注意缺陷多動(dòng)障礙行為管理個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，8歲，小學(xué)二年級(jí)學(xué)生，因“注意力不集中、多動(dòng)沖動(dòng)2年，影響學(xué)習(xí)及人際關(guān)系1月”于2025年3月10日就診于我院兒童發(fā)育行為科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息搶救史。母親孕期無感染、服藥史，否認(rèn)家族遺傳病史?；純?歲時(shí)能獨(dú)立行走、說話，生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)均在正常范圍。父母均為公司職員，文化程度本科，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長(zhǎng)主訴患兒自6歲入學(xué)以來，始終存在注意力不集中表現(xiàn)，如上課不能專注聽講，經(jīng)常東張西望、玩文具，老師提問時(shí)往往不知問題內(nèi)容；做作業(yè)時(shí)拖拉磨蹭，20分鐘的作業(yè)需1-2小時(shí)完成，且易出現(xiàn)漏題、錯(cuò)字；日常生活中經(jīng)常丟三落四，如忘記帶課本、文具，丟失個(gè)人物品。近1月來，患兒多動(dòng)沖動(dòng)癥狀加重，課堂上頻繁離座走動(dòng)、與同學(xué)講話，課間追逐打鬧時(shí)推倒同學(xué)致其擦傷，被學(xué)校老師多次約談，家長(zhǎng)遂帶其就診?；純喊l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常。無發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，無抽搐發(fā)作史。（三）既往史、個(gè)人史與家族史既往史：患兒平素體健，無哮喘、癲癇、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史。按國(guó)家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。個(gè)人史：嬰幼兒期生長(zhǎng)發(fā)育正常，1歲6個(gè)月會(huì)走，2歲會(huì)說完整句子。3歲入幼兒園，期間表現(xiàn)為坐不住、不聽老師指令，與同伴玩耍時(shí)易發(fā)生沖突。6歲入小學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等偏下，尤其語文、數(shù)學(xué)作業(yè)完成質(zhì)量差。家族史：父母雙方無精神疾病史，無注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）家族史。母親有輕微焦慮情緒，未接受治療。（四）臨床評(píng)估1.臨床癥狀評(píng)估通過與患兒家長(zhǎng)、學(xué)校老師訪談及對(duì)患兒的直接觀察，患兒符合ADHD（混合型）的臨床表現(xiàn)：注意力缺陷方面，存在持續(xù)注意困難，做事有始無終，易受外界刺激分心；多動(dòng)沖動(dòng)方面，表現(xiàn)為坐立不安、手腳小動(dòng)作多，難以安靜玩耍，說話過多，經(jīng)常打斷別人講話，沖動(dòng)行事不計(jì)后果。2.量化評(píng)估量表結(jié)果（1）注意缺陷多動(dòng)障礙評(píng)定量表（SNAP-IV）：家長(zhǎng)版評(píng)分：注意缺陷維度28分（≥18分提示異常），多動(dòng)沖動(dòng)維度26分（≥18分提示異常）；教師版評(píng)分：注意缺陷維度25分，多動(dòng)沖動(dòng)維度24分，均符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）韋氏兒童智力量表第四版（WISC-IV）：總智商（FIQ）105分（處于平均水平，90-109分），言語理解指數(shù)110分，知覺推理指數(shù)108分，工作記憶指數(shù)85分（低于平均水平，80-89分），加工速度指數(shù)88分（低于平均水平）。（3）兒童抑郁量表（CDI）：得分8分（＜13分，無抑郁癥狀）。（4）兒童焦慮量表（RCADS）：得分10分（＜15分，無明顯焦慮癥狀）。3.輔助檢查（1）腦電圖：正常范圍，無異常放電。（2）頭顱MRI：腦結(jié)構(gòu)未見明顯異常，海馬體體積正常。（3）血液檢查：血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能均正常，排除貧血、甲狀腺功能異常等器質(zhì)性疾病。