廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信用風(fēng)險(xiǎn)治理：基于醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的深度剖析一、引言1.1研究背景與意義廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的關(guān)鍵構(gòu)成，在增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定等方面發(fā)揮著極為重要的作用。該制度致力于為廣西地區(qū)廣大民眾提供基本醫(yī)療保障，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓民眾在面對(duì)疾病時(shí)能夠獲得必要的醫(yī)療救治，降低因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)社會(huì)公平、推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有不可替代的價(jià)值。近年來，隨著廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)與完善，參保人數(shù)持續(xù)穩(wěn)定增長，截至[具體年份]，廣西城鄉(xiāng)居民參保率已穩(wěn)定在97%以上，居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。然而，在制度運(yùn)行過程中，醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為逐漸凸顯，成為威脅制度可持續(xù)發(fā)展的重要因素。從醫(yī)療服務(wù)供給方來看，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使，存在誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療、提供不必要的檢查和治療項(xiàng)目、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等行為。這些行為不僅造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，使得有限的醫(yī)?；鸨徊缓侠淼叵?，還導(dǎo)致患者承擔(dān)了不必要的醫(yī)療成本，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)需求方來說，一些參保人員存在騙保行為，如冒名頂替就醫(yī)、偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于非醫(yī)療消費(fèi)等，嚴(yán)重破壞了醫(yī)保制度的公平性原則，擾亂了醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行秩序。在此背景下，深入研究廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。一方面，通過對(duì)醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的剖析，能夠精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)保制度運(yùn)行中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，為相關(guān)部門制定針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)治理策略提供科學(xué)依據(jù)，從而完善醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，優(yōu)化醫(yī)保管理流程，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩_保醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。另一方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的治理，有助于維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和公信力，增強(qiáng)參保人員對(duì)醫(yī)保制度的信任和滿意度，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。此外，本研究還能為其他地區(qū)醫(yī)保制度信用風(fēng)險(xiǎn)治理提供有益的借鑒和參考，推動(dòng)我國醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)的研究起步較早，且成果頗豐。在理論研究方面，Arrow（1963）指出由于健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性以及醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化，導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，這為醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生埋下了隱患。此后，MartinFeldstein（1970）、EvansR.G（1974）等學(xué)者進(jìn)一步從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）的信息優(yōu)勢會(huì)引發(fā)供方道德風(fēng)險(xiǎn)——誘導(dǎo)需求，醫(yī)院傾向于提供過量醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而增加醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)證研究領(lǐng)域，美國全國衛(wèi)生保健反欺詐協(xié)會(huì)（NHCAA）估計(jì)每年欺詐造成的醫(yī)療費(fèi)用損失至少3%或不少于600億美元，美國政府和其他執(zhí)法機(jī)構(gòu)估計(jì)該損失高達(dá)10%或1700億美元。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別，國外學(xué)者開展了大量研究，如Viaene，S.，Derrig，RichardA.等（2002）運(yùn)用模糊集聚類、logistic回歸模型進(jìn)行欺詐索賠的識(shí)別；MarisaS.等（1996）提出用數(shù)據(jù)挖掘方法來識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的欺詐行為，并被美國醫(yī)療保健財(cái)務(wù)管理當(dāng)局用于檢測醫(yī)療索賠。國內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)的研究也取得了一定進(jìn)展。在醫(yī)保失信現(xiàn)象及原因分析上，有學(xué)者指出我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)存在患方過度需求、醫(yī)方過度供給以及醫(yī)患合謀等失信現(xiàn)象，這是由于體制不健全、“利益至上”思想以及國民道德文化素質(zhì)相對(duì)不足等多種因素導(dǎo)致。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的信用風(fēng)險(xiǎn)研究中，孫凱凱和葉安照基于三維信用理論，從誠信度、合規(guī)度和踐約度三個(gè)維度探析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信用風(fēng)險(xiǎn)行為表現(xiàn)及其后果。在防范及治理對(duì)策方面，有研究提出應(yīng)完善監(jiān)管機(jī)制、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理、利用信息技術(shù)等手段來降低醫(yī)療保險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)，也有學(xué)者認(rèn)為需加強(qiáng)法律法規(guī)制度建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)、加強(qiáng)患者知識(shí)普及以及優(yōu)化醫(yī)療資源配置等，以改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前國內(nèi)外研究仍存在一些不足之處。一方面，多數(shù)研究是從宏觀層面探討醫(yī)療保險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)特定地區(qū)（如廣西）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信用風(fēng)險(xiǎn)的深入研究較少，未能充分考慮地區(qū)政策差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及人口結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等因素對(duì)醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)的影響。另一方面，在醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的研究中，對(duì)于如何從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科視角綜合分析醫(yī)患雙方行為動(dòng)機(jī)和決策過程，以及如何構(gòu)建更為有效的風(fēng)險(xiǎn)治理機(jī)制，還缺乏系統(tǒng)性的研究。此外，現(xiàn)有研究在運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術(shù)進(jìn)行醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和預(yù)警方面，雖然有一定的探索，但在實(shí)際應(yīng)用中的深度和廣度仍有待拓展。本研究將聚焦廣西地區(qū)，從醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為視角出發(fā)，彌補(bǔ)現(xiàn)有研究的空白，為廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信用風(fēng)險(xiǎn)治理提供具有針對(duì)性和創(chuàng)新性的研究成果。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)本研究綜合運(yùn)用多種研究方法，力求全面、深入地剖析廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為，并提出切實(shí)可行的治理策略。文獻(xiàn)研究法：廣泛搜集國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)信用風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患行為、信用治理等方面的文獻(xiàn)資料，包括學(xué)術(shù)期刊論文、學(xué)位論文、研究報(bào)告、政策文件等。對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理和分析，了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、理論基礎(chǔ)和研究方法，明確已有研究的成果與不足，為本研究提供堅(jiān)實(shí)的理論支撐和研究思路。例如，通過對(duì)Arrow、MartinFeldstein等學(xué)者關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)市場信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)理論的研究，深入理解醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的理論根源；梳理國內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)保失信現(xiàn)象及原因、防范及治理對(duì)策的研究，為分析廣西地區(qū)的具體問題提供參考。案例分析法：選取廣西地區(qū)具有代表性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)案例，如[具體案例名稱1]中某醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛開藥品發(fā)票騙取醫(yī)保基金的案件，以及[具體案例名稱2]中參保人員冒名頂替就醫(yī)的事件等。深入分析這些案例中醫(yī)患雙方的具體行為表現(xiàn)、行為動(dòng)機(jī)、事件發(fā)生的背景和環(huán)境，以及對(duì)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益造成的影響。通過案例分析，揭示廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的實(shí)際問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為提出針對(duì)性的治理措施提供實(shí)踐依據(jù)。實(shí)證研究法：運(yùn)用問卷調(diào)查、實(shí)地訪談、數(shù)據(jù)分析等實(shí)證研究手段，獲取一手?jǐn)?shù)據(jù)資料。設(shè)計(jì)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員的調(diào)查問卷，內(nèi)容涵蓋醫(yī)患雙方的行為特征、信用意識(shí)、對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知和態(tài)度等方面，通過對(duì)問卷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，了解醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的現(xiàn)狀和影響因素。同時(shí)，選取部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行實(shí)地訪談，深入了解他們?cè)卺t(yī)保制度運(yùn)行中的實(shí)際體驗(yàn)和遇到的問題。利用廣西醫(yī)保部門提供的相關(guān)數(shù)據(jù)，如醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)、違規(guī)行為查處數(shù)據(jù)等，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和計(jì)量模型進(jìn)行分析，探究醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為與醫(yī)?；疬\(yùn)行、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素之間的關(guān)系。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：研究視角創(chuàng)新：從醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為視角出發(fā)，將研究重點(diǎn)聚焦于廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)患雙方微觀行為層面。