子宮肌瘤合并貧血個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李女士，42歲，某公司行政職員，因“月經(jīng)量增多2年，加重伴頭暈乏力1個(gè)月”于202X年X月X日入院?；颊呱砀?62cm，體重55kg，BMI20.9kg/m2，無煙酒嗜好，否認(rèn)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族史：父母健在，否認(rèn)遺傳病及傳染病史。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量增多，較既往增多約1/3，經(jīng)期延長至7-8天，周期維持28-30天，未予重視。1個(gè)月前月經(jīng)量進(jìn)一步增多，較既往增多2倍，經(jīng)期延長至10-12天，伴持續(xù)性頭暈、活動(dòng)后乏力，偶有心悸，夜間可平臥，無胸痛、呼吸困難。在家自測血壓105/65mmHg，未服藥。門診查血常規(guī)示Hb75g/L，婦科B超提示子宮前壁肌壁間肌瘤，遂以“子宮肌瘤，缺鐵性貧血”收入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；10年前因“胎兒窘迫”行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史。月經(jīng)史：初潮13歲，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。近2年經(jīng)期延長至7-8天，經(jīng)量增多；近1個(gè)月經(jīng)期10-12天，經(jīng)量明顯增多，每日更換衛(wèi)生巾10-12片（均濕透）?；橛罚?4歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，足月剖宮產(chǎn)1次，現(xiàn)有1子（10歲，健康），近1年無生育需求，未避孕。（三）身體評估生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP108/66mmHg。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)；鞏膜蒼白，結(jié)膜無充血；口唇蒼白，舌面光滑無潰瘍；頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸部評估：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部評估：腹平軟，下腹部可見長約10cm橫形剖宮產(chǎn)瘢痕，無壓痛、反跳痛；肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音正常，約4次/分。婦科?？圃u估：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑，見少量暗紅色血跡；宮頸光滑，無舉痛；子宮前位，增大如孕12周大小，質(zhì)硬，表面不規(guī)則，可觸及約5cm×4.5cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動(dòng)度可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)天）：WBC6.8×10?/L，N65%，L32%，Hb75g/L（正常參考值115-150g/L），RBC3.2×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），HCT23.5%（正常參考值35%-45%），MCV73.4fl（正常參考值82-100fl），MCH23.4pg（正常參考值27-34pg），MCHC319g/L（正常參考值316-354g/L），PLT256×10?/L。鐵代謝指標(biāo)（入院第2天）：血清鐵6.8μmol/L（正常參考值9-30μmol/L），血清鐵蛋白8μg/L（正常參考值12-150μg/L），總鐵結(jié)合力78μmol/L（正常參考值50-77μmol/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度8.7%（正常參考值15%-45%）。肝腎功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，均在正常范圍。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，F(xiàn)IB3.2g/L，均正常。影像學(xué)檢查：婦科B超（入院第2天）示子宮大小約9.5cm×8.8cm×7.6cm，子宮前壁肌壁間見5.2cm×4.8cm×4.5cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，CDFI示結(jié)節(jié)周邊見少量血流信號；子宮內(nèi)膜厚1.2cm，雙側(cè)附件未見異常，盆腔無積液。心電圖示竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖；胸片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（五）心理社會(huì)評估患者對病情存在中度焦慮，焦慮自評量表（SAS）評分58分，主要擔(dān)憂：一是懷疑子宮肌瘤為惡性腫瘤，二是擔(dān)心貧血影響身體健康，三是害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)，四是擔(dān)心治療影響工作與家庭生活?