二、護(hù)理問題與診斷（一）注意力缺陷：與神經(jīng)發(fā)育異常導(dǎo)致的執(zhí)行功能障礙有關(guān)依據(jù)：患兒上課不能專注聽講，做作業(yè)拖拉、漏題，SNAP-IV注意缺陷維度評(píng)分28分，WISC-IV工作記憶指數(shù)85分低于平均水平。（二）多動(dòng)沖動(dòng)：與大腦前額葉皮質(zhì)功能不成熟有關(guān)依據(jù)：患兒課堂頻繁離座、與同學(xué)講話，課間追逐打鬧推倒同學(xué)，SNAP-IV多動(dòng)沖動(dòng)維度評(píng)分26分，日?；顒?dòng)中難以安靜玩耍。（三）社交功能障礙：與多動(dòng)沖動(dòng)行為導(dǎo)致同伴關(guān)系緊張有關(guān)依據(jù)：患兒在學(xué)校與同學(xué)玩耍時(shí)易發(fā)生沖突，近1月推倒同學(xué)致其擦傷，老師反映其難以融入集體活動(dòng)。（四）家庭應(yīng)對(duì)無效：與家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知不足、缺乏行為管理技巧有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)訴對(duì)患兒的行為感到焦慮、無助，既往采用打罵、批評(píng)等方式管理，效果不佳，希望獲得專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。（五）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：與對(duì)ADHD的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)詢問“孩子是不是故意不聽話”“能不能根治”等問題，對(duì)藥物治療的副作用及行為干預(yù)的重要性認(rèn)識(shí)不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（1-2周）1.患兒能在家長(zhǎng)或護(hù)士的指導(dǎo)下，專注完成簡(jiǎn)單任務(wù)（如拼圖、畫畫）15分鐘以上，每日2次。2.患兒在課堂上離座次數(shù)較前減少50%，無明顯沖動(dòng)傷人行為。3.家長(zhǎng)掌握2-3種正性強(qiáng)化行為管理技巧，并能應(yīng)用于日常護(hù)理中。4.家長(zhǎng)了解ADHD的基本病因、臨床表現(xiàn)及治療原則，能說出藥物治療的常見注意事項(xiàng)。（二）中期目標(biāo)（1-3個(gè)月）1.患兒能獨(dú)立完成家庭作業(yè)，時(shí)間控制在40分鐘以內(nèi)（二年級(jí)作業(yè)量），漏題、錯(cuò)字率較前降低30%。2.患兒在學(xué)校能遵守課堂紀(jì)律，離座次數(shù)每周不超過3次，與同學(xué)發(fā)生沖突的次數(shù)減少60%。3.家長(zhǎng)能熟練運(yùn)用行為干預(yù)技巧，家庭氛圍明顯改善，家長(zhǎng)焦慮情緒減輕（RCADS評(píng)分降至8分以下）。4.患兒能主動(dòng)參與1-2項(xiàng)集體活動(dòng)（如小組游戲），并與1-2名同學(xué)建立良好的同伴關(guān)系。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（3-6個(gè)月）1.患兒注意力維持時(shí)間顯著提高，能專注完成課堂學(xué)習(xí)及家庭作業(yè)，學(xué)習(xí)成績(jī)較前提升（語文、數(shù)學(xué)測(cè)驗(yàn)成績(jī)達(dá)到班級(jí)中等水平）。2.患兒多動(dòng)沖動(dòng)行為明顯改善，能自覺遵守學(xué)校及社會(huì)規(guī)則，無沖動(dòng)傷人行為。3.患兒社交功能恢復(fù)正常，能與同學(xué)友好相處，積極參與集體活動(dòng)，獲得同伴及老師的認(rèn)可。4.家庭形成良好的互動(dòng)模式，家長(zhǎng)能長(zhǎng)期堅(jiān)持行為干預(yù)，并定期復(fù)診，根據(jù)患兒情況調(diào)整護(hù)理方案。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）行為干預(yù)護(hù)理1.正性強(qiáng)化法與患兒及家長(zhǎng)共同制定獎(jiǎng)勵(lì)清單，明確具體的目標(biāo)行為及對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。