綜合運(yùn)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科理論，深入剖析醫(yī)患雙方在醫(yī)?；顒?dòng)中的行為動(dòng)機(jī)、決策過程和影響因素，打破了以往多從宏觀制度層面研究醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)的局限，為醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)治理研究提供了新的視角和思路。多維度分析：在分析醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為時(shí)，不僅關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益因素對(duì)醫(yī)患行為的影響，還充分考慮社會(huì)文化、制度環(huán)境、道德倫理等多維度因素。例如，探討廣西地區(qū)的地域文化特點(diǎn)、醫(yī)患關(guān)系傳統(tǒng)模式對(duì)醫(yī)患信用行為的潛在影響；分析醫(yī)保制度設(shè)計(jì)、監(jiān)管機(jī)制、激勵(lì)約束措施等制度環(huán)境因素如何作用于醫(yī)患雙方的決策和行為選擇；研究道德倫理觀念在規(guī)范醫(yī)患行為、維護(hù)醫(yī)保信用秩序方面的作用機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的全面、深入理解。構(gòu)建治理體系：基于對(duì)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的研究，嘗試構(gòu)建一套適合廣西地區(qū)實(shí)際情況的醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)治理體系。該體系不僅包括完善的法律法規(guī)、嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制、有效的激勵(lì)約束措施等制度層面的內(nèi)容，還涵蓋加強(qiáng)信用文化建設(shè)、提升醫(yī)患信用意識(shí)、促進(jìn)醫(yī)患溝通與信任等非制度層面的措施。同時(shí)，注重各治理要素之間的協(xié)同作用和動(dòng)態(tài)調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)的全方位、系統(tǒng)性治理，這在現(xiàn)有研究中具有一定的創(chuàng)新性和實(shí)踐價(jià)值。二、廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述2.1制度構(gòu)成與覆蓋范圍廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成，旨在覆蓋不同群體，為全體居民提供基本醫(yī)療保障。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍廣泛，涵蓋國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，國家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員。此外，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員也可參保。在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的8%左右（全區(qū)具體標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)情況報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施），職工個(gè)人繳納費(fèi)率為本人工資收入的2%。靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)分3種參保方式，統(tǒng)帳結(jié)合個(gè)人繳費(fèi)率為上年度全區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的10%；統(tǒng)籌基金個(gè)人繳費(fèi)率為上年度全區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的5.6%；住院醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)率為上年度全區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的4.8%。這一制度為職工群體提供了較為穩(wěn)定的醫(yī)療保障，使其在患病就醫(yī)時(shí)能夠減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，安心接受治療。例如，[某企業(yè)職工案例]，該職工因突發(fā)疾病住院治療，醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)[X]元，由于參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照相應(yīng)的報(bào)銷比例，醫(yī)?；鹬Ц读舜蟛糠仲M(fèi)用，個(gè)人只需承擔(dān)較少的部分，極大地緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則主要覆蓋不屬于城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）和少年兒童。2025年度廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為400元/人?年。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障居民基本醫(yī)療需求方面發(fā)揮著重要作用，尤其是對(duì)于廣大農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民來說，是其抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要保障。以[某農(nóng)村居民案例]為例，該居民患[具體疾病]，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷了大部分費(fèi)用，使得原本經(jīng)濟(jì)困難的家庭能夠承受治療費(fèi)用，避免了因病致貧的困境。然而，在制度覆蓋過程中也面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，部分靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工由于工作的流動(dòng)性大、收入不穩(wěn)定等原因，對(duì)參加職工醫(yī)保存在顧慮，參保積極性不高，導(dǎo)致職工醫(yī)保在這部分人群中的覆蓋存在一定難度。另一方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，部分居民對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知不足，存在僥幸心理，認(rèn)為自己身體健康不需要參保，或者對(duì)繳費(fèi)存在抵觸情緒，影響了參保的全面性。此外，隨著人口老齡化的加劇，老年人口的醫(yī)療需求不斷增加，給醫(yī)?；饚砹溯^大的支付壓力，如何在現(xiàn)有制度框架下更好地保障老年人群體的醫(yī)療需求，也是亟待解決的問題。2.2運(yùn)行現(xiàn)狀與成效近年來，廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障居民醫(yī)療需求、促進(jìn)社會(huì)公平等方面取得了顯著成效，有力地推動(dòng)了廣西醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。在基金收支方面，呈現(xiàn)出總體平穩(wěn)且略有結(jié)余的良好態(tài)勢。以2023年為例，全區(qū)基本醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金總收入863.95億元，總支出795.63億元，當(dāng)期結(jié)存68.32億元，累計(jì)結(jié)存809.33億元。其中，職工醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）收入388.70億元，支出345.22億元；居民醫(yī)?；鹗杖?75.25億元，支出450.41億元。穩(wěn)定的基金收支狀況為醫(yī)保制度的持續(xù)運(yùn)行提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)，確保了醫(yī)?；鹩凶銐虻馁Y金用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，保障了參保群眾的權(quán)益。參保人數(shù)方面，截至2023年底，全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到5161.93萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在97%以上。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為742.40萬人，比上年增加12.01萬人，增長1.64%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為4419.53萬人。高參保率使得廣大居民能夠享受到醫(yī)保制度帶來的福利，有效減輕了居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了居民的醫(yī)療保障水平。在保障居民醫(yī)療需求上，廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮了關(guān)鍵作用。住院費(fèi)用報(bào)銷方面，2023年職工醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例達(dá)到86.67%，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為85.90%、89.56%、93.23%；居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例為72.67%，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為66.58%、76.16%、87.54%。這意味著參?；颊咴谧≡褐委煏r(shí)，大部分醫(yī)療費(fèi)用能夠得到醫(yī)保基金的支付，大大降低了患者家庭因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。例如，[某參?；颊甙咐齗，該患者因[具體疾病]在三級(jí)醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)[X]元，按照職工醫(yī)保報(bào)銷比例，醫(yī)保基金支付了[X]元，個(gè)人只需承擔(dān)較少的部分，使得患者能夠安心接受治療，無需過度擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用問題。門診保障也不斷完善，目前廣西共有冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢等38種慢性或重癥疾病列入門診特殊慢性病種范圍，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例區(qū)別不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化支付，最高報(bào)銷比例可達(dá)85%。針對(duì)高血壓、糖尿病這兩種發(fā)病率較高的慢性病，特別建立了“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障機(jī)制，年度最高可報(bào)銷2000元。腎透析和各種惡性腫瘤等治療費(fèi)用較高的重特大疾病門診治療費(fèi)用，還可參照住院管理和支付。這些門診保障政策有效減輕了慢性病患者和重特大疾病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量和治療依從性。廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在促進(jìn)社會(huì)公平方面也成效顯著。通過政府對(duì)困難群體參保費(fèi)用的補(bǔ)貼，如享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼，確保了這些弱勢群體能夠平等地參與醫(yī)保，享受到基本醫(yī)療保障服務(wù)，縮小了不同收入群體之間在醫(yī)療保障上的差距。同時(shí)，醫(yī)保制度在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，不論參保人員居住在城市還是農(nóng)村，都能按照相同的規(guī)則享受醫(yī)保待遇，促進(jìn)了區(qū)域間的公平。此外，醫(yī)保制度對(duì)所有參保人員一視同仁，無論職業(yè)、性別、年齡等因素，都能在患病時(shí)獲得相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，體現(xiàn)了制度的公平性原則，增強(qiáng)了社會(huì)的凝聚力和穩(wěn)定性。三、醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的識(shí)別與分析3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用風(fēng)險(xiǎn)行為3.1.1虛假診療與費(fèi)用欺詐在廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假診療與費(fèi)用欺詐的信用風(fēng)險(xiǎn)行為，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸢踩突颊叩暮戏?quán)益。虛構(gòu)診療項(xiàng)目是較為常見的手段之一，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過編造根本未發(fā)生的檢查、治療項(xiàng)目，向醫(yī)保部門申報(bào)費(fèi)用。例如，[具體案例1]中，某民營醫(yī)院在患者病歷中虛構(gòu)了多項(xiàng)高端體檢項(xiàng)目，如基因檢測、全身PET-CT檢查等，但實(shí)際上并未為患者進(jìn)行這些檢查，卻將相關(guān)費(fèi)用計(jì)入醫(yī)保報(bào)銷范圍，騙取醫(yī)?；饠?shù)十萬元。這種行為不僅直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯沟谜嬲枰t(yī)療服務(wù)的患者可能因基金短缺而無法得到充分保障，也破壞了醫(yī)保制度的公平性原則，讓其他參保人員間接為這些欺詐行為買單。虛增費(fèi)用也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的欺詐方式。[具體案例2]里，某基層衛(wèi)生院在為患者提供常規(guī)診療服務(wù)時(shí)，故意抬高藥品和醫(yī)療器械的價(jià)格，如將原本幾元一盒的常用感冒藥虛報(bào)為幾十元一盒，將普通的一次性注射器價(jià)格翻倍。同時(shí)，在治療費(fèi)用上也進(jìn)行虛增，將簡單的清創(chuàng)縫合手術(shù)費(fèi)用虛報(bào)為復(fù)雜的外科手術(shù)費(fèi)用。