急性消化道出血的管理總結(jié)2026一、疾病概況與鑒別診斷疾病概況是最常見的胃腸道住院診斷，也是導(dǎo)致患者再次住院的最常見胃腸道病因。其管理需要多學(xué)科協(xié)作，迅速診斷和治療對(duì)實(shí)現(xiàn)最佳臨床效果十分關(guān)鍵。胃腸道出血鑒別診斷上消化道出血來源相關(guān)病癥：涉及食管（如食管靜脈曲張、糜爛性食管炎、食管惡性腫瘤、食管賁門黏膜撕裂綜合征等）、胃（如消化性潰瘍、胃底靜脈曲張、胃惡性腫瘤、杜氏病等）、十二指腸（如十二指腸潰瘍、十二指腸惡性腫瘤等），以及膽道出血、胰源性出血等其他情況。下消化道出血來源相關(guān)病癥：包括結(jié)腸（如憩室病、感染性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、痔瘡等）、小腸（如克羅恩病、血管擴(kuò)張癥、梅克爾憩室等），還有惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等其他病癥。不明原因的顯性消化道出血相關(guān)病癥：如梅克爾憩室、克羅恩病、血管擴(kuò)張癥、非甾體抗炎藥引起的潰瘍等。二、急性胃腸道出血（GIB）復(fù)蘇治療液體與輸血原則血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：優(yōu)先用晶體液復(fù)蘇（ESGE指南推薦，可降低死亡率）；需早期輸血并聯(lián)合胃腸科、介入放射科、外科等多學(xué)科評(píng)估；若液體/輸血未改善血流動(dòng)力學(xué)，按濃縮紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿（FFP）：血小板=1:1:1的比例進(jìn)行大量輸血。病情穩(wěn)定患者：采用保守輸血策略，輸血閾值為7g/dL（ACG、ESGE等指南建議）；合并心血管疾病等特殊情況時(shí)，可將閾值提高至8g/dL。肝硬化及靜脈曲張出血注意事項(xiàng)：避免過度輸血，以心率、血壓、尿量、精神狀態(tài)等灌注指標(biāo)和血栓彈力圖指導(dǎo)復(fù)蘇；不建議用FFP糾正INR或PT，研究顯示其會(huì)使肝硬化患者死亡率更高，PCC和重組因子VIIa更有效；不常規(guī)輸注血小板，多數(shù)肝硬化患者血栓彈力圖正常，無需設(shè)定特定血小板計(jì)數(shù)閾值。止血藥物與介入技術(shù)氨甲環(huán)酸（TXA）：HALT-IT研究表明，TXA不降低出血相關(guān)死亡率，且會(huì)增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，不建議經(jīng)驗(yàn)性使用。復(fù)蘇性血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)（REBOA）：適用于危重、大量出血且輸血無效的極度不穩(wěn)定患者，作為臨時(shí)止血橋梁，由于證據(jù)有限，不常規(guī)推薦，僅在極端情況下考慮使用。氣道管理需插管人群：精神狀態(tài)下降、無法控制氣道、臨床惡化或需進(jìn)一步干預(yù)者。禁忌與注意事項(xiàng)：避免預(yù)防性插管，因其會(huì)增加死亡率、肺炎風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用；內(nèi)鏡檢查前不常規(guī)插管（ESGE指南），僅對(duì)持續(xù)嘔血、肝性腦病或煩躁不安者弱推薦插管以防誤吸。三、上消化道出血（UGIB）管理疾病概況定義：屈氏韌帶近端出血，包括食管、胃、十二指腸等部位。發(fā)病率：40~160例/10萬人群/年，老年（60~70歲）男性多見。死亡率：2%~15%，年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)33億美元。病因：非靜脈曲張性（約80%），如消化性潰瘍（50%）、糜爛性食管炎等；靜脈曲張性（約20%），主要為肝硬化導(dǎo)致的食管/胃底靜脈曲張破裂。典型癥狀：嘔血、黑便、血便，可伴頭暈、心悸、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：涉及血紅蛋白、收縮壓、心率、血尿素氮、臨床癥狀/病史等指標(biāo)，不同指標(biāo)范圍對(duì)應(yīng)不同分值。評(píng)分解讀與臨床決策：0~1分為極低風(fēng)險(xiǎn)，可門診管理并進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；2~5分為中等風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測，可能需住院；≥6分為高風(fēng)險(xiǎn)，需緊急住院干預(yù)，優(yōu)先處理循環(huán)穩(wěn)定。