例如，患兒若能專注完成15分鐘拼圖，獎(jiǎng)勵(lì)1顆小星星；集滿10顆小星星可兌換一次玩具或戶外活動(dòng)機(jī)會(huì)。在實(shí)施過程中，護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)及時(shí)、具體地表揚(yáng)患兒的良好行為，如“你剛才安靜地拼了15分鐘拼圖，做得非常好，這是你的小星星”，避免籠統(tǒng)的表揚(yáng)“你今天表現(xiàn)不錯(cuò)”。同時(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)需及時(shí)兌現(xiàn)，以增強(qiáng)強(qiáng)化效果。經(jīng)過1周的干預(yù)，患兒專注完成任務(wù)的時(shí)間從最初的5分鐘延長(zhǎng)至12分鐘，家長(zhǎng)反饋患兒為了獲得獎(jiǎng)勵(lì)，主動(dòng)嘗試控制自己的行為。2.消退法針對(duì)患兒通過哭鬧、發(fā)脾氣等方式獲取關(guān)注的行為，護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)采用消退法。當(dāng)患兒出現(xiàn)無理哭鬧時(shí)，家長(zhǎng)保持冷靜，不給予過多關(guān)注，待患兒情緒穩(wěn)定后，再與其溝通說明哭鬧是不可取的。例如，患兒因想要玩具而哭鬧時(shí)，家長(zhǎng)不打罵、不妥協(xié)，默默陪伴在旁，直至患兒停止哭鬧，然后告訴患兒“想要玩具可以好好跟爸爸媽媽說，哭鬧是解決不了問題的”。實(shí)施初期，患兒哭鬧時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，但堅(jiān)持1-2周后，患兒通過哭鬧獲取關(guān)注的行為明顯減少。3.代幣制管理設(shè)計(jì)代幣制記錄表，將患兒的日常行為（如按時(shí)起床、整理書包、上課不隨意離座、完成作業(yè)等）分為不同等級(jí)，對(duì)應(yīng)不同數(shù)量的代幣?；純好咳斋@得的代幣可在周末兌換相應(yīng)的特權(quán)，如看電視30分鐘、去公園玩耍等。同時(shí)，明確違規(guī)行為的扣代幣規(guī)則，如上課離座一次扣1個(gè)代幣、與同學(xué)發(fā)生沖突扣2個(gè)代幣。護(hù)士每周與家長(zhǎng)、患兒一起回顧代幣獲取情況，分析存在的問題，調(diào)整目標(biāo)行為及代幣兌換規(guī)則。經(jīng)過2個(gè)月的干預(yù)，患兒的日常行為規(guī)范性明顯提高，按時(shí)完成作業(yè)的比例從30%提升至70%。4.時(shí)間管理訓(xùn)練根據(jù)患兒的注意力特點(diǎn)，將學(xué)習(xí)任務(wù)分解為多個(gè)小任務(wù)，每個(gè)任務(wù)設(shè)定明確的時(shí)間限制。例如，將數(shù)學(xué)作業(yè)分為計(jì)算、應(yīng)用題兩個(gè)部分，每部分設(shè)定20分鐘完成時(shí)間，中間休息5分鐘。使用定時(shí)器幫助患兒感知時(shí)間，當(dāng)定時(shí)器響起時(shí)，檢查任務(wù)完成情況。若患兒提前完成且質(zhì)量良好，給予額外的代幣獎(jiǎng)勵(lì)；若未完成，分析原因，調(diào)整任務(wù)難度或時(shí)間設(shè)定。同時(shí)，指導(dǎo)患兒制定每日作息時(shí)間表，合理安排學(xué)習(xí)、玩耍、休息時(shí)間，培養(yǎng)規(guī)律的生活習(xí)慣。經(jīng)過1個(gè)半月的訓(xùn)練，患兒完成家庭作業(yè)的時(shí)間從1-2小時(shí)縮短至40-50分鐘，漏題率從40%降至20%。（二）環(huán)境干預(yù)護(hù)理1.家庭環(huán)境調(diào)整指導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒創(chuàng)造簡(jiǎn)潔、安靜的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)桌上只放置當(dāng)前需要使用的文具和書籍，移除玩具、零食等干擾物品。調(diào)整房間布局，避免患兒學(xué)習(xí)時(shí)能看到電視、電腦等電子設(shè)備。設(shè)立固定的學(xué)習(xí)區(qū)域，讓患兒形成“在該區(qū)域就要學(xué)習(xí)”的條件反射。同時(shí)，保持家庭環(huán)境的穩(wěn)定，避免頻繁更換居住環(huán)境或家庭成員間的激烈爭(zhēng)吵，為患兒提供安全、舒適的生活氛圍。