通過這種方式，該衛(wèi)生院在一段時(shí)間內(nèi)多騙取醫(yī)?；饠?shù)萬元。虛增費(fèi)用使得患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額被人為提高，增加了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，也加重了患者的自付負(fù)擔(dān)，影響了患者對(duì)醫(yī)保制度的信任。這些虛假診療與費(fèi)用欺詐行為產(chǎn)生的原因是多方面的。經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使是主要原因之一，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益誘惑，企圖通過不正當(dāng)手段獲取更多的經(jīng)濟(jì)收益，將醫(yī)保基金視為“唐僧肉”，不惜鋌而走險(xiǎn)進(jìn)行欺詐。醫(yī)保監(jiān)管存在漏洞也為這些行為提供了可乘之機(jī)，目前醫(yī)保監(jiān)管在技術(shù)手段、人員配備、監(jiān)管流程等方面還存在不足，難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為和費(fèi)用申報(bào)進(jìn)行全面、實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)的監(jiān)督。例如，醫(yī)保部門在審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，主要依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的紙質(zhì)病歷和費(fèi)用清單，難以核實(shí)這些資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)便利用這一漏洞進(jìn)行欺詐。此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信意識(shí)和法律意識(shí)淡薄，對(duì)醫(yī)保欺詐行為的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，也是導(dǎo)致此類行為頻發(fā)的重要因素。3.1.2誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)另一種突出的信用風(fēng)險(xiǎn)行為，對(duì)醫(yī)保資源的合理配置和患者的健康產(chǎn)生了負(fù)面影響。在廣西的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，誘導(dǎo)患者過度檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。[具體案例3]中，一位因普通感冒就診的患者，醫(yī)生在未進(jìn)行詳細(xì)問診和必要體格檢查的情況下，便直接為其開具了血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT等多項(xiàng)檢查。這些檢查項(xiàng)目對(duì)于普通感冒的診斷并非必需，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，這是醫(yī)療服務(wù)供給方利用信息不對(duì)稱優(yōu)勢，誘導(dǎo)需求方接受不必要的醫(yī)療服務(wù)，以獲取更多經(jīng)濟(jì)利益的行為。過度治療也是常見的表現(xiàn)形式，包括過度用藥、過度手術(shù)等。[具體案例4]中，某醫(yī)院在為一位患有輕度腰椎間盤突出癥的患者治療時(shí)，本可以通過保守治療如臥床休息、物理治療等方法緩解癥狀，但醫(yī)生卻極力推薦患者進(jìn)行手術(shù)治療，且在手術(shù)過程中使用了價(jià)格昂貴的進(jìn)口醫(yī)療器械。術(shù)后患者的癥狀并未得到明顯改善，反而承受了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。過度用藥方面，一些醫(yī)生在給患者治療時(shí)，不遵循合理用藥原則，開具大量療效相近的藥物，或者使用價(jià)格高昂的新藥、進(jìn)口藥，而忽視了基本藥物的使用。誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療行為對(duì)醫(yī)保資源和患者健康帶來了諸多危害。在醫(yī)保資源方面，這些行為導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С龃蠓黾樱沟糜邢薜尼t(yī)?；鸨焕速M(fèi)在不必要的醫(yī)療服務(wù)上，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，廣西地區(qū)因過度醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)保基金浪費(fèi)每年可達(dá)數(shù)千萬元。對(duì)患者健康而言，過度醫(yī)療不僅可能給患者帶來身體上的痛苦和傷害，如不必要的手術(shù)可能引發(fā)并發(fā)癥，過度用藥可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，還可能延誤患者的正確治療時(shí)機(jī)，對(duì)患者的心理健康也會(huì)造成負(fù)面影響，使患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不信任感。背后的利益驅(qū)動(dòng)因素是導(dǎo)致這些行為的關(guān)鍵原因。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療服務(wù)量和費(fèi)用密切相關(guān)，為了追求更高的經(jīng)濟(jì)收益，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)采取誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的行為。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，藥品和檢查收入成為其主要經(jīng)濟(jì)來源之一，這就促使醫(yī)生開具更多的藥物和檢查項(xiàng)目。此外，醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對(duì)稱使得患者處于弱勢地位，患者缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息來判斷醫(yī)療服務(wù)的必要性和合理性，難以對(duì)醫(yī)生的診療行為進(jìn)行有效監(jiān)督，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療行為提供了便利條件。3.2參保人員信用風(fēng)險(xiǎn)行為3.2.1冒名頂替與騙保行為在廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，參保人員的冒名頂替與騙保行為時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保制度的公平性和基金安全。冒名頂替就醫(yī)是較為常見的騙保手段，一些人使用他人的醫(yī)?？ǖ结t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受本不應(yīng)屬于自己的醫(yī)保報(bào)銷待遇。在[具體案例5]中，南寧市某參保人員小張，因自己醫(yī)保卡內(nèi)余額不足且擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用過高，便借用了朋友小李的醫(yī)?？ǖ结t(yī)院就診。在就診過程中，小張向醫(yī)生隱瞞了冒用醫(yī)保卡的事實(shí)，順利進(jìn)行了各項(xiàng)檢查和治療，并使用小李的醫(yī)保卡進(jìn)行了費(fèi)用結(jié)算，報(bào)銷了大部分醫(yī)療費(fèi)用。這種行為不僅違反了醫(yī)保制度的規(guī)定，也導(dǎo)致醫(yī)保基金為不符合條件的人員支付了費(fèi)用，侵占了其他參保人員的利益。偽造報(bào)銷材料騙保也是一種惡劣的行為。一些參保人員通過偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明等材料，虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支出，向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。[具體案例6]中，柳州市的陳某為了騙取醫(yī)保基金，通過非法渠道購買了偽造的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和病歷，虛構(gòu)了自己在某三甲醫(yī)院住院治療的事實(shí)，并向醫(yī)保部門提交了報(bào)銷申請(qǐng)。經(jīng)醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)，陳某的報(bào)銷材料均為偽造，其行為構(gòu)成了騙保。最終，陳某不僅被追回了騙取的醫(yī)?；穑€受到了相應(yīng)的法律制裁。這些冒名頂替與騙保行為對(duì)醫(yī)保制度公平性造成了極大的破壞。醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)初衷是通過互助共濟(jì)的方式，讓全體參保人員共同分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。而騙保行為使得醫(yī)?；鸨簧贁?shù)不法分子非法占有，導(dǎo)致真正需要醫(yī)療保障的參保人員可能因?yàn)榛鸩蛔愣鵁o法得到充分的救治，破壞了醫(yī)保制度的公平性原則。同時(shí)，騙保行為還增加了醫(yī)保基金的支出風(fēng)險(xiǎn)，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。如果騙保行為得不到有效遏制，醫(yī)?；饘⒚媾R入不敷出的困境，最終損害全體參保人員的利益。在監(jiān)管方面，冒名頂替與騙保行為存在諸多難點(diǎn)。醫(yī)保部門在審核報(bào)銷材料時(shí)，難以準(zhǔn)確判斷材料的真實(shí)性和就診人員的身份。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，偽造的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和病歷越來越逼真，僅通過肉眼和傳統(tǒng)的審核手段很難辨別真?zhèn)?。在冒名頂替就醫(yī)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在就診環(huán)節(jié)難以核實(shí)患者的真實(shí)身份，尤其是在患者刻意隱瞞的情況下，很難發(fā)現(xiàn)冒用醫(yī)?？ǖ男袨椤４送?，醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享存在障礙，數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性難以保證，也給監(jiān)管工作帶來了困難。3.2.2不合理醫(yī)療消費(fèi)參保人員的不合理醫(yī)療消費(fèi)行為在廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中也較為突出，對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源造成了嚴(yán)重的浪費(fèi)。不合理用藥是常見的不合理醫(yī)療消費(fèi)行為之一。部分參保人員在就醫(yī)過程中，不遵循醫(yī)生的醫(yī)囑，自行要求使用高價(jià)藥品、進(jìn)口藥品，或者超劑量、超療程用藥。[具體案例7]中，桂林市的一位參?；颊呋加衅胀ǜ忻?，醫(yī)生原本開具了價(jià)格較為合理的常用感冒藥，但患者認(rèn)為進(jìn)口藥效果更好，強(qiáng)烈要求醫(yī)生更換為進(jìn)口感冒藥。醫(yī)生無奈之下滿足了患者的要求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。此外，一些患者在病情好轉(zhuǎn)后，仍然繼續(xù)服用大量藥物，造成了藥品的浪費(fèi)。重復(fù)就醫(yī)也是一個(gè)不容忽視的問題。一些參保人員為了獲取更多的醫(yī)療資源或者報(bào)銷更多的費(fèi)用，頻繁在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診，進(jìn)行重復(fù)的檢查和治療。[具體案例8]中，北海市的某參保人員小王，在短時(shí)間內(nèi)先后到多家醫(yī)院就診，每次就診都要求醫(yī)生開具相同的檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。這些重復(fù)的檢查不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也增加了醫(yī)?；鸬闹С?。不合理醫(yī)療消費(fèi)行為對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源造成了多方面的負(fù)面影響。從醫(yī)保基金角度來看，不合理醫(yī)療消費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С鲈黾樱沟冕t(yī)保基金的使用效率降低，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。大量的醫(yī)?；鸨焕速M(fèi)在不必要的醫(yī)療消費(fèi)上，使得真正需要醫(yī)?；鹬С值闹卮蠹膊』颊吆屠щy群體可能得不到足夠的保障。對(duì)醫(yī)療資源而言，不合理醫(yī)療消費(fèi)造成了醫(yī)療資源的緊張和浪費(fèi)。有限的醫(yī)療資源被不合理地占用，導(dǎo)致其他患者可能無法及時(shí)獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。例如，一些大型醫(yī)院的專家號(hào)常常一號(hào)難求，而部分患者卻因?yàn)椴缓侠砭歪t(yī)占用了這些寶貴的醫(yī)療資源。這種行為的產(chǎn)生既有個(gè)人層面的原因，也有社會(huì)層面的因素。個(gè)人層面上，部分參保人員對(duì)醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)不足，缺乏正確的醫(yī)療消費(fèi)觀念，認(rèn)為醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用是“免費(fèi)的午餐”，不花白不花，從而產(chǎn)生了過度消費(fèi)的心理。一些患者存在盲目跟風(fēng)的心理，認(rèn)為高價(jià)藥品、進(jìn)口藥品一定比普通藥品好，或者認(rèn)為多做檢查、多治療就能更快康復(fù)，導(dǎo)致不合理醫(yī)療消費(fèi)行為的發(fā)生。從社會(huì)層面來看，醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對(duì)稱使得患者難以準(zhǔn)確判斷醫(yī)療服務(wù)的必要性和合理性。患者在就醫(yī)過程中往往處于被動(dòng)地位，對(duì)醫(yī)生的建議和診療方案缺乏足夠的了解和判斷能力，容易受到醫(yī)生的影響，接受不必要的醫(yī)療服務(wù)。此外，醫(yī)保制度的一些不完善之處也為不合理醫(yī)療消費(fèi)提供了機(jī)會(huì)，如醫(yī)保報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例的設(shè)置不夠科學(xué)，對(duì)不合理醫(yī)療消費(fèi)的約束機(jī)制不健全等。