診斷性干預(yù)：上消化道內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：所有24小時(shí)內(nèi)入院的非靜脈曲張性UGIB患者，用于明確出血部位并止血。檢查時(shí)機(jī)：常規(guī)情況下在就診后24小時(shí)內(nèi)完成，可降低死亡率、縮短住院時(shí)間；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)嘔血、有抗凝禁忌等）需在<12小時(shí)內(nèi)完成；注意6小時(shí)內(nèi)急診內(nèi)鏡可能增加死亡率，不推薦常規(guī)超早期檢查。禁忌證：嚴(yán)重心肺功能衰竭無法耐受操作、意識(shí)障礙未行氣道保護(hù)。操作目標(biāo)：識(shí)別出血病變（如潰瘍、靜脈曲張），并同步進(jìn)行止血治療（如內(nèi)鏡下止血夾、硬化劑注射）。治療原則非靜脈曲張性UGIB：復(fù)蘇與輸血方面，優(yōu)先晶體液復(fù)蘇，維持收縮壓≥90mmHg，心率<100次/分，輸血閾值7g/dL（合并心血管疾病可放寬至8g/dL）；藥物治療上，使用大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（如奧美拉唑80mg負(fù)荷量+8mg/h持續(xù)泵入）以減少再出血，不常規(guī)使用氨甲環(huán)酸（TXA），因其無生存獲益且增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；還可采用內(nèi)鏡治療（明確出血灶后，用止血夾、熱凝、注射腎上腺素等方法），內(nèi)鏡失敗時(shí)行血管介入栓塞或外科手術(shù)。靜脈曲張性UGIB：一線治療包括藥物（生長抑素及其類似物，如奧曲肽，可減少門靜脈血流，控制出血）和內(nèi)鏡治療（急診內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射，首選套扎術(shù)）；復(fù)蘇時(shí)注意避免過度輸血導(dǎo)致門靜脈壓力升高，以尿量、精神狀態(tài)等灌注指標(biāo)指導(dǎo)液體管理；不建議用FFP糾正凝血功能，肝硬化患者常存在凝血-纖溶平衡，F(xiàn)FP可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，PCC或重組因子VIIa更有效；二線治療采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），適用于藥物+內(nèi)鏡治療失敗的患者。四、藥物治療質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作用機(jī)制：通過抑制胃壁細(xì)胞H?/K?-ATP酶，強(qiáng)效減少胃酸分泌，提升胃內(nèi)pH值，適宜的堿性環(huán)境利于血小板聚集、纖維蛋白凝塊形成，還能避免血凝塊過早溶解，為止血?jiǎng)?chuàng)造條件。臨床應(yīng)用：內(nèi)鏡檢查前，美國胃腸病學(xué)會(huì)指南未明確支持使用，因?qū)χ委熃Y(jié)果無顯著改善作用，但臨床實(shí)踐中懷疑UGIB時(shí)可考慮使用，能減輕出血跡象或減少內(nèi)鏡治療需求；內(nèi)鏡檢查后，對(duì)于已止血的患者推薦使用高劑量PPI，Cochrane綜述表明其可減少再出血、手術(shù)干預(yù)及重復(fù)內(nèi)鏡檢查需求，不過對(duì)死亡率無影響，給藥方案有先靜脈推注泮托拉唑或奧美拉唑80mg，隨后以8mg/h速度靜脈滴注，或每天兩次靜脈注射40至80mg，兩種方案效果無差異，ACG建議接受內(nèi)鏡干預(yù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，在檢查后2周內(nèi)繼續(xù)每天兩次使用PPI以降低進(jìn)一步出血風(fēng)險(xiǎn)。紅霉素作用機(jī)制：作為促動(dòng)力藥，通過胃動(dòng)素受體促進(jìn)胃排空，減少胃內(nèi)積血與血凝塊，改善內(nèi)鏡檢查時(shí)的視野，便于醫(yī)生觀察出血部位，提高診斷準(zhǔn)確性。臨床建議：根據(jù)ACG和ESGE指南，在內(nèi)鏡檢查前20至90分鐘，給予患者單劑量紅霉素（250mg），促動(dòng)力藥已證實(shí)可減少重復(fù)內(nèi)鏡檢查需求，縮短住院時(shí)間，但不能減少手術(shù)時(shí)間、所需輸血量或急診手術(shù)需求。