中醫(yī)臨床病歷書寫規(guī)范匯編中醫(yī)病歷作為中醫(yī)臨床診療活動(dòng)的核心記錄載體，既承載醫(yī)患溝通的關(guān)鍵信息，也是中醫(yī)理論傳承、臨床科研及醫(yī)療質(zhì)量追溯的重要依據(jù)。規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v書寫，不僅關(guān)乎醫(yī)療行為的合法性與規(guī)范性，更直接影響中醫(yī)辨證論治思維的呈現(xiàn)與療效評(píng)估。本匯編立足中醫(yī)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理要求，從病歷書寫的基本原則、不同類型病歷的規(guī)范要求、中醫(yī)特色內(nèi)容的記錄要點(diǎn)及質(zhì)量控制等方面展開闡述，旨在為中醫(yī)臨床工作者提供兼具實(shí)用性與指導(dǎo)性的書寫指引。一、病歷書寫的基本原則（一）真實(shí)性與準(zhǔn)確性原則病歷內(nèi)容需如實(shí)反映患者病情、醫(yī)師診療行為及醫(yī)患溝通過程，四診信息（望、聞、問、切）的采集應(yīng)客觀細(xì)致，避免主觀臆斷或夸大/隱瞞病情。辨證結(jié)論與理法方藥的對(duì)應(yīng)關(guān)系需邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，如“肝郁脾虛證”的診斷需有情緒抑郁、食少便溏、舌淡苔白、脈弦細(xì)等相應(yīng)證候依據(jù)支撐，方藥配伍亦需緊扣病機(jī)，體現(xiàn)“疏肝健脾”的治法方向。（二）及時(shí)性與完整性原則門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束時(shí)完成書寫，住院病歷的入院記錄需于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成（危重癥患者應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄）。病歷內(nèi)容需涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史、四診資料、辨證分析、診斷（含中醫(yī)病名、證候診斷及西醫(yī)診斷）、治法、方藥（或其他治療措施）、醫(yī)囑及復(fù)診計(jì)劃等，確保診療過程全鏈條記錄。（三）中醫(yī)特色體現(xiàn)原則病歷書寫需突出中醫(yī)辨證論治的核心特點(diǎn)：重視舌象、脈象、神色、氣味等中醫(yī)獨(dú)特診查信息的詳細(xì)描述（如舌色“淡紅”“絳紫”，苔質(zhì)“厚膩”“剝脫”，脈象“弦滑”“細(xì)澀”等）；證候診斷需遵循《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等權(quán)威規(guī)范，病名與證候的組合應(yīng)準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)（如“胃脘痛（肝胃不和證）”）；理法方藥需形成完整的診療邏輯鏈，治法需明確針對(duì)證候病機(jī)，方藥的君臣佐使、劑量、煎服法（如“水煎服，每日一劑，早晚分服”）等細(xì)節(jié)需清晰記錄。二、不同類型中醫(yī)病歷的書寫規(guī)范（一）中醫(yī)門診病歷1.基本格式門診病歷首頁需注明就診日期（如“2024年秋分后三日”或公歷日期）、科別（如“內(nèi)科·脾胃病”）、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史（如“否認(rèn)藥物、食物過敏史”或“對(duì)青霉素類過敏”）。2.主訴以患者最主要的癥狀或體征為核心，結(jié)合持續(xù)時(shí)間表述，如“胃脘脹滿疼痛伴噯氣3日”“反復(fù)咳嗽咯痰2月，加重1周”，需簡(jiǎn)潔明了、指向明確。3.