2.學(xué)校環(huán)境溝通與學(xué)校老師建立密切的溝通機(jī)制，每周通過電話或微信溝通患兒在校表現(xiàn)。建議老師將患兒的座位安排在教室前排，靠近老師，以便老師及時(shí)關(guān)注和提醒。課堂上，老師采用提問、讓患兒回答問題等方式增加其參與度，提高注意力。課間安排患兒參與安靜的活動(dòng)，如閱讀、下棋等，避免其追逐打鬧。同時(shí)，鼓勵(lì)老師對(duì)患兒的進(jìn)步及時(shí)給予表揚(yáng)和肯定，增強(qiáng)患兒的自信心。經(jīng)過1個(gè)月的溝通協(xié)作，老師反饋患兒課堂離座次數(shù)從每天5-6次減少至1-2次，與同學(xué)的沖突也明顯減少。（三）藥物護(hù)理患兒經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后，給予鹽酸哌甲酯緩釋片（專注達(dá)）治療，劑量為18mg/日，每日早晨餐后服用。護(hù)士向家長(zhǎng)詳細(xì)說明藥物的作用機(jī)制、用法用量、常見副作用及注意事項(xiàng)：1.用藥指導(dǎo)：告知家長(zhǎng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，不可自行增減劑量或停藥。若患兒漏服藥物，當(dāng)天不可補(bǔ)服，次日按原劑量服用。藥物應(yīng)妥善保管，避免患兒誤服。2.副作用觀察：常見的副作用包括食欲減退、失眠、頭痛、腹痛等。指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒用藥后的反應(yīng)，記錄副作用的發(fā)生時(shí)間、程度及持續(xù)時(shí)間。若出現(xiàn)輕微食欲減退，可在服藥前適當(dāng)進(jìn)食，或在兩餐之間給予加餐；若失眠明顯，可將服藥時(shí)間適當(dāng)提前，避免晚間服藥。如副作用嚴(yán)重，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥方案。3.療效監(jiān)測(cè)：用藥2周后，復(fù)查SNAP-IV量表，評(píng)估藥物療效?；純河盟?周后，家長(zhǎng)版SNAP-IV注意缺陷維度評(píng)分降至18分，多動(dòng)沖動(dòng)維度評(píng)分降至16分，提示藥物治療有效。用藥期間，每月監(jiān)測(cè)患兒的身高、體重，避免藥物對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響，患兒連續(xù)3個(gè)月身高、體重均在正常生長(zhǎng)曲線范圍內(nèi)。（四）心理護(hù)理1.患兒心理支持護(hù)士與患兒建立良好的護(hù)患關(guān)系，用親切、溫和的語言與患兒溝通，了解其內(nèi)心感受。當(dāng)患兒出現(xiàn)不良情緒時(shí)，及時(shí)給予安慰和疏導(dǎo)，幫助其認(rèn)識(shí)到自己的優(yōu)點(diǎn)和進(jìn)步，增強(qiáng)自信心。例如，患兒因作業(yè)做錯(cuò)被家長(zhǎng)批評(píng)而情緒低落時(shí)，護(hù)士鼓勵(lì)患兒“你這次雖然做錯(cuò)了幾道題，但比上次少錯(cuò)了很多，說明你進(jìn)步了，只要再認(rèn)真一點(diǎn)，一定能做得更好”。同時(shí)，通過角色扮演、繪畫等方式，幫助患兒學(xué)會(huì)表達(dá)自己的情緒和需求，提高情緒管理能力。2.家長(zhǎng)心理疏導(dǎo)定期組織家長(zhǎng)座談會(huì)，邀請(qǐng)心理醫(yī)生為家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮、無助情緒。鼓勵(lì)家長(zhǎng)之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，分享護(hù)理心得，形成支持小組。護(hù)士與家長(zhǎng)單獨(dú)溝通時(shí)，肯定家長(zhǎng)的付出和努力，幫助其樹立信心。例如，家長(zhǎng)反映患兒行為改善不明顯而感到沮喪時(shí)，護(hù)士向家長(zhǎng)展示患兒代幣制記錄表上的進(jìn)步，如代幣數(shù)量從每周5個(gè)增加到15個(gè)，讓家長(zhǎng)看到護(hù)理干預(yù)的效果，增強(qiáng)堅(jiān)持下去的動(dòng)力。經(jīng)過2個(gè)月的心理護(hù)理，家長(zhǎng)RCADS評(píng)分從12分降至7分，焦慮情緒明顯減輕。