四、醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為對(duì)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響4.1對(duì)醫(yī)保基金安全的威脅醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為給廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全帶來了嚴(yán)重威脅，導(dǎo)致基金大量流失。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面來看，虛假診療與費(fèi)用欺詐行為直接造成醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。以玉林市玉東新區(qū)人民醫(yī)院提供虛假票據(jù)欺詐騙保案為例，2021年10月，自治區(qū)醫(yī)保局飛行檢查組發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在提供假發(fā)票、無手寫簽名的入庫單等虛假證明材料，并存在未經(jīng)庫房驗(yàn)收直接將耗材補(bǔ)錄入庫，形成虛假耗材入庫記錄的違規(guī)行為。經(jīng)核實(shí)，玉林市醫(yī)保局按規(guī)定追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保基金53.41萬元，并對(duì)其處以60萬元罰款。這僅僅是眾多案例中的一個(gè)縮影，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，廣西每年因醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療與費(fèi)用欺詐導(dǎo)致的醫(yī)?；饟p失可達(dá)數(shù)千萬元。這些損失使得醫(yī)?；鹩糜谡ａt(yī)療保障的資金減少，降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩绊懥酸t(yī)保制度對(duì)參保人員的保障能力。誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療行為同樣對(duì)醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)成威脅。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)利益，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查、治療和用藥，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用虛高，醫(yī)?；鹬С龃蠓黾?。例如，某醫(yī)院在為一位患有普通疾病的患者治療時(shí)，本可通過簡單的治療手段治愈，但醫(yī)生卻為其開具了多項(xiàng)高價(jià)檢查和昂貴藥品，使醫(yī)療費(fèi)用從原本的幾百元增加到數(shù)千元，其中大部分費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц丁＿@種行為不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也加重了醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)研究表明，廣西地區(qū)因過度醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)?；鹄速M(fèi)占基金總支出的一定比例，且呈逐年上升趨勢。參保人員的冒名頂替與騙保行為也加劇了醫(yī)?；鸬牧魇?。如欽州市欽南區(qū)參保人陳某梅欺詐騙保案，陳某梅于2021年至2022年5月期間多次將本人社?？ǔ鼋杞o其朋友使用，涉案金額較大，并從中收取好處費(fèi)。這種行為不僅違反了醫(yī)保制度規(guī)定，還使得醫(yī)?；馂榉菂⒈Ｈ藛T支付醫(yī)療費(fèi)用，損害了其他參保人員的利益。據(jù)了解，廣西各地每年都查處多起參保人員騙保案件，涉及金額從幾千元到數(shù)十萬元不等，累計(jì)起來對(duì)醫(yī)保基金安全造成了巨大沖擊。不合理醫(yī)療消費(fèi)行為也在一定程度上消耗了醫(yī)?；稹２糠謪⒈Ｈ藛T不遵循醫(yī)囑，自行要求使用高價(jià)藥品、進(jìn)口藥品，或者重復(fù)就醫(yī)、過度檢查等，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，醫(yī)?；鹬С鱿鄳?yīng)上升。例如，一些患者在病情好轉(zhuǎn)后仍繼續(xù)大量開藥，造成藥品浪費(fèi)，而這些藥品費(fèi)用大多由醫(yī)保基金支付。這些不合理醫(yī)療消費(fèi)行為使得醫(yī)?；鸨徊缓侠淼厥褂?，降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)保基金安全受到威脅對(duì)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。醫(yī)?；鹗轻t(yī)保制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，基金的大量流失會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹗罩Ш猓Y(jié)余減少。如果這種情況持續(xù)下去，醫(yī)保制度將面臨支付困難，無法為參保人員提供足額的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，從而削弱醫(yī)保制度的保障功能，降低參保人員對(duì)醫(yī)保制度的信任度。此外，為了維持醫(yī)保制度的運(yùn)行，可能需要提高參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或降低醫(yī)保待遇水平，這將進(jìn)一步加重參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)保制度的公平性和可及性，阻礙醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。4.2對(duì)制度公平性的破壞醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為嚴(yán)重破壞了廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，導(dǎo)致醫(yī)保資源分配不均，損害了其他參保人員的權(quán)益，進(jìn)而削弱了制度的公信力。在醫(yī)保資源分配方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療行為使得醫(yī)?；鸶嗟亓飨虿槐匾尼t(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)保資源的不合理分配。例如，在一些醫(yī)院，醫(yī)生為了獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，給患有普通感冒的患者開具大量昂貴的檢查項(xiàng)目和藥物，這些本不必要的醫(yī)療服務(wù)占用了大量醫(yī)?；?。而真正需要醫(yī)保資源的重癥患者、慢性病患者等，可能因?yàn)獒t(yī)保基金被不合理占用，無法得到充分的治療和保障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，廣西部分地區(qū)因過度醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)?；鹄速M(fèi)，使得一些貧困地區(qū)的醫(yī)?；鹑笨谠龃?，影響了當(dāng)?shù)鼐用裾５尼t(yī)療報(bào)銷。參保人員的冒名頂替與騙保行為也嚴(yán)重破壞了醫(yī)保資源分配的公平性。這些行為使得不符合醫(yī)保報(bào)銷條件的人員獲取了醫(yī)保待遇，侵占了其他參保人員應(yīng)得的醫(yī)保資源。[具體案例9]中，一名非參保人員冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)，報(bào)銷了數(shù)萬元的醫(yī)療費(fèi)用，這些費(fèi)用本應(yīng)屬于其他合法參保人員在患病時(shí)的保障資金，卻被不法分子非法占有，導(dǎo)致其他參保人員在需要醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，可能面臨報(bào)銷額度降低或報(bào)銷困難的情況。不合理醫(yī)療消費(fèi)行為同樣加劇了醫(yī)保資源分配的不公平。部分參保人員過度追求高價(jià)藥品、進(jìn)口藥品，或者進(jìn)行重復(fù)就醫(yī)、過度檢查，使得醫(yī)?；鹪谶@些不合理的醫(yī)療消費(fèi)上支出過多。而一些經(jīng)濟(jì)困難的參保人員，由于無力承擔(dān)這些不合理的醫(yī)療費(fèi)用，只能選擇基本的醫(yī)療服務(wù)，甚至因費(fèi)用問題放棄治療，這就造成了不同經(jīng)濟(jì)狀況參保人員在享受醫(yī)保資源上的巨大差距，違背了醫(yī)保制度公平性的初衷。對(duì)其他參保人員權(quán)益的損害方面，醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С鲈黾樱瑸榱司S持醫(yī)保制度的正常運(yùn)行，可能需要提高參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。例如，由于醫(yī)?；鸨淮罅框_取和浪費(fèi)，廣西某些地區(qū)不得不適當(dāng)提高居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這無疑加重了其他參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于一些低收入家庭來說，繳費(fèi)壓力進(jìn)一步增大。同時(shí)，醫(yī)?；鸬臏p少可能導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷比例降低或報(bào)銷范圍縮小，使得其他參保人員在患病就醫(yī)時(shí)，需要自己承擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用，無法充分享受到醫(yī)保制度帶來的福利，損害了他們的切身利益。這些信用風(fēng)險(xiǎn)行為還嚴(yán)重削弱了醫(yī)保制度的公信力。當(dāng)參保人員看到醫(yī)保制度中存在大量的欺詐和不合理行為，而這些行為又得不到有效遏制時(shí)，他們對(duì)醫(yī)保制度的信任度會(huì)大幅下降。例如，在一些地區(qū)，由于頻繁曝光醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的騙保案件，部分參保人員開始懷疑醫(yī)保制度的公平性和可靠性，甚至對(duì)醫(yī)保制度產(chǎn)生抵觸情緒，不愿意積極參?；蚺浜厢t(yī)保工作的開展。這種對(duì)醫(yī)保制度公信力的損害，不僅影響了醫(yī)保制度的正常運(yùn)行，也不利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定。4.3對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的沖擊醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為嚴(yán)重干擾了廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的正常醫(yī)療秩序，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了多方面的負(fù)面影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虛假診療與費(fèi)用欺詐行為，如虛構(gòu)診療項(xiàng)目和虛增費(fèi)用，使得醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。這不僅破壞了醫(yī)療記錄的完整性，也誤導(dǎo)了醫(yī)保部門和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者病情的判斷。例如，在[具體案例10]中，某醫(yī)院虛構(gòu)了患者的多項(xiàng)檢查項(xiàng)目，當(dāng)患者轉(zhuǎn)院治療時(shí)，新的醫(yī)院依據(jù)這些虛假的檢查報(bào)告制定治療方案，導(dǎo)致患者接受了不必要的治療，延誤了真正的病情診斷和治療時(shí)機(jī)。誘導(dǎo)需求與過度醫(yī)療行為也打亂了正常的醫(yī)療流程。醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)利益，給患者開具大量不必要的檢查和治療項(xiàng)目，使得醫(yī)療資源被不合理地分配。在廣西的一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種現(xiàn)象尤為突出。[具體案例11]中，一位患有普通感冒的患者被要求進(jìn)行多項(xiàng)昂貴的檢查，包括CT掃描、核磁共振等，而這些檢查對(duì)于普通感冒的診斷和治療并無必要。這種過度醫(yī)療行為不僅浪費(fèi)了患者的時(shí)間和金錢，也占用了其他真正需要這些醫(yī)療資源患者的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的公平性受到損害。參保人員的冒名頂替與騙保行為同樣對(duì)醫(yī)療秩序造成了干擾。冒名頂替就醫(yī)使得醫(yī)院無法準(zhǔn)確掌握患者的真實(shí)病情和病史，影響了診斷和治療的準(zhǔn)確性。在[具體案例12]中，冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)的患者因隱瞞真實(shí)病情和過敏史，導(dǎo)致醫(yī)生在治療過程中開具了不適合患者的藥物，引發(fā)了嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，危及患者生命安全。不合理醫(yī)療消費(fèi)行為也對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了不良影響。部分參保人員不遵循醫(yī)囑，自行要求使用高價(jià)藥品、進(jìn)口藥品，或者重復(fù)就醫(yī)、過度檢查，這不僅增加了醫(yī)療成本，也使得醫(yī)療服務(wù)的針對(duì)性和有效性降低。一些患者在病情好轉(zhuǎn)后仍繼續(xù)大量開藥，造成藥品浪費(fèi)，同時(shí)也可能導(dǎo)致藥物濫用和耐藥性的產(chǎn)生。這些信用風(fēng)險(xiǎn)行為給患者就醫(yī)體驗(yàn)帶來了極大的負(fù)面影響。患者在就醫(yī)過程中，可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療和費(fèi)用欺詐行為，對(duì)醫(yī)生的專業(yè)判斷和職業(yè)道德產(chǎn)生懷疑，從而降低對(duì)醫(yī)療服務(wù)的信任度。參保人員的不合理醫(yī)療消費(fèi)行為也可能導(dǎo)致其他患者就醫(yī)時(shí)面臨醫(yī)療資源緊張、等待時(shí)間過長等問題，影響患者的就醫(yī)滿意度。例如，在一些大型醫(yī)院，由于患者重復(fù)就醫(yī)和過度檢查，導(dǎo)致掛號(hào)難、候診時(shí)間長等問題，患者往往需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力在就醫(yī)過程中，這無疑給患者帶來了極大的不便和困擾。