現(xiàn)病史按時(shí)間順序記錄癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，包括誘因（如“因飲食生冷后發(fā)作”）、癥狀特點(diǎn)（如疼痛的部位、性質(zhì)、程度、緩解/加重因素）、伴隨癥狀、既往診療經(jīng)過（如“曾自服‘藿香正氣水’，癥狀稍減未愈”）。4.四診摘要望診：神色（如“神清，面色萎黃”）、舌象（如“舌質(zhì)淡，苔白膩”）、形體（如“形體偏瘦”）；聞診：聲音（如“語聲低微”）、氣味（如“口氣酸腐”）；問診：除現(xiàn)病史外，需詢問飲食、睡眠、二便（如“納差，寐欠安，大便溏薄，日2-3行”）；切診：脈象（如“脈滑數(shù)”）、肌膚觸診（如“脘腹按之脹滿，無明顯壓痛”）。5.辨證分析結(jié)合四診資料，分析病因病機(jī)（如“飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)”），明確病位（如“病位在脾胃”）、病性（如“屬本虛標(biāo)實(shí)，脾虛濕盛”）。6.診斷中醫(yī)病名診斷（如“胃脘痛”）、中醫(yī)證候診斷（如“脾胃虛弱，濕濁內(nèi)阻證”），必要時(shí)補(bǔ)充西醫(yī)診斷（如“慢性胃炎”）。7.治法與方藥治法需緊扣證候，如“健脾和胃，化濕理氣”；方藥需注明方名（或自擬方）、藥物組成、劑量（如“香砂六君子湯加減：黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，炙甘草6g，木香9g，砂仁6g（后下），法半夏9g，陳皮9g，炒萊菔子12g”），并標(biāo)注煎服法（如“水煎400ml，分早晚溫服，連服5劑”）。8.醫(yī)囑與復(fù)診生活調(diào)攝建議（如“忌食生冷油膩，規(guī)律飲食”）、復(fù)診時(shí)間（如“5日后復(fù)診，觀察癥狀變化”）；若有針灸、推拿等外治措施，需記錄具體穴位、手法及療程（如“針刺中脘、內(nèi)關(guān)、足三里，平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘，隔日1次，共3次”）。（二）中醫(yī)住院病歷1.入院記錄一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣（如“霜降”）等。主訴：同門診要求，需突出住院診療的核心訴求（如“反復(fù)水腫伴蛋白尿1年，加重伴胸悶喘促3日”）?，F(xiàn)病史：需更詳細(xì)記錄病情演變，包括既往住院/重要檢查結(jié)果（如“2023年查尿蛋白（+++），診斷為‘腎病綜合征’，曾服激素治療，病情反復(fù)”）、本次發(fā)病的誘因、癥狀進(jìn)展（如“水腫由雙下肢漸及全身，伴胸悶不能平臥，小便量少”）。既往史、個(gè)人史、家族史：需全面梳理，如既往“高血壓病史5年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用‘氨氯地平’”，家族史“父親有糖尿病史”。四診摘要：需更細(xì)致，如望診“顏面及四肢浮腫，按之凹陷不起，面色?白”，舌診“舌體胖大，邊有齒痕，苔白滑”，脈診“脈沉細(xì)無力”，問診“畏寒肢冷，腰膝酸軟，納呆，便溏”。辨證分析：需結(jié)合西醫(yī)診斷（如“腎病綜合征”），從中醫(yī)角度剖析病機(jī)（如“脾腎陽氣虧虛，水濕泛濫，凌心射肺”），明確標(biāo)本緩急（如“標(biāo)為水濕壅盛，本為脾腎兩虛”）。診斷：中醫(yī)病名（如“水腫”）、證候（如“脾腎陽虛，水濕凌心證”）、西醫(yī)診斷（如“腎病綜合征，心力衰竭”）。治法與治療計(jì)劃：治法分標(biāo)本（如“急則治標(biāo)，利水消腫；緩則治本，溫陽健脾益腎”），治療措施包括內(nèi)治（方藥，如“真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減”）、外治（如“中藥保留灌腸（生大黃、牡蠣、蒲公英），每日1次”）、西醫(yī)對(duì)癥治療（如“呋塞米利尿，西地蘭強(qiáng)心”），需注明劑量、療程及觀察要點(diǎn)。2.