；颊哒煞蚣皟鹤訉ζ潢P(guān)心，愿意提供照顧支持，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊呶幕潭葹榇髮＃邆湟欢ɡ斫饽芰Γ敢庵鲃?dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)量過多（近1個(gè)月經(jīng)期10-12天，經(jīng)量較既往增多2倍，每日更換衛(wèi)生巾10-12片且均濕透）有關(guān)。（二）活動(dòng)無耐力與缺鐵性貧血（Hb75g/L、血清鐵6.8μmol/L）導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)；證據(jù)支持：患者稍活動(dòng)（步行50米）即感頭暈、乏力，需休息5-10分鐘緩解，日常穿衣、洗漱需家屬協(xié)助，頭暈乏力視覺模擬評分（VAS）6分。（三）焦慮與擔(dān)心子宮肌瘤性質(zhì)、貧血預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)；證據(jù)支持：患者SAS評分58分，頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員“肌瘤是否為癌癥”“貧血能否治好”，夜間入睡困難（每日睡眠4-5小時(shí)），易醒。（四）知識缺乏與對子宮肌瘤良性性質(zhì)、缺鐵性貧血病因及治療方法不了解有關(guān)；證據(jù)支持：患者不知曉鐵劑服用禁忌，不清楚術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，誤將子宮肌瘤等同于惡性腫瘤。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與貧血（Hb75g/L）導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降、婦科檢查及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；證據(jù)支持：患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳，皮膚黏膜蒼白，婦科檢查時(shí)陰道可見少量血跡，存在黏膜破損風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥子宮出血加重：與肌瘤影響子宮收縮、經(jīng)期血管破裂有關(guān)，可能引發(fā)失血性休克。貧血性心臟?。号c長期貧血導(dǎo)致心肌缺氧有關(guān)，患者目前心率92次/分，需警惕心肌損傷。術(shù)后切口愈合不良：與貧血影響組織修復(fù)、營養(yǎng)供應(yīng)不足有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）患者能準(zhǔn)確描述月經(jīng)量增多具體情況，掌握臥床休息重要性，每日臥床時(shí)間≥12小時(shí)?；颊呋顒?dòng)耐力改善，能獨(dú)立完成床上翻身、坐起，步行100米后休息，頭暈乏力VAS評分降至4分以下。患者焦慮緩解，SAS評分降至50分以下，能主動(dòng)溝通治療方案，夜間睡眠時(shí)長延長至6小時(shí)以上。患者及家屬掌握子宮肌瘤良性性質(zhì)、貧血病因，能說出鐵劑2項(xiàng)服用注意事項(xiàng)（飯后服、不與茶同服）。患者無感染跡象，體溫維持36.0-37.2℃，陰道分泌物無異味，外陰清潔。（二）中期目標(biāo)（入院4-7天，術(shù)前）患者月經(jīng)量減少，經(jīng)期縮短至8天以內(nèi)，每日更換衛(wèi)生巾6-8片（部分濕透），無大量血塊?；颊逪b提升至85g/L以上，血清鐵蛋白≥10μg/L，頭暈、心悸VAS評分降至2分以下，能獨(dú)立步行300米無不適?；颊逽AS評分降至40分以下，正確認(rèn)識手術(shù)治療，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備（如備皮、灌腸）?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水）及術(shù)后切口護(hù)理方法。患者無感染發(fā)生，血常規(guī)WBC維持4-10×10?/L，C反應(yīng)蛋白正常。患者未出現(xiàn)子宮出血加重、貧血性心臟病，生命體征穩(wěn)定（P80-90次/分，BP110-130/70-80mmHg）。（三）長期目標(biāo)（出院后1-3個(gè)月）患者貧血糾正，Hb維持110g/L以上，血清鐵及鐵蛋白恢復(fù)正常，無頭暈、乏力等癥狀?；颊咦訉m肌瘤病情穩(wěn)定，術(shù)后切口愈合良好，無腹痛、陰道異常出血。患者掌握自我護(hù)理方法（飲食調(diào)理、定期復(fù)查），能正確服用出院帶藥（硫酸亞鐵片）。患者心理狀態(tài)良好，SAS評分≤30分，恢復(fù)正常工作與生活?；颊邿o術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓、貧血復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察月經(jīng)情況監(jiān)測：每日詢問患者經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量，采用衛(wèi)生巾計(jì)數(shù)法估算出血量（1片濕透衛(wèi)生巾約含20-30ml血液），記錄經(jīng)血顏色及有無血塊。