2026年醫(yī)保基金使用績效題庫含答案一、單選題（每題2分，共10題）1.某市2025年醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率達到12%，但實際使用效率僅為85%。以下哪種措施最有助于提升該市醫(yī)?；鹗褂眯?？A.提高個人自付比例B.擴大醫(yī)保覆蓋范圍C.優(yōu)化藥品和診療項目支付標準D.減少定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量答案：C解析：優(yōu)化藥品和診療項目支付標準可以減少不必要的醫(yī)療支出，提高基金使用效率。提高個人自付比例可能降低醫(yī)療需求，但會加重群眾負擔；擴大覆蓋范圍會增加基金支出；減少定點醫(yī)療機構(gòu)可能影響群眾就醫(yī)便利性。2.某省醫(yī)?；鸾Y(jié)余率連續(xù)三年下降，主要原因是慢性病用藥需求激增。以下哪項政策最能有效緩解這一問題？A.取消部分慢性病藥品報銷B.推行按病種付費（DRG）C.提高慢性病門診報銷比例D.限制慢性病患者就診次數(shù)答案：B解析：按病種付費（DRG）可以控制醫(yī)療成本，避免過度治療。取消報銷或限制就診次數(shù)可能損害群眾權(quán)益；提高報銷比例會進一步增加基金支出。3.某區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)測顯示，部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度診療現(xiàn)象。以下哪種監(jiān)管措施最有效？A.提高醫(yī)療服務(wù)價格B.實施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核C.取消所有非必要檢查項目D.降低醫(yī)保報銷比例答案：B解析：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核可以通過量化指標（如檢查率、用藥合理性）進行監(jiān)管，避免過度診療。提高價格或降低報銷比例可能抑制合理需求；取消非必要項目可能影響診療效果。4.某省醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行率低于90%，主要原因是預(yù)算編制不夠精準。以下哪種方法最有助于提高預(yù)算編制準確性？A.延長預(yù)算編制周期B.減少預(yù)算科目數(shù)量C.引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)D.完全依賴歷史數(shù)據(jù)答案：C解析：大數(shù)據(jù)分析技術(shù)可以預(yù)測醫(yī)療需求變化，提高預(yù)算的科學(xué)性。延長周期或減少科目會降低靈活性；完全依賴歷史數(shù)據(jù)可能無法應(yīng)對新變化。5.某市醫(yī)?；鸫嬖凇芭苊暗温眴栴}，以下哪種措施最有助于減少基金流失？A.降低報銷門檻B(tài).加強定點醫(yī)療機構(gòu)審核C.取消異地就醫(yī)結(jié)算D.提高個人賬戶劃撥比例答案：B解析：加強審核可以防止虛報、冒領(lǐng)等行為。降低報銷門檻或取消異地結(jié)算可能擴大基金風(fēng)險；提高個人賬戶比例會減少統(tǒng)籌基金壓力。二、多選題（每題3分，共5題）6.以下哪些措施有助于提高醫(yī)?；鹗褂眯剩緼.推行藥品集中帶量采購B.實施醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)C.提高個人自付比例D.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格體系E.減少定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量答案：ABD解析：藥品集采、智能監(jiān)控和價格優(yōu)化都能控制成本；提高自付比例或減少機構(gòu)可能影響群眾權(quán)益。7.某省醫(yī)?；鹈媾R老齡化帶來的壓力，以下哪些政策可以緩解這一問題？A.推行長期護理保險B.限制老年人就醫(yī)次數(shù)C.提高慢性病報銷比例D.實施醫(yī)保基金調(diào)劑機制E.