2026年縣醫(yī)保局面試考前綜合復(fù)習(xí)強(qiáng)化題及參考答案一、綜合分析題（共3題，每題15分）1.題目：近年來，國家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，要求縣域醫(yī)保部門加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為。請結(jié)合實(shí)際，談?wù)勀銓@一改革的看法及其對縣醫(yī)保工作的影響。參考答案：醫(yī)保支付方式改革是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在縣域?qū)用妫@一改革具有以下意義和影響：（1）提升基金監(jiān)管效能。支付方式改革（如DRG/DIP）通過按病種付費(fèi)等模式，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療，從源頭上遏制欺詐騙保行為。例如，我縣醫(yī)保局通過DRG分組，明確各病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，有效控制了住院費(fèi)用不合理增長。（2）促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。支付方式改革推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)向精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力，減輕大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。我縣近年來通過醫(yī)保政策引導(dǎo)，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，取得了良好效果。（3）增強(qiáng)群眾獲得感。改革后，醫(yī)保基金更安全，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)更輕。例如，我縣2024年實(shí)施DRG付費(fèi)后，平均住院日縮短5%，次均費(fèi)用下降8%，群眾滿意度明顯提升。（4）挑戰(zhàn)與應(yīng)對。改革初期可能面臨數(shù)據(jù)不完善、醫(yī)療機(jī)構(gòu)阻力等問題。縣醫(yī)保局應(yīng)加強(qiáng)政策宣傳，完善信息系統(tǒng)，同時建立動態(tài)評估機(jī)制，確保改革平穩(wěn)過渡。綜上，支付方式改革是縣醫(yī)保工作的重要方向，需結(jié)合縣域?qū)嶋H，持續(xù)優(yōu)化政策，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。2.題目：某縣醫(yī)保局接到群眾投訴，反映某醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算時存在過度收費(fèi)問題。作為工作人員，你會如何處理？請?jiān)敿?xì)說明流程和措施。參考答案：處理群眾投訴需堅(jiān)持“快速響應(yīng)、依法依規(guī)、群眾滿意”的原則，具體流程如下：（1）受理投訴。接待群眾時，耐心傾聽，記錄投訴內(nèi)容（醫(yī)院名稱、收費(fèi)項(xiàng)目、金額等），并告知處理時限。例如：“請您詳細(xì)說明情況，我們會盡快核實(shí)，并及時反饋結(jié)果?！保?）初步核查。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)調(diào)取該醫(yī)院的結(jié)算數(shù)據(jù)，核對是否存在收費(fèi)違規(guī)行為。例如，檢查是否存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題。同時，聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保辦了解情況。（3）深入調(diào)查。如初步核查有疑點(diǎn)，可實(shí)地走訪醫(yī)院，調(diào)取病歷、發(fā)票等資料，必要時邀請第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助。例如，若懷疑存在“分解收費(fèi)”問題，需逐項(xiàng)核對診療記錄。（4）依法處理。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理：-若屬實(shí)，責(zé)令醫(yī)院退賠費(fèi)用，并處以罰款；-若不屬實(shí)，向群眾解釋清楚，并說明情況。例如：“經(jīng)核查，該醫(yī)院收費(fèi)符合醫(yī)保政策，不存在違規(guī)行為?！保?）反饋與回訪。將處理結(jié)果書面告知投訴人，并電話回訪，確保其滿意。例如：“我們已經(jīng)完成調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果反饋給您，請問還有其他問題嗎？”（6）舉一反三。對投訴涉及的問題進(jìn)行梳理，分析醫(yī)院是否存在系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，若普遍性問題需加強(qiáng)監(jiān)管，或完善政策漏洞。例如，若多起投訴指向某類藥品收費(fèi)，需評估醫(yī)保目錄調(diào)整是否合理。3.題目：近年來，縣域醫(yī)保信息化建設(shè)滯后，群眾反映報(bào)銷流程復(fù)雜、等待時間長。請結(jié)合實(shí)際，提出優(yōu)化建議。參考答案：優(yōu)化醫(yī)保信息化建設(shè)需從技術(shù)、服務(wù)、政策三方面入手，具體建議如下：（1）技術(shù)層面。