為了改善這種狀況，需要采取一系列措施。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，對(duì)過度醫(yī)療、虛假診療等行為進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管水平，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處騙保行為。加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳教育，提高其對(duì)醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)其樹立正確的醫(yī)療消費(fèi)觀念，避免不合理醫(yī)療消費(fèi)行為的發(fā)生。通過這些措施，可以有效減少醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。五、基于醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為視角的治理現(xiàn)狀與問題5.1廣西現(xiàn)有治理舉措廣西在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為治理方面采取了一系列有力舉措，旨在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)保制度的公平、可持續(xù)運(yùn)行。醫(yī)保部門在監(jiān)管方面發(fā)揮著核心作用，通過多種方式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的監(jiān)督管理。日常巡查是醫(yī)保部門的重要監(jiān)管手段之一，工作人員定期深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行細(xì)致檢查。在[具體巡查案例1]中，醫(yī)保部門工作人員對(duì)某醫(yī)院進(jìn)行日常巡查時(shí)，詳細(xì)核對(duì)了醫(yī)院的住院病歷、費(fèi)用清單等資料，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在部分藥品收費(fèi)與實(shí)際使用數(shù)量不符的問題，隨即責(zé)令醫(yī)院進(jìn)行整改，并追回了多收取的醫(yī)?；稹ｍ?xiàng)檢查則針對(duì)特定時(shí)期或特定領(lǐng)域的突出問題展開。例如，在開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)檢查期間，醫(yī)保部門重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虛假診療、誘導(dǎo)住院等行為進(jìn)行查處，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2023年，廣西醫(yī)保部門共開展專項(xiàng)檢查[X]次，查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[X]家，追回違規(guī)資金[X]萬元。部門協(xié)同執(zhí)法也是廣西醫(yī)保治理的重要方式。醫(yī)保部門積極與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)同執(zhí)法機(jī)制，形成監(jiān)管合力。在[具體協(xié)同執(zhí)法案例2]中，醫(yī)保部門接到群眾舉報(bào)，稱某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在騙保行為，隨即聯(lián)合公安部門展開調(diào)查。通過深入排查和證據(jù)收集，最終查實(shí)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)診療項(xiàng)目騙取醫(yī)?；鸬氖聦?shí)，涉案金額達(dá)[X]萬元。相關(guān)部門依法對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人進(jìn)行了嚴(yán)厲處罰，將涉案人員移送司法機(jī)關(guān)處理。2024年，廣西各級(jí)醫(yī)保部門聯(lián)合相關(guān)部門開展執(zhí)法行動(dòng)[X]次，查處重大騙保案件[X]起，有效震懾了違法違規(guī)行為。為了鼓勵(lì)社會(huì)公眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管，廣西升級(jí)了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。2024年，廣西對(duì)《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》進(jìn)行修訂，印發(fā)《廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》。新細(xì)則將獎(jiǎng)勵(lì)最高額度從10萬元提高到20萬元，最低獎(jiǎng)勵(lì)額度從不低于500元修改為不低于200元。自新制度實(shí)施以來，共收到群眾舉報(bào)線索[X]條，經(jīng)核實(shí)后對(duì)符合條件的舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)[X]人次，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金額[X]萬元。這一舉措激發(fā)了群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性，拓寬了監(jiān)管渠道，使更多違法違規(guī)行為得以曝光和查處。這些治理舉措在實(shí)踐中取得了顯著成效。醫(yī)保基金的安全得到了更好的保障，基金流失現(xiàn)象得到有效遏制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023-2024年，廣西通過加強(qiáng)監(jiān)管和治理，共追回醫(yī)保違規(guī)資金[X]億元，同比增長[X]%。醫(yī)保制度的公平性得到維護(hù)，參保人員的權(quán)益得到了更好的保護(hù)。通過打擊欺詐騙保和不合理醫(yī)療消費(fèi)行為，醫(yī)保基金能夠更加合理地分配，確保真正需要醫(yī)療保障的參保人員能夠享受到應(yīng)有的待遇。廣西醫(yī)保治理舉措也對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場起到了規(guī)范作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更加規(guī)范地開展醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。5.2治理過程中存在的問題5.2.1法律法規(guī)不完善廣西在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為治理過程中，面臨著法律法規(guī)不完善的問題，這在一定程度上制約了治理工作的有效開展。目前，醫(yī)保法律法規(guī)在界定風(fēng)險(xiǎn)行為方面存在不夠明確和細(xì)化的情況。對(duì)于一些新型的醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為，如利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行騙保、通過篡改電子病歷實(shí)施欺詐等，現(xiàn)有法律法規(guī)缺乏清晰的界定和規(guī)范。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展，部分不法分子利用線上診療的監(jiān)管漏洞，虛構(gòu)線上就診記錄，騙取醫(yī)?；?。然而，由于相關(guān)法律法規(guī)對(duì)這種行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不明確，醫(yī)保部門在查處時(shí)面臨法律依據(jù)不足的困境，難以對(duì)違法違規(guī)者進(jìn)行準(zhǔn)確的定性和處罰。處罰力度不足也是醫(yī)保法律法規(guī)存在的突出問題。當(dāng)前，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的一些信用風(fēng)險(xiǎn)行為，處罰方式和力度相對(duì)較輕，難以對(duì)違法違規(guī)者形成足夠的威懾力。在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療和費(fèi)用欺詐的案例中，雖然醫(yī)保部門會(huì)追回違規(guī)資金，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的罰款金額往往較低，與違法違規(guī)行為所帶來的巨大經(jīng)濟(jì)利益相比，罰款的懲戒作用微乎其微。這使得部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員存在僥幸心理，為了獲取經(jīng)濟(jì)利益不惜鋌而走險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)行為屢禁不止。在完善法律法規(guī)方面，需要明確風(fēng)險(xiǎn)行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處罰措施。對(duì)于各類醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為，應(yīng)制定詳細(xì)、具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保部門在執(zhí)法過程中有明確的法律依據(jù)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的行為，應(yīng)明確規(guī)定哪些行為屬于過度醫(yī)療，以及如何界定誘導(dǎo)需求的行為標(biāo)準(zhǔn)。在處罰措施上，應(yīng)加大處罰力度，提高違法成本。除了追回違規(guī)資金和罰款外，還可以采取吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、追究相關(guān)責(zé)任人的刑事責(zé)任等嚴(yán)厲措施，對(duì)違法違規(guī)者形成強(qiáng)大的威懾力。同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)與其他相關(guān)法律法規(guī)的銜接，形成完整的法律體系，共同打擊醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。5.2.2監(jiān)管體系不健全監(jiān)管體系不健全是廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為治理中面臨的另一個(gè)重要問題，主要體現(xiàn)在監(jiān)管力量薄弱、技術(shù)手段落后以及信息共享不暢等方面。在監(jiān)管力量方面，醫(yī)保部門的工作人員數(shù)量有限，難以滿足日益增長的醫(yī)保監(jiān)管需求。隨著廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的不斷增加和醫(yī)?；鹨?guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保監(jiān)管的任務(wù)日益繁重。然而，醫(yī)保部門的監(jiān)管人員配備卻相對(duì)不足，尤其是基層醫(yī)保部門，工作人員既要承擔(dān)日常的醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理，又要負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作，導(dǎo)致監(jiān)管工作難以做到全面、深入。在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)保分局，僅有幾名工作人員負(fù)責(zé)監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保行為，監(jiān)管力量明顯薄弱，難以對(duì)醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)和查處。技術(shù)手段落后也制約了醫(yī)保監(jiān)管的效果。目前，廣西醫(yī)保監(jiān)管主要依賴傳統(tǒng)的人工審核和現(xiàn)場檢查方式，這種方式效率低下，且難以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的信用風(fēng)險(xiǎn)行為。在審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，醫(yī)保工作人員主要通過人工查閱紙質(zhì)病歷和費(fèi)用清單來判斷是否存在違規(guī)行為，這種方式不僅耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間，而且容易出現(xiàn)疏漏。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)保欺詐手段也越來越多樣化和智能化，傳統(tǒng)的監(jiān)管技術(shù)手段已無法適應(yīng)新的監(jiān)管形勢。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過篡改電子病歷、利用虛假身份信息申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用等方式進(jìn)行欺詐，這些行為通過人工審核很難發(fā)現(xiàn)，需要借助先進(jìn)的信息技術(shù)手段進(jìn)行監(jiān)測和分析。信息共享不暢是監(jiān)管體系中的又一難題。醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門之間的信息共享存在障礙，數(shù)據(jù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性難以保證。在打擊醫(yī)保騙保行為時(shí)，醫(yī)保部門需要與公安部門共享參保人員的身份信息和就醫(yī)記錄，與衛(wèi)健部門共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信息，與市場監(jiān)管部門共享藥品和醫(yī)療器械的價(jià)格信息等。然而，由于各部門之間的信息系統(tǒng)不兼容，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致信息共享困難，無法形成有效的監(jiān)管合力。在調(diào)查一起參保人員冒名頂替就醫(yī)的案件中，醫(yī)保部門需要獲取公安部門的戶籍信息和衛(wèi)健部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診信息來核實(shí)情況，但由于信息共享不暢，醫(yī)保部門耗費(fèi)了大量時(shí)間和精力才獲取到相關(guān)信息，影響了案件的查處效率。為了解決這些問題，需要加強(qiáng)監(jiān)管力量建設(shè)，增加醫(yī)保監(jiān)管人員的配備，提高監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。加大對(duì)醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)手段的投入，利用大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等先進(jìn)技術(shù)，建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金使用情況的實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性和效率。