2026年鄉(xiāng)村醫(yī)生慢病管理試題及隨訪實操指引含答案一、單選題（每題2分，共20題）1.在進(jìn)行高血壓患者隨訪時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先關(guān)注以下哪項指標(biāo)？（）A.體重指數(shù)（BMI）B.血壓控制情況C.血糖水平D.心率變化答案：B2.糖尿病患者血糖控制不佳的主要原因是？（）A.飲食控制不嚴(yán)格B.藥物依從性差C.缺乏運動D.以上都是答案：D3.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中發(fā)現(xiàn)一位糖尿病患者視力下降，應(yīng)建議其進(jìn)行以下哪項檢查？（）A.心電圖B.腎功能檢查C.眼底檢查D.血脂檢查答案：C4.高血壓患者合并糖尿病時，首選的降壓藥物是？（）A.利尿劑B.ACEI類藥物C.β受體阻滯劑D.鈣通道阻滯劑答案：B5.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中如何評估慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的病情？（）A.通過詢問吸煙史B.觀察患者咳嗽頻率C.測量肺功能D.以上都是答案：D6.慢性病患者復(fù)診時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)重點詢問哪些內(nèi)容？（）A.用藥情況B.生活習(xí)慣C.癥狀變化D.以上都是答案：D7.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中發(fā)現(xiàn)一位患者長期飲酒，應(yīng)如何建議？（）A.建議立即戒酒B.限制飲酒量C.提供戒酒藥物D.不做干預(yù)答案：B8.腦卒中康復(fù)患者隨訪時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)關(guān)注以下哪項指標(biāo)？（）A.肢體活動能力B.語言表達(dá)能力C.情緒變化D.以上都是答案：D9.慢性病患者合并抑郁癥時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何處理？（）A.建議轉(zhuǎn)診精神科B.加強(qiáng)心理疏導(dǎo)C.調(diào)整用藥方案D.以上都是答案：D10.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中如何提高患者用藥依從性？（）A.加強(qiáng)健康教育B.提供藥物提醒服務(wù)C.建立隨訪記錄D.以上都是答案：D二、多選題（每題3分，共10題）1.高血壓患者隨訪時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)評估哪些風(fēng)險因素？（）A.吸煙B.高鹽飲食C.缺乏運動D.家族史E.長期熬夜答案：A、B、C、D、E2.糖尿病患者并發(fā)癥主要包括？（）A.糖尿病腎病B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.糖尿病神經(jīng)病變D.心血管疾病E.創(chuàng)傷感染答案：A、B、C、D、E3.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中如何進(jìn)行慢性病患者健康教育？（）A.發(fā)放宣傳資料B.開展健康講座C.提供個性化指導(dǎo)D.利用微信群傳播知識E.鼓勵患者自我管理答案：A、B、C、D、E4.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)關(guān)注哪些癥狀？（）A.咳嗽B.喘息C.痰液量D.血氧飽和度E.胸悶答案：A、B、C、D、E5.慢性病患者合并其他疾病時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何處理？（）A.綜合評估病情B.調(diào)整用藥方案C.建議多學(xué)科會診D.加強(qiáng)隨訪頻率E.提供康復(fù)指導(dǎo)答案：A、B、C、D、E6.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中如何提高患者自我管理能力？（）A.教授血糖監(jiān)測方法B.指導(dǎo)合理飲食C.鼓勵規(guī)律運動D.提供心理支持E.建立支持小組答案：A、B、C、D、E7.高血壓患者合并糖尿病時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何調(diào)整生活方式？（）A.控制體重B.減少鹽攝入C.戒煙限酒D.規(guī)律運動E.保持心理平衡答案：A、B、C、D、E8.