病程記錄首次病程記錄：需在入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（四診摘要、西醫(yī)檢查結(jié)果）、中醫(yī)辨證分析（病機(jī)、證候）、診斷依據(jù)（中醫(yī)、西醫(yī)）、鑒別診斷（如與“鼓脹”鑒別，從病因、病位、癥狀特點(diǎn)區(qū)分）、診療計(jì)劃（中醫(yī)治法、方藥，西醫(yī)檢查、治療）。日常病程記錄：每3日至少記錄1次，危重癥每日記錄。需體現(xiàn)病情變化（如“服藥3劑后，水腫減輕，小便量增至800ml/日，但仍感胸悶，舌淡苔白，脈沉細(xì)”）、辨證調(diào)整（如“水濕漸退，仍見心陽不足，上方加桂枝9g溫通心陽”）、醫(yī)患溝通（如“向患者及家屬告知病情及中藥不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)”）。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：需記錄上級(jí)醫(yī)師的辨證思路（如“張主任查房指出，患者水腫雖減，但畏寒明顯，舌淡胖，脈沉遲，屬陽虛未復(fù)，宜加重溫陽之力，改附子為制附子15g（先煎），加淫羊藿12g”）、診療方案調(diào)整及依據(jù)。3.出院記錄總結(jié)入院時(shí)病情、診療經(jīng)過（中醫(yī)治法、方藥調(diào)整過程，西醫(yī)治療措施）、出院時(shí)病情（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，如“水腫消退，尿蛋白（+），舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)”）、出院診斷（中醫(yī)、西醫(yī)）、出院醫(yī)囑（中藥處方、煎服法、復(fù)診時(shí)間，如“帶藥7劑，每日一劑，水煎溫服；1月后復(fù)診，復(fù)查尿常規(guī)”，生活調(diào)攝建議如“避免勞累，低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食”）。三、中醫(yī)特色內(nèi)容的記錄要點(diǎn)（一）舌診與脈診的規(guī)范描述舌診需記錄舌色（淡紅、紅、絳、紫、淡白）、舌形（胖大、瘦小、裂紋、齒痕）、舌態(tài)（痿軟、強(qiáng)硬、歪斜）、苔質(zhì)（厚薄、潤燥、腐膩、剝脫）、苔色（白、黃、灰黑），如“舌質(zhì)淡紫，舌體胖大邊有齒痕，苔白膩水滑”。脈診需描述脈象特征（如“脈沉細(xì)無力，重按始得，尺部尤甚”），避免籠統(tǒng)表述“脈弦”，需結(jié)合力度、節(jié)律、形態(tài)（如“脈弦滑數(shù)，往來流利，應(yīng)指有力”）。（二）證候診斷的標(biāo)準(zhǔn)化證候診斷需參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》等標(biāo)準(zhǔn)，避免自創(chuàng)不規(guī)范證候名稱（如忌用“肝胃不和兼濕熱證”，應(yīng)拆分為“肝胃不和證，濕熱蘊(yùn)脾證”或結(jié)合主次標(biāo)實(shí)本虛）。病名診斷需符合《中醫(yī)病證分類與代碼》，如“中風(fēng)”“胸痹”等，避免與西醫(yī)病名混淆（如“腦梗死”應(yīng)對(duì)應(yīng)中醫(yī)“中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）”）。（三）理法方藥的邏輯連貫性治法需明確針對(duì)證候病機(jī)，如“痰熱壅肺證”對(duì)應(yīng)“清熱化痰，宣肺平喘”；方藥需體現(xiàn)君臣佐使，如“麻杏石甘湯中，麻黃為君（宣肺平喘），石膏為臣（清熱生津），杏仁為佐（降利肺氣），甘草為使（調(diào)和諸藥）”，劑量需根據(jù)患者體質(zhì)、病情調(diào)整（如“小兒、老人劑量酌減”），煎服法需詳細(xì)（如“附子先煎30分鐘，薄荷后下5分鐘”）。