-推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，開發(fā)手機(jī)APP或小程序，實(shí)現(xiàn)線上申報(bào)、查詢、支付等功能。例如，我縣可借鑒外地經(jīng)驗(yàn)，開通“醫(yī)保云服務(wù)”，群眾只需掃碼即可完成報(bào)銷。-加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息互聯(lián)互通。例如，與縣醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對接，實(shí)現(xiàn)住院結(jié)算“一站式”服務(wù)。（2）服務(wù)層面。-設(shè)立醫(yī)保服務(wù)專窗，簡化報(bào)銷流程。例如，將原本10項(xiàng)材料精簡為3項(xiàng)，并配備自助服務(wù)機(jī)，減少排隊(duì)時間。-加強(qiáng)政策宣傳，通過村務(wù)公開欄、微信公眾號等渠道普及醫(yī)保知識。例如，定期發(fā)布“醫(yī)保政策明白卡”，幫助群眾理解報(bào)銷規(guī)則。（3）政策層面。-優(yōu)化報(bào)銷范圍，將更多慢性病藥品納入醫(yī)保目錄。例如，針對高血壓、糖尿病等常見病，逐步擴(kuò)大報(bào)銷范圍，減輕群眾負(fù)擔(dān)。-完善異地就醫(yī)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”。例如，與周邊縣區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)對接，群眾可在異地直接結(jié)算，無需回原籍。綜上，需多措并舉，提升醫(yī)保信息化水平，增強(qiáng)群眾就醫(yī)體驗(yàn)。二、組織管理題（共2題，每題15分）1.題目：縣醫(yī)保局計(jì)劃開展“醫(yī)保政策進(jìn)鄉(xiāng)村”活動，請你策劃一個方案，確保活動取得實(shí)效。參考答案：活動方案應(yīng)圍繞“精準(zhǔn)、實(shí)用、長效”原則展開，具體內(nèi)容如下：（1）活動目標(biāo)。-提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率；-解決群眾就醫(yī)報(bào)銷中的實(shí)際問題；-推動基層醫(yī)保服務(wù)能力提升。（2）活動內(nèi)容。-政策宣講。邀請醫(yī)保專家深入村委、衛(wèi)生室，講解醫(yī)保報(bào)銷流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等。例如，重點(diǎn)講解門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)等群眾關(guān)切政策。-案例解析。結(jié)合真實(shí)案例，講解欺詐騙保典型案例及后果，增強(qiáng)群眾法制意識。例如，通過“以案說法”形式，讓群眾明白“虛構(gòu)診療”等行為的危害。-現(xiàn)場咨詢。設(shè)立醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，解答群眾疑問，并發(fā)放宣傳手冊。例如，針對慢性病患者，重點(diǎn)講解“兩病”用藥報(bào)銷政策。（3）保障措施。-人員保障。抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成宣講團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行崗前培訓(xùn)，確保政策講解準(zhǔn)確。-物資保障。準(zhǔn)備宣傳資料（如海報(bào)、手冊）、設(shè)備（如投影儀、音響），并協(xié)調(diào)村委提供場地。-宣傳推廣。通過電視臺、公眾號等媒體預(yù)熱，擴(kuò)大活動影響力。（4）效果評估。-活動后開展?jié)M意度調(diào)查，收集群眾反饋；-跟蹤政策知曉率變化，如通過問卷調(diào)查對比活動前后認(rèn)知差異。2.題目：某縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解收費(fèi)問題，需組織專項(xiàng)檢查。請說明如何分工協(xié)作，確保檢查質(zhì)量。參考答案：專項(xiàng)檢查需堅(jiān)持“分工明確、協(xié)同配合、結(jié)果導(dǎo)向”原則，具體分工如下：（1）成立檢查組。由局領(lǐng)導(dǎo)任組長，抽調(diào)醫(yī)保、財(cái)務(wù)、審計(jì)等部門人員組成檢查組，明確職責(zé)分工。例如：-醫(yī)保股負(fù)責(zé)政策解讀與數(shù)據(jù)核查；-財(cái)務(wù)股負(fù)責(zé)費(fèi)用審核；-審計(jì)股負(fù)責(zé)重點(diǎn)案件調(diào)查。（2）制定檢查方案。-檢查對象。隨機(jī)抽取縣域內(nèi)20%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)院。-檢查內(nèi)容。核對病歷、收費(fèi)清單、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)排查是否存在分解收費(fèi)、過度診療等問題。-檢查方式。采用“調(diào)賬+現(xiàn)場核查”模式，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。（3）協(xié)作機(jī)制。-信息共享。檢查組每日匯總問題清單，及時溝通協(xié)調(diào)。