2026年醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例試題含答案一、單選題（共10題，每題2分）1.根據(jù)新修訂的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并收費(fèi)B.個(gè)體藥店通過(guò)虛假交易套取醫(yī)?；餋.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職權(quán)挪用基金D.病人本人偽造病歷騙取報(bào)銷(xiāo)2.新條例規(guī)定，醫(yī)保基金使用監(jiān)管實(shí)行“誰(shuí)主管、誰(shuí)監(jiān)管”的原則，以下哪個(gè)部門(mén)不屬于主管單位？A.國(guó)家醫(yī)療保障局B.地方醫(yī)療保障行政部門(mén)C.稅務(wù)部門(mén)D.衛(wèi)生健康部門(mén)3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P后，若情節(jié)嚴(yán)重，可能被采取的措施是？A.罰款并限期整改B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.沒(méi)收違法所得D.以上所有4.新條例明確，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的執(zhí)法主體是？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.監(jiān)管部門(mén)（如醫(yī)保局、衛(wèi)健委等）C.司法機(jī)關(guān)D.社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)5.病人因虛假住院騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，其個(gè)人賬戶被追回后，相關(guān)費(fèi)用如何處理？A.歸還統(tǒng)籌基金B(yǎng).歸還個(gè)人賬戶C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)D.上繳財(cái)政6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，應(yīng)如何處理？A.立即暫停結(jié)算并上報(bào)監(jiān)管部門(mén)B.只需上報(bào)監(jiān)管部門(mén)C.先與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，再上報(bào)D.無(wú)需處理，由監(jiān)管部門(mén)自行調(diào)查7.新條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金來(lái)源是？A.醫(yī)?；養(yǎng).財(cái)政撥款C.專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)資金D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P后，若拒不改正，監(jiān)管部門(mén)可采取的措施是？A.降低醫(yī)保支付比例B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.列入黑名單并公示D.以上所有9.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，以下哪項(xiàng)不屬于“飛行檢查”的范圍？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)流程C.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范D.藥品銷(xiāo)售渠道10.新條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的處罰時(shí)效是多久？A.1年B.2年C.3年D.5年二、多選題（共5題，每題3分）1.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，以下哪些屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品和診療項(xiàng)目B.個(gè)人通過(guò)虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取醫(yī)保C.定點(diǎn)零售藥店超范圍經(jīng)營(yíng)D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付費(fèi)用2.新條例明確，醫(yī)保基金使用監(jiān)管的職責(zé)包括？A.監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為B.查處欺詐騙保案件C.審核醫(yī)保基金使用情況D.制定監(jiān)管政策3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P后，可能面臨的后果有？A.罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格C.責(zé)任人被追究刑事責(zé)任D.降低醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例4.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，以下哪些屬于社會(huì)監(jiān)督方式？A.公開(kāi)舉報(bào)電話B.定期向社會(huì)公布監(jiān)管結(jié)果C.引入第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督5.新條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的執(zhí)法程序包括？A.調(diào)查取證B.送達(dá)處罰決定書(shū)C.聽(tīng)證程序D.復(fù)議程序三、判斷題（共10題，每題1分）1.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管僅適用于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（×）2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因履職不當(dāng)導(dǎo)致基金損失，可能被追責(zé)。（√）3.新條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的執(zhí)法主體僅限于醫(yī)保行政部門(mén)。（×）4.病人因虛假住院騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，其違規(guī)費(fèi)用必須全額追回。（√）5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，飛行檢查屬于突擊檢查，無(wú)需提前通知。（√）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨惶幜P后，若整改到位可申請(qǐng)減免罰款。（×）7.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金可從醫(yī)?；鹬辛兄?。（×）8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，必須立即暫停結(jié)算。（√）9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，個(gè)人因惡意騙保被處罰后，可能被列入黑名單。（√）10.新條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的處罰時(shí)效為3年。（√）四、簡(jiǎn)答題（共3題，每題5分）1.簡(jiǎn)述《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》中規(guī)定的欺詐騙保行為類(lèi)型。2.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，飛行檢查的主要內(nèi)容和作用是什么？3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)？五、案例分析題（共2題，每題10分）1.案例：某三甲醫(yī)院通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，套取醫(yī)保基金200萬(wàn)元。