慢性病患者隨訪記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？（）A.患者基本信息B.癥狀變化C.用藥情況D.生活習(xí)慣E.下次隨訪計劃答案：A、B、C、D、E9.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中如何處理患者用藥疑問？（）A.耐心解答B(yǎng).提供書面資料C.建議咨詢藥師D.觀察用藥效果E.記錄用藥反饋答案：A、B、C、D、E10.慢性病患者隨訪中發(fā)現(xiàn)病情加重時，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何處理？（）A.加強(qiáng)隨訪頻率B.調(diào)整用藥方案C.建議轉(zhuǎn)診D.提供緊急救助指導(dǎo)E.記錄病情變化答案：A、B、C、D、E三、判斷題（每題2分，共10題）1.高血壓患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg。（√）2.糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)后可以停止用藥。（×）3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者應(yīng)避免接觸過敏原。（√）4.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中可以代替患者做醫(yī)療決策。（×）5.慢性病患者合并抑郁癥時，應(yīng)優(yōu)先治療抑郁癥。（√）6.高血壓患者合并糖尿病時，首選的降壓藥物是鈣通道阻滯劑。（×）7.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中可以口頭開具處方。（×）8.慢性病患者隨訪時，應(yīng)重點評估患者的心理狀態(tài)。（√）9.糖尿病患者血糖控制不佳的主要原因是藥物副作用。（×）10.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中應(yīng)記錄患者的血壓、血糖等關(guān)鍵指標(biāo)。（√）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述高血壓患者隨訪的要點。答案：-評估血壓控制情況；-詢問用藥情況及依從性；-指導(dǎo)生活方式調(diào)整（低鹽飲食、戒煙限酒、規(guī)律運動）；-關(guān)注并發(fā)癥（如心腦血管疾病、眼底病變）；-記錄隨訪結(jié)果并制定下次隨訪計劃。2.糖尿病患者隨訪時如何評估并發(fā)癥風(fēng)險？答案：-詢問癥狀（如視力模糊、肢體麻木）；-檢查足部（有無傷口、水腫）；-測量血壓、血脂、腎功能；-建議眼底檢查、腎功能檢查；-關(guān)注心理狀態(tài)（糖尿病合并抑郁癥風(fēng)險）。3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪時如何指導(dǎo)運動？答案：-建議規(guī)律有氧運動（如散步、太極拳）；-避免劇烈運動；-運動前進(jìn)行充分熱身；-監(jiān)測運動中的呼吸困難情況；-運動后進(jìn)行整理放松。4.鄉(xiāng)村醫(yī)生在隨訪中如何提高患者用藥依從性？答案：-耐心解釋藥物作用及重要性；-提供藥物提醒服務(wù)（如設(shè)置鬧鐘）；-指導(dǎo)使用簡化用藥方案（如一天一次的藥物）；-定期隨訪評估用藥效果及不良反應(yīng)；-提供家庭備用藥物。5.慢性病患者隨訪記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：-患者基本信息（姓名、年齡、性別）；-病情評估（血壓、血糖等關(guān)鍵指標(biāo)）；-用藥情況（藥物名稱、劑量、用法）；-生活習(xí)慣（飲食、運動、吸煙飲酒情況）；-癥狀變化及并發(fā)癥風(fēng)險；-下次隨訪計劃及注意事項。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：患者李某，65歲，高血壓病史10年，合并糖尿病，近期隨訪發(fā)現(xiàn)血壓波動較大（收縮壓150-170mmHg，舒張壓90-100mmHg），自述服藥依從性差，偶爾忘記服藥。鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何處理？答案：-評估病情：血壓未達(dá)標(biāo)，需加強(qiáng)用藥管理；-調(diào)整用藥：建議調(diào)整降壓藥方案（如增加藥物種類或劑量）；-提高依從性：-教授簡化用藥方法（如一天一次的藥物）；-提供藥物提醒工具（如藥盒、手機(jī)提醒）；-建議家屬協(xié)助監(jiān)督用藥；-生活方式指導(dǎo)：-限制鹽攝入（每日<5g）；-規(guī)律運動（每周3-5次有氧運動）；-隨訪計劃：短期內(nèi)增加隨訪頻率（如每周一次），監(jiān)測血壓變化。