例如，若發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院涉嫌“掛床住院”，需醫(yī)保、財(cái)務(wù)聯(lián)合核查。-異地交叉檢查?？裳堉苓吙h區(qū)醫(yī)保部門參與，避免地方保護(hù)主義。（4）結(jié)果運(yùn)用。-對違規(guī)行為依法處理，并通報(bào)批評；-對普遍性問題完善政策，如調(diào)整病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。三、應(yīng)急應(yīng)變題（共2題，每題15分）1.題目：某日，縣醫(yī)保局接到群眾投訴，反映某醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算時故意拖延，拒絕提供發(fā)票。你會如何處理？參考答案：處理此類問題需快速響應(yīng)、依法處置，具體步驟如下：（1）安撫群眾。立即接聽投訴，耐心傾聽，表示理解并承諾盡快解決。例如：“您好，我們立即核實(shí)情況，請您稍候?！保?）核實(shí)情況。-調(diào)取該醫(yī)院的結(jié)算記錄，確認(rèn)是否存在拖延行為；-聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保辦，詢問原因（如系統(tǒng)故障、人員失誤等）。（3）分類處理。-若屬實(shí)。責(zé)令醫(yī)院立即提供發(fā)票，并解釋拖延原因，要求整改。例如：“醫(yī)院需在1小時內(nèi)提供發(fā)票，并書面說明情況。”-若醫(yī)院系統(tǒng)故障。協(xié)調(diào)技術(shù)部門修復(fù)，并告知群眾預(yù)計(jì)完成時間。例如：“因系統(tǒng)臨時故障，需3小時修復(fù)，我們會及時反饋?！保?）后續(xù)跟進(jìn)。-督促醫(yī)院整改，并回訪群眾滿意度；-若問題反復(fù)出現(xiàn)，考慮約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，或加強(qiáng)日常監(jiān)管。2.題目：某縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)某企業(yè)員工醫(yī)保費(fèi)用異常增高，懷疑存在虛假申報(bào)。你會如何調(diào)查？參考答案：調(diào)查此類問題需嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、多方取證，具體步驟如下：（1）初步核查。-調(diào)取該企業(yè)員工的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，對比人均費(fèi)用是否超標(biāo)；-了解企業(yè)性質(zhì)（如國企、私企），判斷是否存在系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。（2）深入調(diào)查。-走訪企業(yè)。詢問員工報(bào)銷情況，并調(diào)取相關(guān)材料（如發(fā)票、病歷）。例如，針對住院報(bào)銷，需核對病歷與發(fā)票是否一致。-第三方驗(yàn)證。委托第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助調(diào)查，如核查診療行為是否真實(shí)。（3）依法處理。-若查實(shí)虛假申報(bào)，要求企業(yè)退賠費(fèi)用，并處以罰款；-若證據(jù)不足，向企業(yè)解釋清楚，并說明調(diào)查結(jié)果。（4）預(yù)防措施。-對該企業(yè)開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)合規(guī)申報(bào)重要性；-加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)管，提高抽查頻率。四、人際交往意識與技巧題（共1題，15分）題目：縣醫(yī)保局內(nèi)部同事因工作分工不同，產(chǎn)生矛盾。作為部門負(fù)責(zé)人，你會如何化解？參考答案：化解同事矛盾需堅(jiān)持“公平公正、溝通疏導(dǎo)”原則，具體做法如下：（1）傾聽溝通。分別與雙方談話，了解矛盾根源。例如：“請?jiān)敿?xì)說明問題，我需要全面了解情況?！保?）分析原因。-若因職責(zé)不清，需重新明確分工；-若因誤會，需調(diào)解雙方關(guān)系。（3）協(xié)調(diào)解決。-組織會議。邀請雙方共同參與，解釋政策，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)目標(biāo)。例如：“醫(yī)保工作需要協(xié)作，希望大家互相支持?！?設(shè)置緩沖機(jī)制。對敏感問題建立第三方仲裁機(jī)制，避免直接沖突。（4）事后跟蹤。定期回訪，確保矛盾不再發(fā)生。例如：“一個月后，我會再了解情況，看是否需要進(jìn)一步協(xié)調(diào)?！眳⒖即鸢附馕鲆弧⒕C合分析題1.評分要點(diǎn)：需結(jié)合縣域醫(yī)保改革實(shí)際，體現(xiàn)政策理解能力（5分）、分析影響能力（5分）、對策建議能力（5分）。2.評分要點(diǎn)：需體現(xiàn)處理流程的完整性（5分）、依法依規(guī)性（5分）、群眾服務(wù)意識（5分）。3.評分要點(diǎn)：需體現(xiàn)問題導(dǎo)向（5分）、技術(shù)解決方案（5分）、政策優(yōu)化能力（5分）。二、組織管理題1.評分要點(diǎn)：需體現(xiàn)活動方案的系統(tǒng)性（5分）、可操作性（5分）、保障措施合理性（5分）。2.評分要點(diǎn)：需體現(xiàn)分工的科學(xué)性（