取消部分高價藥品答案：ACD解析：長期護理保險可以分擔養(yǎng)老醫(yī)療成本；提高慢性病報銷和調(diào)劑機制能緩解基金壓力；限制就診或取消藥品可能損害老年人權(quán)益。8.某市醫(yī)保基金監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，部分定點藥店存在“套現(xiàn)”行為。以下哪些監(jiān)管措施最有效？A.加強藥店處方審核B.提高購藥報銷比例C.實施藥店信用評價體系D.取消所有處方外流E.降低藥品零售價格答案：AC解析：處方審核和信用評價可以減少套現(xiàn)；提高報銷或取消外流可能影響便利性；降價無法根治問題。9.某省醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行率波動較大，以下哪些因素可能導(dǎo)致這一問題？A.醫(yī)療技術(shù)快速更新B.異地就醫(yī)需求增加C.預(yù)算編制不夠科學(xué)D.定點醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整E.個人賬戶資金沉淀答案：ABCD解析：技術(shù)更新、異地就醫(yī)、機構(gòu)調(diào)整都會影響預(yù)算執(zhí)行；個人賬戶沉淀與統(tǒng)籌基金執(zhí)行率無關(guān)。10.某市醫(yī)?；鸫嬖跒E用診療項目問題，以下哪些措施可以改善？A.實施按項目付費控制B.提高不合理用藥處罰力度C.推廣臨床路徑管理D.降低醫(yī)療服務(wù)價格E.取消所有輔助檢查答案：BC解析：臨床路徑和處罰力度能規(guī)范行為；降低價格或取消檢查可能影響診療效果。三、判斷題（每題2分，共5題）11.醫(yī)保基金結(jié)余過多意味著基金使用效率高。答案：錯誤解析：結(jié)余過高可能反映基金閑置，應(yīng)通過優(yōu)化支出提高效率。12.異地就醫(yī)結(jié)算可以降低醫(yī)?；鸸芾沓杀?。答案：正確解析：統(tǒng)一結(jié)算減少地區(qū)間協(xié)調(diào)成本，但需加強監(jiān)管防冒領(lǐng)。13.按病種付費（DRG）適用于所有醫(yī)療服務(wù)項目。答案：錯誤解析：DRG適用于住院診療，門診和特殊項目仍需其他付費方式。14.醫(yī)?；鹫{(diào)劑機制可以有效緩解地區(qū)間收支不平衡。答案：正確解析：調(diào)劑可以平衡豐歉，但需完善配套政策防“挪用”。15.個人賬戶資金沉淀過多會影響統(tǒng)籌基金支付能力。答案：錯誤解析：沉淀資金仍屬個人，統(tǒng)籌基金需通過調(diào)整支出結(jié)構(gòu)解決。四、簡答題（每題5分，共4題）16.簡述提高醫(yī)保基金使用效率的三大關(guān)鍵措施。答案：1.優(yōu)化支付方式：推行DRG/DIP，控制醫(yī)療成本；2.加強智能監(jiān)控：利用大數(shù)據(jù)識別異常交易；3.完善藥品管理：集采降價，減少濫用。17.某省醫(yī)保基金面臨老齡化壓力，如何通過政策緩解？答案：-推行長期護理保險分擔長期醫(yī)療成本；-優(yōu)化老年慢性病用藥政策；-建立基金調(diào)劑機制平衡收支。18.某市發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度診療問題，如何監(jiān)管？答案：-實施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核（如檢查率、用藥合理性）；-加強處方點評和醫(yī)師行為監(jiān)測；-對違規(guī)行為提高處罰力度。19.醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行率低于90%如何改進？答案：-引入大數(shù)據(jù)預(yù)測醫(yī)療需求；-動態(tài)調(diào)整預(yù)算科目；-加強部門協(xié)同（醫(yī)保、衛(wèi)健、財政）。五、論述題（每題10分，共2題）20.結(jié)合某省實際，論述如何通過支付方式改革提升醫(yī)保基金使用效率。答案：-現(xiàn)狀分析：某省以按項目付費為主，導(dǎo)致診療項目過度；-改革方向：推行DRG/DIP，按病種和病組付費；-配套措施：優(yōu)化醫(yī)保目錄，取消低效藥品；-預(yù)期效果：降低人均費用，提高基金使用率。21.分析醫(yī)?；稹芭苊暗温钡闹饕憩F(xiàn)及監(jiān)管對策