（四）中醫(yī)外治法的記錄針灸治療需記錄穴位（如“百會(huì)、風(fēng)池、合谷”）、針法（如“毫針平補(bǔ)平瀉”“三棱針點(diǎn)刺放血”）、留針時(shí)間、療程；推拿需記錄部位、手法（如“滾法施于背部膀胱經(jīng)，按揉脾俞、胃俞”）、力度、時(shí)間；中藥外治（如熏洗、貼敷）需記錄藥物組成、劑型（如“中藥熏洗方：透骨草30g，伸筋草30g，乳香15g，沒藥15g，水煎2000ml，熏洗雙膝關(guān)節(jié)，每日2次”）、療程及皮膚反應(yīng)觀察。四、病歷質(zhì)量控制與管理（一）醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控流程1.環(huán)節(jié)質(zhì)控：門診病歷由接診醫(yī)師自查，住院病歷由主治醫(yī)師每日查房時(shí)審核，重點(diǎn)檢查四診資料完整性、辨證準(zhǔn)確性、理法方藥對(duì)應(yīng)性；電子病歷需設(shè)置模板校驗(yàn)（如舌診、脈診必填項(xiàng)，證候診斷規(guī)范提示）。2.終末質(zhì)控：出院病歷由質(zhì)控科或中醫(yī)科專家抽查，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)涵蓋中醫(yī)特色內(nèi)容（如舌脈描述準(zhǔn)確率、證候診斷符合率、理法方藥邏輯分）、西醫(yī)內(nèi)容（如診斷依據(jù)充分性、治療措施合理性），不合格病歷需退回修改。（二）培訓(xùn)與考核1.新醫(yī)師培訓(xùn)：入職時(shí)開展病歷書寫專項(xiàng)培訓(xùn)，結(jié)合典型病例（如“胃脘痛”“中風(fēng)”）講解規(guī)范要點(diǎn)，通過模擬書寫考核后方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)。2.定期復(fù)訓(xùn)：每年度組織病歷書寫專題講座，解讀最新規(guī)范（如《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》修訂內(nèi)容），分析典型錯(cuò)誤案例（如“辨證與方藥不符”“舌脈記錄缺失”）。（三）電子化病歷的中醫(yī)適配電子病歷系統(tǒng)需優(yōu)化中醫(yī)術(shù)語庫，支持舌診、脈診、證候診斷的標(biāo)準(zhǔn)化錄入（如下拉菜單選擇“舌質(zhì)淡紅”“脈細(xì)澀”），同時(shí)保留自由文本區(qū)供醫(yī)師補(bǔ)充個(gè)性化描述（如“舌邊尖紅，有瘀點(diǎn)，苔黃膩略干”）；設(shè)置理法方藥關(guān)聯(lián)校驗(yàn)（如選擇“活血化瘀”治法后，提示常用藥物及配伍禁忌）。五、常見問題與改進(jìn)建議（一）常見書寫問題1.四診資料不全：如僅記錄“舌淡苔白，脈弦”，缺乏神色、二便等信息，導(dǎo)致辨證依據(jù)不足。2.辨證分析籠統(tǒng)：如“肝郁脾虛證”僅描述“情緒不佳，納差”，未結(jié)合舌脈、病機(jī)演變（如“肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)”）。3.理法方藥脫節(jié)：如診斷“濕熱蘊(yùn)脾證”，治法“清熱利濕”，但方藥用“歸脾湯”（益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心），與病機(jī)矛盾。4.中醫(yī)術(shù)語不規(guī)范：如“上火”“濕氣重”等口語化表述，或自創(chuàng)“肝陽上亢兼血瘀證”等不標(biāo)準(zhǔn)證候名。（二）改進(jìn)建議1.建立“四診-辨證-治法-方藥”校驗(yàn)清單：醫(yī)師書寫時(shí)對(duì)照清單自查，確保每個(gè)環(huán)節(jié)邏輯連貫（如四診資料是否支撐證候，證候是否對(duì)應(yīng)治法，治法是否指導(dǎo)方藥）。2.設(shè)置中醫(yī)病歷模板庫：按病種（如“胸痹”“消渴”）建立模板，包含典型四診描述、證候診斷、常用方藥，醫(yī)師