生長抑素類似物作用機(jī)制：能抑制內(nèi)臟血管擴(kuò)張，顯著減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，進(jìn)而控制靜脈曲張出血，還可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，減少對(duì)出血部位的刺激。臨床應(yīng)用：主要用于懷疑食管/胃底靜脈曲張出血的患者，常見于肝硬化患者；藥物選擇與用法上，特利加壓素初始劑量2mg靜脈注射，之后每4-6小時(shí)1mg，持續(xù)24-48小時(shí)（止血后可停藥），奧曲肽/生長抑素先給予負(fù)荷劑量50μg靜脈推注，接著以50μg/h持續(xù)滴注，療程3-5天（ESGE建議）；研究顯示其可減少血液制品需求，但對(duì)食管靜脈曲張出血的再出血風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率影響不明確，ESGE明確推薦在懷疑靜脈曲張出血時(shí)早期（<12小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)使用?？股刈饔脵C(jī)制：對(duì)于肝硬化合并靜脈曲張性UGIB患者，預(yù)防性使用可預(yù)防或治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、菌血癥等常見感染并發(fā)癥，感染會(huì)促使門靜脈壓力升高，加重出血，抗生素通過降低感染發(fā)生率，減少再出血和總體死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床建議：ESGE和ACG建議，所有肝硬化合并靜脈曲張性UGIB患者均應(yīng)給予預(yù)防性抗生素治療，具體為靜脈注射1g頭孢曲松，每天1次，持續(xù)5-7天。五、上消化道非靜脈曲張性出血管理內(nèi)鏡治療Forest分類與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ForestⅠ級(jí)為活動(dòng)性出血，包括Ia（動(dòng)脈噴射性出血）和Ib（活動(dòng)性滲血），Ia級(jí)少見但再出血風(fēng)險(xiǎn)高于Ib級(jí)；ForestⅡ級(jí)為近期出血，包括IIa（可見血管裸露）、IIb（凝血塊覆蓋）、IIc（扁平紅斑），風(fēng)險(xiǎn)依次降低；ForestⅢ級(jí)為黏膜糜爛，再出血概率低。內(nèi)鏡止血技術(shù)：熱接觸設(shè)備（雙極電凝、熱探頭）控制出血和降低死亡率效果佳；硬化劑治療（乙醇硬化劑）在出血管理和降低死亡率方面效果與熱接觸設(shè)備相似；腎上腺素注射用于減少出血、改善視野，但不能單獨(dú)使用，需納入聯(lián)合治療，避免增加再出血風(fēng)險(xiǎn)；止血粉噴霧（TC-325）可止血，但給藥后24小時(shí)黏膜組織脫落，再出血率高，成本高，適用于標(biāo)準(zhǔn)療法無效時(shí)的挽救治療；夾子、氬等離子體凝固等其他技術(shù)獲ACG和ESGE有條件認(rèn)可，再出血率和死亡率與熱接觸設(shè)備和硬化劑相似，標(biāo)準(zhǔn)夾子應(yīng)置于出血部位及相鄰位置阻斷動(dòng)脈血流，內(nèi)鏡套扎夾在復(fù)發(fā)性出血時(shí)推薦使用，療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。內(nèi)鏡治療流程與后續(xù)處理：檢查時(shí)機(jī)遵循相關(guān)指南建議；不建議初次治療后24小時(shí)常規(guī)隨訪內(nèi)鏡檢查，否則會(huì)導(dǎo)致更差長期結(jié)果和更高再出血率，復(fù)發(fā)性出血按流程重復(fù)檢查和治療；內(nèi)鏡檢查再出血率高于手術(shù)，但死亡率無差異，手術(shù)并發(fā)癥多，超75%患者內(nèi)鏡檢查可成功止血，故內(nèi)鏡干預(yù)為首選。內(nèi)鏡管理流程高風(fēng)險(xiǎn)（ForestIa、Ib、IIa）：需積極內(nèi)鏡下止血，可選聯(lián)合治療（稀釋腎上腺素注射+第二種止血手段，如熱凝、機(jī)械夾閉、硬化劑注射），或單一/聯(lián)合使用接觸性熱凝、機(jī)械壓迫、硬化劑注射±稀釋腎上腺素，通過物理或化學(xué)方法封閉血管、止血。