疫抑制導(dǎo)致機會性感染。2.腎損傷處理：血肌酐升高＞基線30%時，需停用腎毒性藥物（如氨基糖苷類、非甾體抗炎藥），予腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（如厄貝沙坦150mgqd）保護腎功能；嚴重腎衰（eGFR＜30mL/min）需血液凈化支持。3.膀胱纖維化/狹窄：慢性VUTI病程＞6個月者，定期行尿流率及膀胱測壓，狹窄段＜2cm可球囊擴張，＞2cm需輸尿管膀胱再植術(shù)。五、預(yù)防策略與隨訪管理（一）一級預(yù)防1.普通人群：注意會陰部清潔（尤其女性），避免憋尿；免疫功能低下者（如糖尿病、HIV）需控制基礎(chǔ)疾病，接種流感疫苗（間接減少病毒機會感染）。2.高危人群：-腎移植受者：術(shù)后前6個月每2周檢測尿BKPyVDNA（目標(biāo)＜10?拷貝/mL），病毒載量升高時提前調(diào)整免疫抑制劑；-骨髓移植受者：預(yù)處理期予西多福韋（3mg/kg，每周1次）預(yù)防AdV感染（證據(jù)等級B）；-性活躍人群：使用安全套降低HSV傳播風(fēng)險。（二）隨訪管理1.急性VUTI：治療后第2周、第4周復(fù)查尿病毒載量，降至檢測下限且癥狀消失為臨床治愈；仍陽性者需排查耐藥（如CMVUL97基因突變）或合并其他病毒感染。2.慢性VUTI：每3個月評估膀胱容量（超聲測殘余尿）及腎功能（血肌酐、eGFR），每年行膀胱鏡檢查（重點觀察黏膜修復(fù)情況）。3.無癥狀病毒尿：免疫功能正常者無需治療，每6個月復(fù)查；免疫抑制患者需監(jiān)測病毒載量（每1個月1次），若持續(xù)＞10?拷貝/mL或出現(xiàn)血肌酐升高，啟動抗病毒治療。六、特殊人群管理要點1.兒童：AdV感染為主，避免過度使用抗生素（易繼發(fā)真菌感染），優(yōu)先選擇口服