2.案例：患者王某，58歲，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，近期隨訪發(fā)現(xiàn)咳嗽加劇，痰量增多，自述活動后喘息明顯。鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)如何處理？答案：-評估病情：病情加重，需調(diào)整治療方案；-調(diào)整用藥：-增加抗感染藥物（如細(xì)菌感染可能加重病情）；-調(diào)整支氣管擴(kuò)張劑劑量；-必要時加用吸入性糖皮質(zhì)激素；-生活方式指導(dǎo)：-避免接觸煙霧、粉塵等刺激物；-戒煙；-規(guī)律運動（如室內(nèi)步行）；-并發(fā)癥篩查：關(guān)注肺心病、呼吸衰竭風(fēng)險；-隨訪計劃：短期內(nèi)增加隨訪頻率（如每2-3天一次），監(jiān)測癥狀變化及血氧飽和度。答案及解析一、單選題1.B解析：高血壓患者隨訪的核心是血壓控制，需重點關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)情況。2.D解析：糖尿病血糖控制不佳多由飲食、藥物、運動等多因素導(dǎo)致。3.C解析：糖尿病患者視力下降可能與視網(wǎng)膜病變有關(guān)，需進(jìn)行眼底檢查。4.B解析：高血壓合并糖尿病時，ACEI類藥物可同時降壓和降糖。5.D解析：COPD隨訪需綜合評估吸煙史、癥狀、肺功能等。6.D解析：慢性病患者復(fù)診需關(guān)注用藥、生活習(xí)慣、癥狀變化。7.B解析：鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)建議患者限制飲酒量，而非立即戒酒。8.D解析：腦卒中康復(fù)患者需關(guān)注肢體、語言、情緒等多方面恢復(fù)情況。9.D解析：慢性病患者合并抑郁癥需綜合處理，包括轉(zhuǎn)診、心理疏導(dǎo)、用藥調(diào)整。10.D解析：提高用藥依從性需加強(qiáng)健康教育、提醒服務(wù)、隨訪記錄。二、多選題1.A、B、C、D、E解析：高血壓風(fēng)險因素包括吸煙、高鹽飲食、缺乏運動、家族史、熬夜等。2.A、B、C、D、E解析：糖尿病并發(fā)癥包括腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、心血管疾病、創(chuàng)傷感染等。3.A、B、C、D、E解析：健康教育需結(jié)合宣傳資料、講座、個性化指導(dǎo)、微信群傳播、自我管理支持。4.A、B、C、D、E解析：COPD隨訪需關(guān)注咳嗽、喘息、痰液、血氧、胸悶等癥狀。5.A、B、C、D、E解析：合并其他疾病需綜合評估、調(diào)整用藥、多學(xué)科會診、加強(qiáng)隨訪、提供康復(fù)指導(dǎo)。6.A、B、C、D、E解析：提高自我管理能力需教授監(jiān)測方法、指導(dǎo)飲食、鼓勵運動、心理支持、建立支持小組。7.A、B、C、D、E解析：生活方式調(diào)整包括控制體重、減鹽、戒煙限酒、規(guī)律運動、保持心理平衡。8.A、B、C、D、E解析：隨訪記錄需包含基本信息、癥狀、用藥、生活習(xí)慣、下次計劃。9.A、B、C、D、E解析：處理用藥疑問需耐心解答、提供資料、建議咨詢藥師、觀察效果、記錄反饋。10.A、B、C、D、E解析：病情加重需加強(qiáng)隨訪、調(diào)整用藥、轉(zhuǎn)診、提供緊急救助指導(dǎo)、記錄變化。三、判斷題1.√解析：高血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。2.×解析：糖尿病需長期用藥，不可隨意停藥。3.√解析：過敏原可能誘發(fā)COPD急性發(fā)作。4.×解析：鄉(xiāng)村醫(yī)生需尊重患者自主權(quán)，不可代替決策。5.√解析：抑郁癥需優(yōu)先治療，以防影響病情控制。6.×解析：首選ACEI類藥物，因其兼具降壓和降糖作用。7.×解析：鄉(xiāng)村醫(yī)生無處方權(quán)，需轉(zhuǎn)診或由上級醫(yī)生開具。8.√解析：心理狀態(tài)影響疾病控制，需重點關(guān)注。9.×解析：血糖控制不佳多由生活習(xí)慣、依從性等因素導(dǎo)致。10.√解析：血壓、血糖是慢性病隨訪的關(guān)鍵指標(biāo)。四、簡答題1.高血壓患者隨訪要點：評估血壓、指導(dǎo)用藥、生活方式調(diào)整、并發(fā)癥篩查、記錄計劃。2.糖尿病患者隨訪評估并發(fā)癥：詢問癥狀、檢查足部、測量指標(biāo)、建議檢查、關(guān)注心理。3.COPD患者運動指導(dǎo)：規(guī)律有氧運動、避免劇烈運動