入院第3天，患者經(jīng)期第5天，經(jīng)量較入院時(shí)減少，每日更換衛(wèi)生巾6-7片（部分濕透），估算出血量30-40ml/天，無大量血塊，繼續(xù)當(dāng)前止血治療。生命體征監(jiān)測：入院初期每4小時(shí)測T、P、R、BP一次，穩(wěn)定后改為每日2次。入院當(dāng)天P92次/分、BP108/66mmHg；入院第2天P88次/分、BP112/68mmHg；入院第3天P85次/分、BP115/70mmHg，生命體征逐漸穩(wěn)定。貧血癥狀觀察：每日觀察皮膚黏膜蒼白程度（面部、口唇、甲床），采用VAS評分評估頭暈、乏力、心悸癥狀。入院時(shí)頭暈乏力VAS6分、心悸VAS4分；入院第3天頭暈乏力VAS4分、心悸VAS2分，癥狀明顯減輕。輔助檢查追蹤：入院第1天、3天、7天復(fù)查血常規(guī)，入院第3天Hb80g/L、RBC3.4×1012/L；入院第7天Hb88g/L、RBC3.6×1012/L。入院第5天復(fù)查鐵代謝指標(biāo)：血清鐵8.2μmol/L、血清鐵蛋白9.5μg/L，較前改善。（二）貧血針對性護(hù)理鐵劑補(bǔ)充護(hù)理：遵醫(yī)囑予硫酸亞鐵片0.3g口服，每日3次，飯后服用，同時(shí)口服維生素C片0.2g（每日3次）促進(jìn)鐵吸收。告知患者服用鐵劑后大便變黑為正?，F(xiàn)象，避免與濃茶、牛奶同服（影響鐵吸收）。入院第4天，患者主訴惡心、胃部不適，調(diào)整為飯后1小時(shí)服藥后癥狀緩解；入院第5天患者出現(xiàn)便秘，指導(dǎo)增加膳食纖維攝入（芹菜、香蕉）、每日飲水1500-2000ml，順時(shí)針按摩腹部（每次10-15分鐘，每日2次），癥狀未緩解，遵醫(yī)囑予乳果糖口服液10ml口服（每日1次），次日便秘緩解。飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，每日提供蛋白質(zhì)80-100g（瘦肉50g、雞蛋1個(gè)、牛奶250ml）、富含鐵食物（動(dòng)物肝臟50g/周2次、菠菜100g/日、紅棗5顆/日）、富含維生素C食物（橙子1個(gè)/日、西紅柿100g/日）。指導(dǎo)少量多餐（每日5-6餐），避免辛辣刺激食物。入院第2天患者食欲差，調(diào)整為小米粥、蒸蛋羹等清淡飲食，加入肉末、青菜末改善口感，后續(xù)每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加1/3。輸血準(zhǔn)備與觀察：因患者Hb75g/L（中度貧血）且無休克癥狀，暫予保守治療；若Hb持續(xù)＜70g/L，備好濃縮紅細(xì)胞，做好輸血前三查八對，觀察輸血反應(yīng)（發(fā)熱、過敏）。患者經(jīng)保守治療后Hb逐漸上升，未予輸血。（三）癥狀護(hù)理月經(jīng)量過多護(hù)理：指導(dǎo)患者經(jīng)期臥床休息，避免彎腰、提重物等劇烈活動(dòng)；每2-3小時(shí)更換衛(wèi)生用品，每日用溫水清洗外陰2次（避免盆浴、性生活），保持外陰清潔。遵醫(yī)囑予氨甲環(huán)酸片1.0g口服，每日3次止血，入院第3天經(jīng)量減少，持續(xù)用藥至經(jīng)期結(jié)束?；顒?dòng)無耐力護(hù)理：制定分階段活動(dòng)計(jì)劃：入院1-2天協(xié)助床上翻身（每2小時(shí)1次）、坐起（每次10-15分鐘，每日3-4次）；入院3-4天協(xié)助床邊站立（每次5-10分鐘，每日2-3次）、步行50-100米（每日2次）；入院5-7天鼓勵(lì)獨(dú)立步行100-300米（每日3次）。活動(dòng)時(shí)專人陪同，備好糖果、吸氧設(shè)備，防止體位性低血壓（指導(dǎo)緩慢改變體位：臥位→坐位停留30秒→站立）。入院第6天，患者能獨(dú)立步行300米無不適。（四）心理護(hù)理信任關(guān)系建立：責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通30-60分鐘，傾聽其擔(dān)憂，用通俗語言解答疑問，如“您的肌瘤B超顯示邊界清、形態(tài)規(guī)則，考慮良性，惡變概率極低”“貧血是長期失血導(dǎo)致，控制出血+補(bǔ)鐵就能糾正”。放松技巧指導(dǎo)：教患者深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘）、漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收縮-放松肌肉，每日1次，每次15分鐘）。家庭支持動(dòng)員：與患者丈夫溝通，鼓勵(lì)其多陪伴患者，共同參與飲食計(jì)劃制定、陪同散步，增強(qiáng)患者安全感。入院第5天，患者SAS評分降至45分，夜間睡眠延長至6-7小時(shí)。（五）知識宣教疾病知識宣教：通過口頭講解、健康手冊、視頻，介紹子宮肌瘤病因（與雌激素相關(guān)）、治療（保守：觀察/藥物；手術(shù)：肌瘤剔除術(shù)），缺鐵性貧血病因（慢性失血）、治療（補(bǔ)鐵、飲食）。