加強(qiáng)各部門之間的信息共享與協(xié)同合作，建立統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)，打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)共享，形成全方位、多層次的醫(yī)保監(jiān)管體系。5.2.3信用評(píng)價(jià)機(jī)制缺失目前，廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中缺乏統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系，這對(duì)精準(zhǔn)治理醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為造成了嚴(yán)重阻礙。不同地區(qū)、不同部門對(duì)醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏可比性和權(quán)威性。一些地區(qū)在評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用時(shí)，主要關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)次數(shù)和違規(guī)金額，而忽視了違規(guī)行為的性質(zhì)和影響程度；一些部門在評(píng)價(jià)參保人員信用時(shí)，僅依據(jù)參保人員是否有騙保行為，而沒有考慮參保人員的日常就醫(yī)行為和醫(yī)保政策遵守情況。這種缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)方式，使得信用評(píng)價(jià)結(jié)果不能真實(shí)反映醫(yī)患雙方的信用狀況，難以作為醫(yī)保監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)治理的有效依據(jù)。缺乏統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)體系也使得信用信息的收集、整理和應(yīng)用存在困難。由于沒有建立完善的信用信息數(shù)據(jù)庫，醫(yī)保部門難以全面、準(zhǔn)確地收集醫(yī)患雙方的信用信息。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的信用信息分散在不同的部門和機(jī)構(gòu)，如醫(yī)保部門、衛(wèi)健部門、金融機(jī)構(gòu)等，這些信息沒有得到有效的整合和共享，導(dǎo)致醫(yī)保部門在進(jìn)行信用評(píng)價(jià)時(shí)無法獲取全面的信息。信用信息的應(yīng)用范圍也較為狹窄，主要用于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)行為查處，而在醫(yī)保政策制定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與退出、參保人員醫(yī)保待遇調(diào)整等方面的應(yīng)用還不夠充分。為了構(gòu)建科學(xué)合理的信用評(píng)價(jià)機(jī)制，需要制定統(tǒng)一的信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。明確醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重，綜合考慮違規(guī)行為的類型、頻率、金額、性質(zhì)以及對(duì)醫(yī)保基金和參保人員權(quán)益的影響程度等因素，建立量化的信用評(píng)價(jià)模型。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理診療行為、費(fèi)用控制情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)；對(duì)于參保人員，可將就醫(yī)行為的合理性、醫(yī)保費(fèi)用的真實(shí)性、是否存在騙保行為等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過科學(xué)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保信用評(píng)價(jià)結(jié)果能夠客觀、準(zhǔn)確地反映醫(yī)患雙方的信用狀況。還需建立完善的信用評(píng)價(jià)體系。整合醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門的信用信息，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫。利用信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)信用信息的實(shí)時(shí)采集、更新和共享，提高信用信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。拓展信用信息的應(yīng)用范圍，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保政策制定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與退出、參保人員醫(yī)保待遇調(diào)整、金融信貸等掛鉤，形成有效的信用激勵(lì)約束機(jī)制。對(duì)信用良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員，給予一定的政策優(yōu)惠和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)信用不良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員，采取限制醫(yī)保服務(wù)、提高醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、降低醫(yī)保報(bào)銷比例等懲戒措施，從而引導(dǎo)醫(yī)患雙方自覺遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，減少信用風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。六、國內(nèi)外典型案例借鑒6.1國內(nèi)成功案例分析6.1.1北京“信用+醫(yī)療”模式北京積極探索“信用+醫(yī)療”創(chuàng)新模式，為守信市民提供了“先看病后付費(fèi)”的便利就醫(yī)服務(wù)，在促進(jìn)守信就醫(yī)、提升就醫(yī)便利性方面成效顯著。該模式運(yùn)行機(jī)制基于信用承諾制，市民可在醫(yī)院現(xiàn)有移動(dòng)端，如微信小程序、APP等便捷申請(qǐng)開通信用醫(yī)療服務(wù)。聯(lián)合登錄后，在線簽署《信用授權(quán)承諾書》，承諾提供的個(gè)人基本信息真實(shí)有效、按約定及時(shí)支付信用醫(yī)療賬單，并授權(quán)平臺(tái)將個(gè)人履約信息及失信信息推送至北京市公共信息服務(wù)平臺(tái)用于守信激勵(lì)。經(jīng)信用醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)核驗(yàn)申請(qǐng)人信用身份后，市民即可開通服務(wù)，并獲得2000元初始信用額度。在就醫(yī)過程中，踐諾守信的市民享受著極大的便利。市民在醫(yī)院移動(dòng)端正常預(yù)約掛號(hào)，現(xiàn)場取號(hào)時(shí)選擇使用信用醫(yī)療模式，即可免除掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、治療、取藥等多個(gè)先行繳費(fèi)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“先診療、后付費(fèi)”。診療費(fèi)用醫(yī)保部分自動(dòng)結(jié)算，自費(fèi)部分可在醫(yī)院現(xiàn)場支付，或48小時(shí)內(nèi)由本人或者親屬通過移動(dòng)支付繳清。這種模式具有廣泛的普惠性，覆蓋所有守信市民（醫(yī)保狀態(tài)正常且無嚴(yán)重失信記錄），無年齡限制、不調(diào)取人行征信數(shù)據(jù)、不占用個(gè)人銀行授信額度。一年內(nèi)市民多次正常履約行為可循環(huán)使用并提高信用就醫(yī)服務(wù)等級(jí)及信用額度。此外，借助信用承諾機(jī)制，北京還實(shí)現(xiàn)了家庭共享服務(wù)，建立以家庭為單位的“親情信用代付”信用共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一老一小”和其親屬的信用綁定，降低了信用就醫(yī)使用門檻，解決老人、兒童不方便使用手機(jī)和信用數(shù)據(jù)不足問題。從成效來看，截至2023年9月底，北京市石景山區(qū)、東城區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、密云區(qū)的28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向社會(huì)提供“信用+醫(yī)療”服務(wù)。用戶申請(qǐng)數(shù)25.23萬人，累計(jì)使用數(shù)39.07萬人次。平均縮短了患者60％的院內(nèi)滯留時(shí)間，患者總體滿意度達(dá)96.5％。該模式受到社會(huì)各界廣泛關(guān)注，中央電視臺(tái)、北京衛(wèi)視、人民網(wǎng)等國內(nèi)50多家主流媒體對(duì)信用醫(yī)療作了報(bào)道。湖南、四川、河北、山西、天津等省市考察并引入“北京模式”開展試點(diǎn)工作。北京“信用+醫(yī)療”模式對(duì)廣西具有多方面的啟示。在提升就醫(yī)便利性方面，廣西可借鑒北京的經(jīng)驗(yàn)，利用信息化技術(shù)，優(yōu)化就醫(yī)流程，減少患者排隊(duì)繳費(fèi)次數(shù)，提高就醫(yī)效率。通過建立類似的信用醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)等多部門的數(shù)據(jù)共享和協(xié)同合作，為守信患者提供更加便捷的就醫(yī)服務(wù)。在信用管理方面，廣西可學(xué)習(xí)北京制定完善的信用評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲機(jī)制，明確信用醫(yī)療服務(wù)中的守信和失信行為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)守信患者給予更多的激勵(lì)措施，如提高信用額度、優(yōu)先享受醫(yī)療服務(wù)等；對(duì)失信患者實(shí)施嚴(yán)格的懲戒措施，如暫停信用醫(yī)療資格、將失信信息納入個(gè)人信用檔案等，從而引導(dǎo)患者誠實(shí)守信就醫(yī)。6.1.2其他地區(qū)經(jīng)驗(yàn)借鑒除北京外，國內(nèi)其他地區(qū)在醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)治理方面也有諸多有效做法，為廣西提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)借鑒。蘇州打造的“先診療后付費(fèi)”新型在線就醫(yī)模式，依托“互聯(lián)網(wǎng)+移動(dòng)支付”，患者門診就醫(yī)時(shí)，無需前往門診自助機(jī)或窗口排隊(duì)繳費(fèi)，只需登錄“蘇周到”App或“蘇州醫(yī)保”微信公眾號(hào)，進(jìn)入“先診后付”模塊，隨時(shí)隨地用手機(jī)一鍵完成繳費(fèi)。該模式不僅支持醫(yī)保病人和自費(fèi)病人，外地來蘇就醫(yī)人員也能使用，且系統(tǒng)支持微信、支付寶、數(shù)字人民幣等多種方式聚合支付，還能在線簽約獲得銀行授信，借助信用就醫(yī)賬戶額度墊付醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“信用付”。目前，已覆蓋了全市70余家醫(yī)院，超60000人使用，系統(tǒng)接入9家銀行信用產(chǎn)品，注冊(cè)用戶達(dá)32萬人。年底，這一服務(wù)模式將基本覆蓋全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)90家醫(yī)院接入運(yùn)行。廣西可參考蘇州的做法，加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)合作，拓展醫(yī)保支付方式，利用移動(dòng)支付的便捷性，為參保人員提供更加靈活、高效的支付渠道。通過與銀行等金融機(jī)構(gòu)合作，建立信用就醫(yī)賬戶，根據(jù)參保人員的信用狀況給予一定的授信額度，用于墊付醫(yī)療費(fèi)用，緩解參保人員就醫(yī)時(shí)的資金壓力。連云港市依托市公共信用信息系統(tǒng)平臺(tái)，構(gòu)建以“誠信就醫(yī)信用承諾體系、優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診流程、升級(jí)就醫(yī)公共服務(wù)平臺(tái)”為主要內(nèi)容的“一體兩翼”工作機(jī)制?；颊咄ㄟ^做承諾實(shí)現(xiàn)一次就診一次繳費(fèi)，得到廣大群眾的充分認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)“四下降兩提升”：群眾平均排隊(duì)次數(shù)下降、排隊(duì)繳費(fèi)時(shí)間下降、就醫(yī)等待時(shí)間下降，醫(yī)院的運(yùn)行成本下降，預(yù)約診療率明顯提升、群眾滿意度明顯提升。連云港首創(chuàng)誠信就醫(yī)信用承諾，制定誠信就醫(yī)信用承諾書模板，植入試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)平臺(tái)，群眾通過手機(jī)端、自助掛號(hào)機(jī)等實(shí)現(xiàn)就醫(yī)一鍵信用承諾、全程付費(fèi)無憂。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)原有HIS系統(tǒng)診療流程進(jìn)行優(yōu)化再造，增加誠信就醫(yī)“醫(yī)后付”患者專屬標(biāo)識(shí)，在收費(fèi)窗口、自助機(jī)、微信公眾號(hào)等所有“入口”，增設(shè)自助信用承諾、誠信就醫(yī)簽約功能。搭建誠信就醫(yī)“醫(yī)后付”公共服務(wù)平臺(tái)，開發(fā)誠信就醫(yī)公共服務(wù)平臺(tái)，打通與市公共信用信息系統(tǒng)、試點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)平臺(tái)通道，實(shí)現(xiàn)承諾、就醫(yī)、付費(fèi)、承諾履約全流程閉環(huán)式服務(wù)模式。廣西可借鑒連云港構(gòu)建完善的誠信就醫(yī)信用承諾體系，明確參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中的權(quán)利和義務(wù)，通過簽訂信用承諾書，強(qiáng)化雙方的誠信意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，升級(jí)就醫(yī)公共服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的互聯(lián)互通，提高醫(yī)保服務(wù)的透明度和便捷性。平度市在醫(yī)保信用監(jiān)管方面的經(jīng)驗(yàn)也值得廣西學(xué)習(xí)。