（五）家庭護(hù)理指導(dǎo)1.親子溝通技巧培訓(xùn)指導(dǎo)家長(zhǎng)采用積極的溝通方式，多傾聽患兒的想法，避免打斷、批評(píng)或否定患兒。與患兒溝通時(shí)，使用具體、明確的語言，避免模糊不清的指令。例如，不說“你要乖一點(diǎn)”，而是說“你上課要坐在座位上，認(rèn)真聽老師講課”。同時(shí)，鼓勵(lì)家長(zhǎng)與患兒共同參與親子活動(dòng)，如一起打球、看電影、做家務(wù)等，增進(jìn)親子感情，提高患兒的合作意識(shí)。2.情緒管理指導(dǎo)教給家長(zhǎng)簡(jiǎn)單的情緒管理方法，如深呼吸放松法、積極的自我暗示等，幫助家長(zhǎng)在面對(duì)患兒不良行為時(shí)保持冷靜。同時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)教會(huì)患兒識(shí)別自己的情緒，如高興、生氣、難過等，并學(xué)會(huì)用恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)，如“我很生氣，因?yàn)槟銚屃宋业耐婢摺?，而不是通過哭鬧、打人來表達(dá)。（六）學(xué)校協(xié)作護(hù)理與學(xué)校合作開展ADHD知識(shí)講座，提高老師和同學(xué)對(duì)ADHD的認(rèn)識(shí)和理解，減少對(duì)患兒的歧視和誤解。鼓勵(lì)同學(xué)關(guān)心、幫助患兒，營(yíng)造包容、友好的班級(jí)氛圍。同時(shí)，協(xié)助老師制定個(gè)性化的教育計(jì)劃，根據(jù)患兒的學(xué)習(xí)能力和注意力特點(diǎn)，調(diào)整教學(xué)方法和作業(yè)量，確?；純涸趯W(xué)校能獲得適當(dāng)?shù)慕逃椭С?。例如，老師為患兒布置作業(yè)時(shí)，適當(dāng)減少題量，增加趣味性，提高患兒的學(xué)習(xí)積極性。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)過6個(gè)月的綜合護(hù)理干預(yù)，患兒的各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善：注意力方面，專注完成任務(wù)的時(shí)間從最初的5分鐘延長(zhǎng)至30分鐘以上，WISC-IV工作記憶指數(shù)提升至92分；多動(dòng)沖動(dòng)方面，SNAP-IV家長(zhǎng)版和教師版評(píng)分分別降至12分和10分，課堂離座次數(shù)每周不超過1次，無沖動(dòng)傷人行為；社交功能方面，患兒能主動(dòng)參與班級(jí)小組活動(dòng)，與3-4名同學(xué)建立了良好的同伴關(guān)系，老師和同學(xué)對(duì)其評(píng)價(jià)明顯提高；學(xué)習(xí)成績(jī)方面，語文、數(shù)學(xué)測(cè)驗(yàn)成績(jī)從班級(jí)下游提升至中等水平；家庭方面，家長(zhǎng)能熟練運(yùn)用行為干預(yù)技巧，家庭氛圍和諧，家長(zhǎng)焦慮情緒基本緩解。（二）護(hù)理過程中的不足1.行為干預(yù)的持續(xù)性有待加強(qiáng)：在護(hù)理干預(yù)初期，家長(zhǎng)因工作繁忙，偶爾出現(xiàn)代幣制記錄不及時(shí)、獎(jiǎng)勵(lì)兌現(xiàn)延遲的情況，影響了干預(yù)效果。雖然經(jīng)過提醒后有所改善，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)執(zhí)行情況的監(jiān)督和指導(dǎo)。2.學(xué)校協(xié)作的深度不夠：雖然與學(xué)校老師建立了溝通機(jī)制，但由于老師教學(xué)任務(wù)繁重，對(duì)患兒的個(gè)性化關(guān)注仍有不足，部分課堂活動(dòng)中患兒的參與度不高，需要進(jìn)一步加強(qiáng)與學(xué)校的深度合作，爭(zhēng)取更多的教育支持。3.對(duì)患兒個(gè)體差異的關(guān)注不足：在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)，主要依據(jù)ADHD的共性表現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患兒獨(dú)特的興趣愛好和性格特點(diǎn)結(jié)合不夠緊密，導(dǎo)致部分干預(yù)措施的吸引力不足，患兒的配合度有待進(jìn)一步提高