PAGE診所病歷保管制度規(guī)范一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范診所病歷的保管流程，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，保障患者權(quán)益，滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研及法律等多方面需求。2.適用范圍本制度適用于本診所內(nèi)所有患者病歷的保管工作，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。3.基本原則依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷保管工作合法合規(guī)。安全保密原則：采取有效措施保障病歷信息安全，防止病歷泄露，保護患者隱私。完整準(zhǔn)確原則：保證病歷內(nèi)容完整、真實、準(zhǔn)確，不得擅自修改、隱匿、銷毀病歷資料。便捷可查原則：建立科學(xué)合理的病歷保管體系，便于醫(yī)療服務(wù)過程中的查閱、調(diào)閱，同時滿足必要時的外部查詢需求。二、病歷的分類與歸檔1.病歷分類門診病歷：記錄患者在門診就診時的基本信息、癥狀、診斷、治療方案等內(nèi)容。急診病歷：針對急診患者，詳細記錄病情緊急情況、救治過程及結(jié)果等。住院病歷：涵蓋患者住院期間的全面醫(yī)療信息，包括入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑等。2.歸檔要求紙質(zhì)病歷：按照就診時間順序，將各類病歷資料整理齊全，裝入專用病歷袋，并在病歷袋封面注明患者姓名、性別、年齡、病歷號、就診日期等關(guān)鍵信息。同一患者的不同時間段病歷應(yīng)集中存放。電子病歷：建立統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，按照規(guī)定的模板和格式錄入患者信息及診療數(shù)據(jù)。電子病歷應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)類型進行分類存儲，如診斷信息、檢驗報告、影像資料等，并建立相應(yīng)的索引和鏈接，以便快速查詢和調(diào)閱。同時，定期對電子病歷進行備份，備份存儲介質(zhì)應(yīng)異地存放，確保數(shù)據(jù)安全。三、病歷的保管職責(zé)1.診所負責(zé)人職責(zé)全面負責(zé)診所病歷保管制度的制定、修訂和監(jiān)督實施。確保病歷保管所需的人員、設(shè)備、場地等資源得到保障。協(xié)調(diào)處理病歷保管過程中的重大問題，對違規(guī)行為進行糾正和處理。2.病案管理人員職責(zé)負責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、存儲和保管工作，確保病歷資料的完整性和有序性。嚴(yán)格執(zhí)行病歷查閱、借閱制度，做好登記和記錄工作，及時跟蹤病歷去向。對電子病歷系統(tǒng)進行日常維護和管理，保障系統(tǒng)正常運行，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。定期對病歷保管情況進行檢查和盤點，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。3.臨床醫(yī)師職責(zé)在診療過程中，認真書寫病歷，保證病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時。按照規(guī)定的時間和要求完成病歷的整理和上交工作，不得拖延或拒絕。配合病案管理人員做好病歷的查閱、借閱等工作，提供必要的協(xié)助和說明。4.其他人員職責(zé)診所內(nèi)其他涉及病歷保管和使用的人員，如護士、檢驗人員、影像技師等，應(yīng)按照各自職責(zé)，做好與病歷相關(guān)的工作，確保病歷流轉(zhuǎn)過程中的信息準(zhǔn)確和安全。四、病歷的保管環(huán)境與設(shè)施1.保管場所設(shè)立專門的病歷檔案室，檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等功能，確保病歷資料的安全存儲。檔案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)控制在適宜范圍內(nèi)。如條件有限，可設(shè)置相對獨立的病歷保管區(qū)域，但應(yīng)采取必要的防護措施，防止病歷受到損壞或丟失。2.存儲設(shè)備紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專用的病歷柜中，病歷柜應(yīng)分類標(biāo)識，便于查找和管理。電子病歷應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并配備相應(yīng)的備份設(shè)備，如磁帶、光盤或移動硬盤等。備份存儲設(shè)備應(yīng)定期進行檢查和維護，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)。3.安全防護設(shè)施檔案室應(yīng)安裝門禁系統(tǒng)，限制無關(guān)人員進入。設(shè)置監(jiān)控設(shè)備，對檔案室的出入情況和內(nèi)部環(huán)境進行實時監(jiān)控，監(jiān)控記錄應(yīng)保存一定期限。配備消防設(shè)備，如滅火器、消火栓等，并定期進行檢查和維護，確保其性能良好。