平度市出臺(tái)了《平度市醫(yī)療保障信用信息管理辦法（試行）》，構(gòu)建了醫(yī)療保障信用信息記錄、公示、評(píng)價(jià)、應(yīng)用、異議申請(qǐng)與信用修復(fù)等政策體系，并配套制定了《平度市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）》等操作性文件，實(shí)現(xiàn)了信用管理有據(jù)可依。投資新建“平度市醫(yī)保綜合監(jiān)管信息平臺(tái)”，涵蓋開發(fā)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)和集成模塊，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信用管理信息化、數(shù)字化、智能化。通過定點(diǎn)醫(yī)藥信用制度體系建設(shè)，把違規(guī)的機(jī)構(gòu)、人員列入黑名單進(jìn)行懲戒，有效發(fā)揮了信用手段在基金管理方面的軟作用和硬實(shí)力。2021年，平度市對(duì)評(píng)定為D級(jí)的三家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除協(xié)議，2022年，對(duì)13家C級(jí)和D級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了約談，通過“激勵(lì)+懲戒”強(qiáng)化信用結(jié)果的實(shí)際運(yùn)用，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)營造了“誠信無價(jià)、守信有價(jià)”的良好風(fēng)尚。廣西可加強(qiáng)醫(yī)保信用制度建設(shè)，制定適合本地的醫(yī)保信用信息管理辦法和信用評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則，明確醫(yī)保信用信息的采集、評(píng)價(jià)、應(yīng)用和修復(fù)等流程。建立醫(yī)保信用信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信用信息的自動(dòng)化采集、分析和評(píng)價(jià)，提高信用管理的效率和準(zhǔn)確性。加大對(duì)醫(yī)保失信行為的懲戒力度，將失信機(jī)構(gòu)和人員列入黑名單，限制其醫(yī)保服務(wù)資格和醫(yī)保待遇，形成有效的信用約束機(jī)制。6.2國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)啟示國外在醫(yī)保監(jiān)管和信用體系建設(shè)方面積累了豐富的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)廣西完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度治理體系、提升治理能力具有重要的借鑒意義。德國在醫(yī)保監(jiān)管方面建立了完善的法律體系和精細(xì)的監(jiān)管流程，其經(jīng)驗(yàn)值得廣西學(xué)習(xí)。德國的醫(yī)保監(jiān)管建立在完備的法律基礎(chǔ)之上，通過一系列法律法規(guī)明確了醫(yī)保各方的權(quán)利和義務(wù)，以及違規(guī)行為的界定和處罰標(biāo)準(zhǔn)。在DRG監(jiān)管方面，德國聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)立法建議和政策制定，聯(lián)邦社會(huì)保障局負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的歸集、再分配以及運(yùn)行監(jiān)管。運(yùn)行層面則實(shí)行自治管理，各類相關(guān)機(jī)構(gòu)依法設(shè)立并自治管理，其中全國法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)會(huì)設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)（MDK）發(fā)揮著關(guān)鍵作用。MDK代表法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金審核醫(yī)療服務(wù)是否必需，并提供鑒定意見，通過對(duì)患者病史、診斷和檢查結(jié)果的評(píng)估，決定醫(yī)保是否承擔(dān)服務(wù)費(fèi)用。例如，在處理復(fù)雜醫(yī)療問題時(shí)，法定醫(yī)?；鹬鸢缸稍僊DK。在引入DRG系統(tǒng)后，MDK對(duì)住院服務(wù)的審核內(nèi)容進(jìn)一步擴(kuò)充，包括正確的編碼、結(jié)算、轉(zhuǎn)院、再入院、住院天數(shù)等，這些審核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸲季哂兄匾呢?cái)務(wù)意義。2018年，MDK審計(jì)近260萬個(gè)病例，約每審計(jì)兩個(gè)病例就有一例調(diào)減費(fèi)用，法定醫(yī)?；饛尼t(yī)院追回違規(guī)費(fèi)用約30億歐元。廣西可以借鑒德國的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的法制建設(shè)，制定詳細(xì)、明確的醫(yī)保法律法規(guī)，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和義務(wù)，以及各種信用風(fēng)險(xiǎn)行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處罰措施。建立專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，提高監(jiān)管的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。利用信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫娜^程監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。美國作為醫(yī)療保險(xiǎn)市場化的典型國家，擁有先進(jìn)的信用信息系統(tǒng)、完善的信用法律體系和規(guī)范的信用評(píng)估機(jī)制。美國的醫(yī)保基金監(jiān)管依托高度發(fā)達(dá)的社會(huì)信用體系，通過信用信息系統(tǒng)收集和整合醫(yī)保相關(guān)主體的信用信息，為信用評(píng)估提供數(shù)據(jù)支持。完善的信用法律體系明確了醫(yī)保欺詐等失信行為的法律責(zé)任，對(duì)失信者形成強(qiáng)大的法律威懾。規(guī)范的信用評(píng)估機(jī)制根據(jù)信用信息對(duì)醫(yī)保相關(guān)主體進(jìn)行信用評(píng)級(jí)，評(píng)級(jí)結(jié)果廣泛應(yīng)用于醫(yī)保服務(wù)提供、費(fèi)用支付等方面。例如，信用良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)資格獲取、費(fèi)用結(jié)算等方面享有優(yōu)惠政策，而信用不良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則會(huì)受到限制或處罰。廣西可參考美國的做法，加強(qiáng)醫(yī)保信用信息系統(tǒng)建設(shè)，整合醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)等多方面的信用信息，建立全面、準(zhǔn)確的醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫。完善醫(yī)保信用法律制度，加大對(duì)醫(yī)保失信行為的法律制裁力度，提高違法成本。制定科學(xué)合理的醫(yī)保信用評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)患雙方的信用狀況進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保政策掛鉤，激勵(lì)守信行為，懲戒失信行為。英國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面建立了跨部門合作的監(jiān)管機(jī)制，以及嚴(yán)格的基金使用監(jiān)管和法律責(zé)任制度。英國成立了反欺詐管理局（NHSCFA）負(fù)責(zé)制定和修改醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的政策和程序，定性醫(yī)保欺詐行為并制定監(jiān)督工作標(biāo)準(zhǔn)。國家犯罪局、倫敦警察局等警察系統(tǒng)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法，形成跨部門合作的監(jiān)管格局。同時(shí)，英國通過一系列法律法規(guī)明確醫(yī)保基金的使用范圍和違規(guī)行為的界定，對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥邪l(fā)生的欺詐、受賄、腐敗等違規(guī)行為給予清晰界定，并規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。例如，《社會(huì)保障管理法案》規(guī)定了虛假陳述及偽造虛假文件和報(bào)銷信息的保險(xiǎn)人應(yīng)接受的監(jiān)禁和罰款；《2006年反欺詐法》對(duì)虛假陳述、隱瞞信息和濫用職權(quán)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出監(jiān)禁和罰款規(guī)定。廣西可以借鑒英國的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)保部門與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的協(xié)同合作，建立跨部門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，形成監(jiān)管合力。明確醫(yī)保基金的使用范圍和監(jiān)管流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用的審核和監(jiān)督。完善醫(yī)保欺詐等失信行為的法律責(zé)任制度，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域的違法犯罪行為。通過借鑒國外這些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，廣西能夠在醫(yī)保監(jiān)管和信用體系建設(shè)方面少走彎路，結(jié)合自身實(shí)際情況，制定出更加有效的治理策略，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率和保障水平，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益。七、廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信用風(fēng)險(xiǎn)治理的優(yōu)化策略7.1完善法律法規(guī)與制度建設(shè)修訂醫(yī)保法規(guī)是完善醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)治理的重要基礎(chǔ)。廣西應(yīng)積極推動(dòng)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的修訂工作，使其更貼合當(dāng)前醫(yī)保制度運(yùn)行的實(shí)際需求。在修訂過程中，需充分考慮醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的新特點(diǎn)和新趨勢，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行全面、細(xì)致的界定。對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的騙保行為，應(yīng)明確規(guī)定利用虛假身份信息進(jìn)行線上掛號(hào)、就診，偽造線上診療記錄騙取醫(yī)?；鸬刃袨榈木唧w認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。在電子病歷造假方面，要明確篡改電子病歷內(nèi)容、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目記錄等行為屬于違法違規(guī)，為醫(yī)保執(zhí)法提供清晰、準(zhǔn)確的法律依據(jù)。明確風(fēng)險(xiǎn)行為責(zé)任是增強(qiáng)法律威懾力的關(guān)鍵。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虛假診療、誘導(dǎo)需求等行為，除了追回違規(guī)資金外，應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以高額罰款，罰款金額可根據(jù)違規(guī)行為所涉及的醫(yī)?；鸾痤~的一定比例進(jìn)行計(jì)算，如違規(guī)金額的2-5倍。對(duì)相關(guān)責(zé)任人，如醫(yī)院管理人員、涉事醫(yī)務(wù)人員等，應(yīng)依法追究其行政責(zé)任和刑事責(zé)任。對(duì)于參保人員的冒名頂替、騙保等行為，不僅要追回騙取的醫(yī)保基金，還應(yīng)給予相應(yīng)的行政處罰，如罰款、暫停醫(yī)保待遇等。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，堅(jiān)決移送司法機(jī)關(guān)，追究其刑事責(zé)任，通過嚴(yán)厲的法律制裁，讓違法違規(guī)者付出沉重代價(jià)。建立風(fēng)險(xiǎn)防控長效機(jī)制是確保醫(yī)保制度長期穩(wěn)定運(yùn)行的保障。廣西應(yīng)制定醫(yī)保信用風(fēng)險(xiǎn)防控的長期規(guī)劃，明確各個(gè)階段的目標(biāo)和任務(wù)。建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，通過對(duì)醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用增長數(shù)據(jù)、醫(yī)患行為數(shù)據(jù)等的實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的信用風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)?；鹬С霎惓Ｔ鲩L、某類醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過高或者某地區(qū)的醫(yī)保違規(guī)行為頻發(fā)時(shí)，系統(tǒng)能夠自動(dòng)發(fā)出預(yù)警信號(hào)，醫(yī)保部門可根據(jù)預(yù)警信息及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)和治理。完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，科學(xué)合理地編制醫(yī)保基金預(yù)算，嚴(yán)格控制醫(yī)保基金支出，確保醫(yī)?；鸬氖罩胶夂涂沙掷m(xù)性。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督和考核，對(duì)違反預(yù)算管理規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。