中風(fēng)險(xiǎn)（ForestIIb）：表現(xiàn)為凝血塊覆蓋（曾出血，凝血塊未脫落），需先清理凝血塊判斷真實(shí)病灶，第一步是清除凝血塊，內(nèi)鏡下用稀釋腎上腺素注射基底，再破碎凝血塊，暴露病灶后按“高風(fēng)險(xiǎn)病灶”方案處理（如熱凝、夾閉等），若不清理直接觀察可能誤判風(fēng)險(xiǎn)，清理后才能精準(zhǔn)干預(yù)。低風(fēng)險(xiǎn)（ForestIIc、III）：無需內(nèi)鏡下止血操作，只需每日口服PPI（如奧美拉唑），通過抑制胃酸、促進(jìn)黏膜修復(fù)預(yù)防再出血。藥物管理：無論哪種風(fēng)險(xiǎn)，止血后需強(qiáng)化PPI治療，高劑量PPI（如艾司奧美拉唑）持續(xù)72小時(shí)靜脈/口服，之后過渡到常規(guī)劑量，同時(shí)檢測/根除幽門螺桿菌（H.pylori），減少復(fù)發(fā)。再出血應(yīng)對(duì)：若止血后仍有再出血跡象（如嘔血、黑便加重、血紅蛋白持續(xù)下降），重復(fù)內(nèi)鏡治療，若失敗考慮TAE（介入栓塞）或外科手術(shù)挽救。經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）預(yù)防性TAE：不建議內(nèi)鏡檢查后常規(guī)進(jìn)行，僅適用于潰瘍直徑≥15mm的患者，可降低再出血率。補(bǔ)救性TAE：指征為內(nèi)鏡下兩次止血嘗試失敗（約2%患者），術(shù)前需行CTA定位，明確出血血管，腹腔干分支（如胃十二指腸動(dòng)脈）為常見栓塞目標(biāo)，定位準(zhǔn)確可使95%患者栓塞成功。手術(shù)干預(yù)手術(shù)指征：內(nèi)鏡和TAE均無法止血；積極復(fù)蘇后仍持續(xù)休克；出現(xiàn)潰瘍穿孔，外科醫(yī)生需與胃腸病學(xué)家、介入放射學(xué)家協(xié)作決策。手術(shù)目的與術(shù)式：主要目的為控制出血，采用微創(chuàng)技術(shù)（如潰瘍腔內(nèi)結(jié)扎、折疊術(shù)、潰瘍切除術(shù)）結(jié)扎出血血管；通過確定性手術(shù)（如迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃竇切除術(shù)）預(yù)防再出血存在爭議，尤其在聯(lián)合PPI治療時(shí)；對(duì)于惡性腫瘤、主動(dòng)脈腸瘺等特定情況，手術(shù)為一線治療選擇。六、靜脈曲張出血治療緊急處理流程快速評(píng)估與支持治療：患者需迅速接受病情評(píng)估，包括生命體征監(jiān)測、出血量判斷，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)輸血，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。藥物治療啟動(dòng)：抗生素預(yù)防（使用頭孢曲松等，預(yù)防感染，降低再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)）；生長抑素類似物（立即使用奧曲肽或其他，減少內(nèi)臟血流量，降低門靜脈壓力）。內(nèi)鏡檢查與治療檢查時(shí)機(jī)：EGSE和ACG指南推薦，患者就診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，可降低死亡率。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：采用Child-Pugh評(píng)分或終末期肝病模型（MELD）評(píng)分評(píng)估肝病嚴(yán)重程度與預(yù)后，低風(fēng)險(xiǎn)為Child-PughA級(jí)或無活動(dòng)性出血的Child-PughB級(jí)，高風(fēng)險(xiǎn)為Child-PughC級(jí)且評(píng)分≤13分等情況。內(nèi)鏡治療策略：食管靜脈曲張以內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EBL）為首選，可減少再出血、降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少止血所需操作次數(shù)；胃底靜脈曲張依據(jù)薩林分類法分為食管胃連接部型（GOV1、GOV2）和孤立性胃底靜脈曲張型（IGV1、IGV2），GOV1、GOV2、IGV1型均采用氰基丙烯酸酯硬化劑注射治療，控制出血和降低復(fù)發(fā)率效果優(yōu)于套扎術(shù)（GOV1型表現(xiàn)更優(yōu)）。