PAGE規(guī)范病案審核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病案審核工作流程，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和合法性，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案管理的部門(mén)、科室及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案室等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保病案審核工作合法合規(guī)。2.客觀公正原則：審核人員應(yīng)秉持客觀、公正的態(tài)度，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行審核，不受任何部門(mén)或個(gè)人的干擾。3.全面準(zhǔn)確原則：對(duì)病案的各個(gè)環(huán)節(jié)和內(nèi)容進(jìn)行全面審核，確保病案信息準(zhǔn)確無(wú)誤，真實(shí)反映患者的診療過(guò)程。4.及時(shí)高效原則：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病案審核工作，避免因?qū)徍搜诱`影響患者后續(xù)治療及醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等工作。二、審核職責(zé)分工（一）臨床科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室出院病案的自查自糾工作，確保病案書(shū)寫(xiě)符合要求，資料完整準(zhǔn)確。2.在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病案整理、裝訂成冊(cè)，提交至病案室。3.配合病案室及相關(guān)部門(mén)對(duì)病案審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)、整改。（二）醫(yī)技科室職責(zé)1.確保本科室出具的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確無(wú)誤，并及時(shí)歸入病案。2.對(duì)涉及本科室的病案內(nèi)容進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通解決。（三）病案室職責(zé)1.負(fù)責(zé)病案的集中審核工作，制定審核計(jì)劃，組織審核人員按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行全面審查。2.建立病案審核記錄檔案，詳細(xì)記錄審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況。3.定期對(duì)病案審核情況進(jìn)行總結(jié)分析，向相關(guān)部門(mén)反饋存在的問(wèn)題及改進(jìn)建議。4.負(fù)責(zé)與臨床科室、醫(yī)技科室協(xié)調(diào)溝通，跟蹤病案整改情況。（四）質(zhì)量管理部門(mén)職責(zé)1.對(duì)病案審核制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保審核工作規(guī)范開(kāi)展。2.將病案質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，與科室績(jī)效考核掛鉤。3.定期組織召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)議，研究解決病案審核中存在的共性問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。三、審核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）完整性審核1.病案資料應(yīng)包含患者基本信息、住院病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等必備內(nèi)容，缺一不可。2.各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定的格式和順序排列，頁(yè)碼編號(hào)連續(xù)，無(wú)缺頁(yè)、漏頁(yè)現(xiàn)象。（二）準(zhǔn)確性審核1.患者基本信息準(zhǔn)確無(wú)誤，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼等，與實(shí)際情況相符。2.診斷信息明確，主要診斷與次要診斷選擇正確，診斷依據(jù)充分，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.治療措施合理有效，醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，用藥合理，手術(shù)操作記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，與病程記錄及醫(yī)囑一致。4.檢查檢驗(yàn)結(jié)果與報(bào)告一致，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，報(bào)告及時(shí)歸入病案。（三）規(guī)范性審核1.病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、中文和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。2.病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)病情變化、診療過(guò)程及上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)等，有醫(yī)師簽名及日期。3.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，能反映患者護(hù)理情況及病情變化。4.手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況，有手術(shù)醫(yī)師簽名。（四）合法性審核1.病案內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的診療過(guò)程，無(wú)偽造、篡改、隱匿等違法行為。2.醫(yī)療行為符合法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范要求，醫(yī)師資質(zhì)合法有效，診療操作符合規(guī)定流程。四、審核流程（一）臨床科室自查臨床科室在患者出院后，由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)組織本科室醫(yī)師、護(hù)士對(duì)出院病案進(jìn)行自查。重點(diǎn)檢查病案書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并在自查記錄上簽字確認(rèn)。自查合格后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病案提交至病案室。（二）病案室初審病案室收到臨床科室提交的病案后，安排專(zhuān)人進(jìn)行初審。初審人員按照審核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案的完整性、準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行初步審查。對(duì)于初審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，能當(dāng)場(chǎng)指出并要求臨床科室立即整改的，通知臨床科室及時(shí)處理；對(duì)于較復(fù)雜或需要進(jìn)一步核實(shí)的問(wèn)題，做好記錄，標(biāo)注在病案上，并將病案返回臨床科室進(jìn)行補(bǔ)充或修正。（三）臨床科室整改臨床科室接到病案室反饋的問(wèn)題后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)病案進(jìn)行整改。整改完成后，再次提交至病案室。整改過(guò)程中，臨床科室應(yīng)詳細(xì)記錄整改情況及原因，以便病案室復(fù)查。（四）病案室終審病案室對(duì)整改后的病案進(jìn)行終審。終審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面、細(xì)致的審查，確保病案質(zhì)量符合要求。終審?fù)ㄟ^(guò)的病案，審核人員在病案首頁(yè)審核欄簽字確認(rèn)；對(duì)于終審仍存在問(wèn)題的病案，再次返回臨床科室繼續(xù)整改，直至審核合格為止。（五）審核結(jié)果反饋病案室定期將審核結(jié)果以書(shū)面形式反饋給臨床科室及相關(guān)部門(mén)。對(duì)于存在問(wèn)題較多的科室，組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，分析原因，提出改進(jìn)措施。同時(shí)，將病案審核結(jié)果納入科室績(jī)效考核指標(biāo)體系，與科室及個(gè)人績(jī)效掛鉤。五、審核記錄與檔案管理（一）審核記錄審核人員在審核過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄病案存在的問(wèn)題、審核時(shí)間、審核人簽名等信息。審核記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，便于追溯和查詢(xún)。記錄方式可采用紙質(zhì)表格或電子文檔形式，建立審核記錄臺(tái)賬。（二）檔案管理1.病案審核檔案由病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理。審核檔案應(yīng)包括審核記錄、整改記錄、審核結(jié)果反饋等相關(guān)資料。2.審核檔案應(yīng)按照年度、科室等進(jìn)行分類(lèi)整理，妥善保存。保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，以便日后查閱和統(tǒng)計(jì)分析。3.建立檔案查閱制度，嚴(yán)格限定查閱范圍和權(quán)限。因工作需要查閱審核檔案的，應(yīng)履行相應(yīng)的審批手續(xù)，并做好查閱登記。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.定期組織病案審核相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、病案管理人員及其他參與病案管理工作的人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核流程與方法等方面。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式。3.通過(guò)培訓(xùn)，提高工作人員對(duì)病案審核工作的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其業(yè)務(wù)能力和責(zé)任意識(shí)，確保審核工作質(zhì)量。（二）考核1.建立病案審核工作考核機(jī)制，對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室及病案管理人員的病案審核工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核指標(biāo)包括病案審核合格率、問(wèn)題整改及時(shí)率、審核記錄完整性等。考核方式可采用定期檢查、不定期抽查、科室自評(píng)與互評(píng)相結(jié)合等方式。3.對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，并將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)工作人員積極參與病案審核工作，提高病案質(zhì)量。七、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)病案審核制度的執(zhí)行情況進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查審核流程是否規(guī)范、審核標(biāo)準(zhǔn)是否落實(shí)、審核記錄是否完整等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求責(zé)任部門(mén)限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。整改完成后進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（二）