通過完善法律法規(guī)與制度建設(shè)，為廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信用風(fēng)險(xiǎn)治理提供堅(jiān)實(shí)的法律保障和制度支撐，有效遏制醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保人員的合法權(quán)益。7.2強(qiáng)化監(jiān)管體系與技術(shù)應(yīng)用加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)是提升醫(yī)保監(jiān)管效能的關(guān)鍵。廣西應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保監(jiān)管人員的專業(yè)培訓(xùn)力度，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流活動(dòng)，邀請(qǐng)醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜摇⒎蓪I(yè)人士進(jìn)行授課，內(nèi)容涵蓋醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)知識(shí)、調(diào)查取證技巧、信息技術(shù)應(yīng)用等方面。通過系統(tǒng)培訓(xùn)，使監(jiān)管人員熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，掌握先進(jìn)的監(jiān)管技術(shù)和方法，提高其業(yè)務(wù)水平和執(zhí)法能力。同時(shí)，注重培養(yǎng)監(jiān)管人員的職業(yè)道德和責(zé)任意識(shí)，確保其在工作中嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和工作紀(jì)律，公正、廉潔地履行監(jiān)管職責(zé)。建立健全監(jiān)管人員考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)工作表現(xiàn)優(yōu)秀、成績突出的監(jiān)管人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力、失職瀆職的監(jiān)管人員進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)，激發(fā)監(jiān)管人員的工作積極性和主動(dòng)性。運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫木珳?zhǔn)監(jiān)管。廣西可依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，整合醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等各方數(shù)據(jù)資源。通過對(duì)海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析，平臺(tái)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的醫(yī)療費(fèi)用支出、診療行為和藥品銷售情況等。利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長趨勢、病種費(fèi)用分布、藥品使用頻率等數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測和分析，若發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)某類藥品的使用量在短期內(nèi)大幅增長，且費(fèi)用明顯高于其他同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，平臺(tái)即可發(fā)出預(yù)警信號(hào)，提示醫(yī)保部門進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。借助人工智能技術(shù)，構(gòu)建醫(yī)保欺詐識(shí)別模型，通過對(duì)歷史欺詐案例和正常醫(yī)保數(shù)據(jù)的學(xué)習(xí)，模型能夠自動(dòng)識(shí)別出具有欺詐特征的醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)。例如，人工智能模型可以分析醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷中的時(shí)間規(guī)律、費(fèi)用構(gòu)成、診療項(xiàng)目組合等信息，判斷是否存在虛假診療、冒名頂替等欺詐行為，提高欺詐識(shí)別的準(zhǔn)確性和效率。建立信息共享平臺(tái)，加強(qiáng)部門間的信息共享與協(xié)同合作，是形成醫(yī)保監(jiān)管合力的重要舉措。醫(yī)保部門應(yīng)與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門建立緊密的信息共享機(jī)制，打破信息壁壘。通過信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)信息、藥品和醫(yī)療器械價(jià)格信息、違法違規(guī)線索等數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享和交互。在打擊醫(yī)保騙保行為時(shí)，醫(yī)保部門可以及時(shí)獲取公安部門的戶籍信息和人員流動(dòng)數(shù)據(jù)，用于核實(shí)參保人員身份和就醫(yī)行為的真實(shí)性；獲取衛(wèi)健部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)信息，以便對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估；獲取市場監(jiān)管部門的藥品和醫(yī)療器械價(jià)格信息，判斷醫(yī)療費(fèi)用的合理性。通過部門間的信息共享與協(xié)同合作，能夠形成全方位、多層次的醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，提高監(jiān)管效率，有效遏制醫(yī)患信用風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。7.3構(gòu)建科學(xué)的信用評(píng)價(jià)與懲戒機(jī)制構(gòu)建科學(xué)的信用評(píng)價(jià)與懲戒機(jī)制是廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度信用風(fēng)險(xiǎn)治理的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)患行為、維護(hù)醫(yī)保基金安全和制度公平性具有關(guān)鍵作用。制定科學(xué)合理的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是機(jī)制建設(shè)的基礎(chǔ)。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)涵蓋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理診療行為、醫(yī)保政策執(zhí)行情況以及費(fèi)用控制效果等方面。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可通過患者滿意度調(diào)查、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等指標(biāo)來衡量；合理診療行為則可考察檢查、治療、用藥的合理性，如抗生素使用率、大型檢查陽性率等。醫(yī)保政策執(zhí)行情況包括醫(yī)保報(bào)銷流程的合規(guī)性、對(duì)醫(yī)保目錄的遵循程度等；費(fèi)用控制效果可通過醫(yī)療費(fèi)用增長率、次均費(fèi)用等指標(biāo)來評(píng)估。對(duì)于參保人員，信用評(píng)價(jià)指標(biāo)可圍繞就醫(yī)行為的合理性、醫(yī)保費(fèi)用的真實(shí)性以及是否存在騙保行為等展開。就醫(yī)行為合理性可關(guān)注是否存在重復(fù)就醫(yī)、過度檢查、不合理用藥等情況；醫(yī)保費(fèi)用真實(shí)性可通過審核醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷等資料來判斷；騙保行為則是評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)參保人員有冒名頂替、偽造報(bào)銷材料等騙保行為，將直接影響其信用評(píng)價(jià)結(jié)果。建立完善的信用檔案是信用評(píng)價(jià)與懲戒機(jī)制的重要支撐。為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員分別建立詳細(xì)的信用檔案，全面記錄其信用信息。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，信用檔案應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、歷年的信用評(píng)價(jià)結(jié)果、違規(guī)行為記錄及處理情況、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況等。違規(guī)行為記錄應(yīng)詳細(xì)說明違規(guī)行為的時(shí)間、類型、涉及金額等信息，以及醫(yī)保部門的處理措施和整改要求。對(duì)于參保人員，信用檔案應(yīng)涵蓋個(gè)人基本信息、參保記錄、就醫(yī)行為信息、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷情況、信用評(píng)價(jià)結(jié)果以及失信行為記錄等。通過建立全面、準(zhǔn)確的信用檔案，為信用評(píng)價(jià)和懲戒提供詳實(shí)的數(shù)據(jù)依據(jù)，也便于醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)患雙方的信用狀況進(jìn)行跟蹤和管理。實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管是提高醫(yī)保監(jiān)管效率和精準(zhǔn)性的有效手段。根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行分級(jí)分類管理。對(duì)于信用等級(jí)高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可給予一定的政策優(yōu)惠，如簡化醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程、優(yōu)先安排醫(yī)?；饟芨?、減少監(jiān)督檢查頻次等，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持良好的信用行為。對(duì)信用等級(jí)較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則要加強(qiáng)監(jiān)管力度，增加監(jiān)督檢查頻次，嚴(yán)格審核醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，對(duì)其違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和嚴(yán)厲查處。對(duì)于信用良好的參保人員，在醫(yī)保待遇方面可給予適當(dāng)傾斜，如提高報(bào)銷比例、增加報(bào)銷額度、優(yōu)先享受醫(yī)保服務(wù)等；對(duì)信用不良的參保人員，采取限制醫(yī)保服務(wù)、降低報(bào)銷比例、暫停醫(yī)保待遇等懲戒措施。對(duì)于有騙保行為的參保人員，除追回騙取的醫(yī)?；鹜猓蓵和Ｆ溽t(yī)保待遇一定期限，并將其失信行為納入個(gè)人信用檔案，對(duì)其在金融信貸、社會(huì)福利等方面產(chǎn)生影響。聯(lián)合懲戒機(jī)制是增強(qiáng)信用懲戒力度的重要保障。加強(qiáng)醫(yī)保部門與其他相關(guān)部門的協(xié)同合作，建立聯(lián)合懲戒機(jī)制，形成對(duì)醫(yī)保失信行為的強(qiáng)大威懾力。醫(yī)保部門可與公安部門建立信息共享和執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，對(duì)于涉嫌醫(yī)保詐騙的違法犯罪行為，及時(shí)移送公安部門處理，依法追究刑事責(zé)任。與金融機(jī)構(gòu)合作，將醫(yī)保失信信息納入個(gè)人和企業(yè)信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)失信的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員在貸款審批、信用卡辦理、保險(xiǎn)費(fèi)率等方面進(jìn)行限制。與衛(wèi)健部門協(xié)同，對(duì)失信醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)、醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定、執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)等方面實(shí)施懲戒措施。通過聯(lián)合懲戒機(jī)制，使醫(yī)保失信者在社會(huì)生活的各個(gè)方面都受到限制，提高其失信成本，從而有效遏制醫(yī)保失信行為的發(fā)生。7.4加強(qiáng)宣傳教育與社會(huì)共治開展醫(yī)保政策和信用知識(shí)宣傳教育是提升醫(yī)患信用意識(shí)的重要手段。廣西應(yīng)充分利用多種媒體渠道，如電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)新媒體等，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和信用知識(shí)。制作生動(dòng)形象的醫(yī)保政策宣傳視頻，在電視臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)視頻平臺(tái)等播放，詳細(xì)解讀醫(yī)保制度的參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷流程、待遇保障等內(nèi)容，使參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入了解醫(yī)保政策，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)保制度的認(rèn)同感和遵守醫(yī)保規(guī)定的自覺性。通過舉辦醫(yī)保政策宣傳周、信用知識(shí)講座等活動(dòng)，深入社區(qū)、農(nóng)村、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等地，面對(duì)面為群眾和醫(yī)務(wù)人員講解醫(yī)保信用的重要性以及失信行為的后果。在社區(qū)宣傳活動(dòng)中，邀請(qǐng)醫(yī)保專家為居民解答醫(yī)保相關(guān)問題，發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)和信用知識(shí)資料，提高居民對(duì)醫(yī)保信用的認(rèn)