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查后，決定對(duì)該醫(yī)院罰款100萬(wàn)元，并暫停醫(yī)保結(jié)算資格6個(gè)月。醫(yī)院不服，申請(qǐng)行政復(fù)議。問(wèn)：-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處罰是否合法？-醫(yī)院可采取哪些救濟(jì)措施？2.案例：某地醫(yī)保局接到舉報(bào)，稱(chēng)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)串換藥品和診療項(xiàng)目騙取醫(yī)?；稹＝?jīng)調(diào)查，該中心違規(guī)金額達(dá)50萬(wàn)元。問(wèn)：-醫(yī)保局應(yīng)如何處理該案件？-若該中心拒不配合調(diào)查，醫(yī)保局可采取哪些強(qiáng)制措施？答案及解析一、單選題答案及解析1.D解析：欺詐騙保行為主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)服務(wù)、偽造材料等手段騙取醫(yī)?；穑∪吮救艘蛑饔^故意偽造病歷騙取報(bào)銷(xiāo)仍屬于欺詐騙保。2.C解析：醫(yī)保基金使用監(jiān)管的主管單位包括國(guó)家及地方醫(yī)保局、衛(wèi)生健康部門(mén)，但稅務(wù)部門(mén)主要負(fù)責(zé)醫(yī)保征繳，不屬于主管單位。3.B解析：情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保結(jié)算資格，甚至吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)許可。4.B解析：新條例明確，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的執(zhí)法主體是醫(yī)保行政部門(mén)及相關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)。5.A解析：病人因虛假住院騙取的醫(yī)保費(fèi)用，個(gè)人賬戶被追回后，統(tǒng)籌基金將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.A解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)立即暫停結(jié)算并上報(bào)監(jiān)管部門(mén)，確?；鸢踩?.B解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金來(lái)源于財(cái)政撥款，而非醫(yī)?；鸨旧怼?.D解析：拒不改正的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨罰款、暫停結(jié)算、列入黑名單等綜合處罰。9.D解析：飛行檢查主要針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)流程、藥品監(jiān)管等，但藥品銷(xiāo)售渠道不屬于檢查范圍。10.C解析：新條例規(guī)定，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的處罰時(shí)效為3年，自違規(guī)行為發(fā)生之日起計(jì)算。二、多選題答案及解析1.A、B、C、D解析：以上均屬于欺詐騙保行為，包括虛構(gòu)服務(wù)、虛假交易、超范圍經(jīng)營(yíng)等。2.A、B、C、D解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的職責(zé)涵蓋服務(wù)行為監(jiān)督、案件查處、基金審核及政策制定。3.A、B、C、D解析：違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨罰款、暫停結(jié)算、責(zé)任人追責(zé)、降低報(bào)銷(xiāo)比例等后果。4.A、B、C、D解析：社會(huì)監(jiān)督包括舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、信息公開(kāi)、第三方審計(jì)及內(nèi)部監(jiān)督。5.A、B、C、D解析：執(zhí)法程序包括調(diào)查取證、處罰決定、聽(tīng)證及復(fù)議。三、判斷題答案及解析1.×解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管適用于所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，包括民營(yíng)機(jī)構(gòu)。2.√解析：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因失職導(dǎo)致基金損失，可能面臨行政或刑事責(zé)任。3.×解析：執(zhí)法主體包括醫(yī)保局、衛(wèi)健委等，但稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)征繳，不屬于直接執(zhí)法主體。4.√解析：虛假住院騙保的違規(guī)費(fèi)用必須全額追回，包括統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶部分。5.√解析：飛行檢查屬于突擊檢查，無(wú)需提前通知，以增強(qiáng)威懾力。6.×解析：整改到位不能減免罰款，但可酌情減輕處罰。7.×解析：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金來(lái)源于財(cái)政，不得挪用醫(yī)?；?。8.√解析：發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)立即暫停結(jié)算，防止基金進(jìn)一步流失。9.√解析：惡意騙保者可能被列入黑名單，限制其醫(yī)保使用。10.√解析：處罰時(shí)效為3年，與《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定一致。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》中規(guī)定的欺詐騙保行為類(lèi)型：-虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或藥品項(xiàng)目；-串換藥品和診療項(xiàng)目；-虛報(bào)住院天數(shù)或服務(wù)量；-個(gè)人通過(guò)虛假勞動(dòng)關(guān)系、偽造病歷騙保；-定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超范圍經(jīng)營(yíng)；-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付費(fèi)用；-挪用、侵占醫(yī)?；鸬取?.飛行檢查的主要內(nèi)容和作用：-內(nèi)容：突擊檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)流程、藥品監(jiān)管等；調(diào)查是否存在欺詐騙保行為；核實(shí)基金使用合規(guī)性。-作用：增強(qiáng)監(jiān)管威懾力，提高違規(guī)成本；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處問(wèn)題；推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)：-加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善醫(yī)保使用制度；-嚴(yán)格病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保真實(shí)完整；-開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高員工合規(guī)意識(shí)；-引入信息化監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用；-配合醫(yī)保部門(mén)檢查，及時(shí)整改問(wèn)題。五、案例分析題答案及解析1.案例答案：-處罰合法性：合法。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取醫(yī)保基金屬于嚴(yán)重違規(guī)，罰款及暫停結(jié)算符合條例規(guī)定。-救濟(jì)措施：醫(yī)院可申請(qǐng)行政復(fù)議或提