后續(xù)干預(yù)措施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：適應(yīng)證為內(nèi)鏡治療失敗或出現(xiàn)再出血，高風(fēng)險(xiǎn)患者（根據(jù)MELD和Child-Pugh評(píng)分判斷）可預(yù)防性實(shí)施，止血成功率90%-100%，但會(huì)加重肝性腦病。球囊阻塞逆行靜脈栓塞術(shù)（BRTO）：適用情況為存在胃腎分流時(shí)治療胃底靜脈曲張，注意事項(xiàng)為會(huì)加重食管靜脈曲張，術(shù)后需進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測，及時(shí)治療。臨時(shí)止血措施：球囊壓迫裝置有森斯塔肯-布萊克莫爾管等類型，留置不超過24小時(shí)，每12小時(shí)放氣一次，存在食管潰瘍等風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)鏡下支架置入采用自膨脹全覆膜金屬支架作為過渡治療，留置14天，常見并發(fā)癥包括潰瘍等，但止血和減少輸血效果優(yōu)于球囊壓迫。二級(jí)預(yù)防與長期管理藥物預(yù)防：使用非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾或卡維地洛），降低心率、減少內(nèi)臟血管擴(kuò)張，降低門靜脈壓力，尤其適用于Child-PughB級(jí)和C級(jí)患者。內(nèi)鏡隨訪：食管套扎術(shù)每1-4周進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，確保靜脈曲張充分治療；胃底硬化劑治療每2-4周內(nèi)鏡檢查，直至靜脈曲張消失。特殊治療后管理：BRTO治療后48小時(shí)內(nèi)重復(fù)內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)血管血流阻斷，術(shù)后4-6周行斷層成像檢查，評(píng)估血管阻斷情況與并發(fā)癥。七、下消化道出血疾病概述定義與流行病學(xué)：LGIB指結(jié)直腸來源的出血，發(fā)病率呈上升趨勢，是急診科常見就診及住院病因。常見病因：憩室病最為常見，其他包括痔瘡、各類結(jié)腸炎（缺血性、炎癥性等）、血管擴(kuò)張癥、結(jié)直腸腫瘤等。管理目標(biāo)：明確出血來源，采取針對(duì)性治療措施實(shí)現(xiàn)止血。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Oakland評(píng)分系統(tǒng)：通過年齡、性別、既往病史、直腸指檢、心率、收縮壓、血紅蛋白等指標(biāo)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，≤8分的患者安全出院概率達(dá)95%，可輔助判斷是否需住院干預(yù)。排除上消化道出血：血尿素氮與肌酐比值>35提示上消化道出血可能；糞便中出現(xiàn)血凝塊則提示近端出血可能性較低；鼻胃管抽吸檢測敏感性僅28%，陰性預(yù)測值<1%，可靠性差，對(duì)懷疑者應(yīng)行食管胃十二指腸鏡檢查，ACG建議對(duì)血便且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。診斷性檢查價(jià)值低，最佳檢查時(shí)機(jī)為血便出現(xiàn)后4小時(shí)內(nèi)，ESGE建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且懷疑持續(xù)出血患者，在內(nèi)鏡或放射治療前先行CTA定位。紅細(xì)胞閃爍顯像：檢查耗時(shí)長、定位不精確，應(yīng)用受限，僅適用于特定患者，CTA應(yīng)用更廣泛。結(jié)腸鏡檢查：是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無活動(dòng)性出血跡象患者的首選診斷方法，兼具診斷、取樣和治療功能；早期（出血后24小時(shí)內(nèi)）與晚期（24-96小時(shí)）檢查在多數(shù)臨床參數(shù)上無差異，但早期檢查或可降低全因死亡率、減少輸血需求等，ACG建議多數(shù)LGIB住院患者接受結(jié)腸鏡檢查。激發(fā)性血管造影：使用肝素、溶栓劑等誘發(fā)出血以定位，陽性率約50%左右，并發(fā)癥較少，但證據(jù)質(zhì)量低，需進(jìn)一步研究明確有效性與安全性。治療性干預(yù)內(nèi)鏡治療：方法包括腎上腺素注射、熱凝治療、夾子止血、內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EBL）等；治療性結(jié)腸鏡檢