同時，制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，以便在發(fā)生火災(zāi)時能夠迅速采取措施保護病歷資料。五、病歷的查閱與借閱1.查閱規(guī)定本診所內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，注明查閱目的、患者姓名、病歷號等信息，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，方可到病案室查閱。查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱過程中應(yīng)愛護病歷資料，不得涂改、損壞、抽取、偽造病歷。涉及醫(yī)療糾紛或法律案件需要查閱病歷時，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和診所規(guī)定的程序辦理，必要時需經(jīng)診所負責(zé)人批準(zhǔn)。2.借閱規(guī)定因教學(xué)、科研等特殊原因需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，詳細說明借閱用途、借閱期限、歸還時間等，經(jīng)診所負責(zé)人批準(zhǔn)后，方可辦理借閱手續(xù)。借閱病歷一般不得超過規(guī)定期限，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人或用于非申請用途。借閱期滿后，借閱人應(yīng)及時歸還病歷。病案管理人員應(yīng)對歸還的病歷進行認真檢查，如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或缺失，應(yīng)及時查明原因并追究借閱人的責(zé)任。六、病歷的復(fù)印與封存1.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、保險機構(gòu)等因正當(dāng)理由需要復(fù)印病歷時，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，提交有效身份證明及相關(guān)證明材料。病案管理人員應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和格式為申請人復(fù)印病歷，并在復(fù)印件上加蓋診所病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷應(yīng)確保內(nèi)容清晰、完整，與原件一致。復(fù)印病歷的收費應(yīng)按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并出具合法票據(jù)。2.封存規(guī)定在醫(yī)療糾紛處理過程中，患者或其家屬提出封存病歷時，診所應(yīng)及時受理。封存病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行，雙方共同對病歷進行清點、核對，并在封條上簽字確認。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件，但復(fù)印件應(yīng)與原件核對無誤，并加蓋診所病歷復(fù)印專用章。封存病歷應(yīng)使用專用的病歷封存袋，并注明患者姓名、病歷號、封存日期等信息。封存病歷由診所負責(zé)保管，在醫(yī)療糾紛處理終結(jié)前不得啟封。如遇特殊情況需要啟封，應(yīng)在雙方在場或經(jīng)雙方同意的情況下進行，并做好記錄。七、病歷的銷毀1.銷毀條件病歷保存期限達到國家規(guī)定或診所制定的標(biāo)準(zhǔn)后，方可進行銷毀。一般情況下，門診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。對于一些特殊情況，如涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)在糾紛或訴訟終結(jié)后，按照相關(guān)規(guī)定進行銷毀。2.銷毀程序病案管理人員應(yīng)定期對達到銷毀條件的病歷進行清理和統(tǒng)計，填寫病歷銷毀申請表，詳細列出病歷的類別、數(shù)量、銷毀原因等信息。申請表經(jīng)診所負責(zé)人審核批準(zhǔn)后，方可組織病歷銷毀工作。銷毀病歷應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆绞剑_保病歷信息無法恢復(fù)，如粉碎、焚燒等。在病歷銷毀過程中，應(yīng)安排專人負責(zé)監(jiān)督，并做好銷毀記錄，記錄內(nèi)容包括銷毀時間、地點、病歷種類和數(shù)量、參與人員等。銷毀記錄應(yīng)妥善保存，以備查考。八、病歷保管的監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督診所應(yīng)建立病歷保管工作的內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對病歷保管情況進行自查。自查內(nèi)容包括病歷的歸檔情況、保管環(huán)境、查閱借閱登記、復(fù)印封存記錄、銷毀程序等。內(nèi)部監(jiān)督檢查應(yīng)由診所負責(zé)人或指定的專人負責(zé)組織實施，檢查結(jié)果應(yīng)形成書面報告，并對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等相關(guān)機構(gòu)對診所病歷保管工作的監(jiān)督檢查。對于檢查中提出的意見和建議，應(yīng)認真對待，及時整改落實