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解藥物名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，如“硫酸亞鐵飯后吃減少胃不適，氨甲環(huán)酸需按時(shí)服勿漏服”，告知不可自行調(diào)整劑量。術(shù)前宣教（經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)）：入院第5天講解手術(shù)流程（術(shù)前準(zhǔn)備-全麻手術(shù)-術(shù)后復(fù)蘇）、術(shù)后不適（疼痛/腹脹）及應(yīng)對（止痛泵/早期活動(dòng)）。指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1天備皮（腹部+會(huì)陰部）、流質(zhì)飲食，術(shù)前晚8點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，術(shù)前4小時(shí)禁食禁水，術(shù)前晚服地西泮5mg助眠。術(shù)后宣教：講解切口護(hù)理（保持干燥、避免抓撓）、引流管護(hù)理（固定防脫、觀察引流液）、活動(dòng)計(jì)劃（術(shù)后6小時(shí)翻身，第1天坐起，第2天下床）、飲食（術(shù)后6小時(shí)流質(zhì)，排氣后半流質(zhì)）、復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1周/1月/3月）。（六）手術(shù)護(hù)理（經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助完成肝腎功能、凝血功能等檢查（無手術(shù)禁忌）；術(shù)前1天備皮后溫水清洗；術(shù)前晚協(xié)助口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000ml（2小時(shí)內(nèi)喝完，排便5-6次至清水樣便）；術(shù)前3天每日用0.5%碘伏陰道沖洗1次；術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g+阿托品0.5mg，留置導(dǎo)尿管，核對患者信息后送手術(shù)室。術(shù)后護(hù)理：生命體征監(jiān)測：術(shù)后去枕平臥（頭偏向一側(cè)防誤吸），每15分鐘測T、P、R、BP共6次，穩(wěn)定后每1小時(shí)測4次，再改每2小時(shí)1次。術(shù)后1小時(shí)T36.5℃、P88次/分、BP115/70mmHg；術(shù)后4小時(shí)T36.8℃、P85次/分、BP118/72mmHg，生命體征穩(wěn)定。切口與引流管護(hù)理：觀察切口敷料有無滲血，術(shù)后6小時(shí)敷料干燥，術(shù)后24小時(shí)更換敷料（見少量漿液性滲出，碘伏消毒覆蓋）。腹腔引流管及導(dǎo)尿管妥善固定，觀察引流液：術(shù)后1-2天淡紅色血性液（第1天50ml、第2天20ml），第3天拔腹腔引流管；導(dǎo)尿管每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，術(shù)后24小時(shí)夾管訓(xùn)練膀胱功能，48小時(shí)拔管后患者能自行排尿。疼痛管理：采用NRS評分評估疼痛，術(shù)后6小時(shí)NRS6分，予氟比洛芬酯50mg靜脈注射（30分鐘后NRS3分）；術(shù)后12小時(shí)NRS4分，予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（2小時(shí)后NRS2分）。指導(dǎo)深呼吸、聽音樂緩解疼痛，術(shù)后24小時(shí)后NRS≤2分。飲食與活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)予米湯、藕粉（禁牛奶/豆?jié){）；術(shù)后12小時(shí)排氣，予小米粥、面條；術(shù)后24小時(shí)排便，過渡至普通飲食（瘦肉粥、清蒸魚）。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助翻身，第1天坐起，第2天鼓勵(lì)下床步行50-100米，第3天獨(dú)立步行200-300米。并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無出血（切口/腹腔引流液）、感染（體溫、血常規(guī)）、下肢深靜脈血栓（下肢腫脹/疼痛）。指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每次10分鐘，每日3次），穿彈力襪，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。（七）出院指導(dǎo)休息與活動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免性生活，逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)。用藥與飲食：繼續(xù)口服硫酸亞鐵片0.3g（每日3次），共3個(gè)月；堅(jiān)持高蛋白、高維生素、富鐵飲食。復(fù)查與就醫(yī)：術(shù)后1周、1月、3月復(fù)查血常規(guī)、婦科B超；出現(xiàn)切口紅腫疼痛、陰道大量出血、發(fā)熱（T＞38℃）及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者入院