醫(yī)療門診病歷填寫規(guī)范制度一、總則門診病歷作為醫(yī)療活動的核心文書，是記錄患者病情、診療過程及醫(yī)療決策的重要載體，兼具醫(yī)療質(zhì)量保障、法律憑證及醫(yī)學研究價值。為規(guī)范門診病歷填寫行為，保障醫(yī)療信息真實、完整、準確，維護醫(yī)患雙方合法權益，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)，結合臨床實踐制定本制度。本制度適用于各級各類醫(yī)療機構門診醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師及規(guī)培、實習人員）的門診病歷書寫與管理工作。二、病歷填寫基本要求（一）及時性門診病歷應在患者就診時即時書寫，特殊情況下（如搶救、多患者同時就診）需在診療結束后24小時內(nèi)完成補記，補記時需注明“補記”及實際書寫時間，確保診療過程的時間線清晰可溯。（二）真實性醫(yī)師需如實記錄患者的主訴、病史、體征及輔助檢查結果，嚴禁虛構、篡改或隱匿醫(yī)療信息。因患者隱瞞病史導致的記錄偏差，需在病歷中注明“患者自述”及相關知情告知情況，以明確責任邊界。（三）完整性病歷填寫需涵蓋《病歷書寫基本規(guī)范》要求的全部項目，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計劃及醫(yī)師簽名等，不得遺漏關鍵診療環(huán)節(jié)或重要信息（如藥物過敏史、特殊用藥史等）。（四）準確性1.術語規(guī)范：采用公認的醫(yī)學術語（如“腹瀉”而非“拉肚子”），避免使用模糊、歧義的表述；診斷名稱需符合ICD編碼規(guī)范或臨床診療指南要求。2.數(shù)據(jù)準確：輔助檢查結果需完整轉(zhuǎn)錄（如實驗室數(shù)值、影像報告結論），不得擅自修改或簡化；體格檢查需記錄陽性體征及與診斷相關的陰性體征（如“心肺聽診無異常”需明確記錄，以支持鑒別診斷）。（五）規(guī)范性1.格式統(tǒng)一：遵循醫(yī)療機構規(guī)定的病歷模板或電子病歷系統(tǒng)格式，項目填寫位置固定，避免隨意涂改格式布局。2.簽名有效：醫(yī)師需在病歷末尾簽署全名（與執(zhí)業(yè)證書姓名一致），實習/規(guī)培醫(yī)師需在上級醫(yī)師指導下書寫，經(jīng)審核后由上級醫(yī)師簽名確認，嚴禁代簽或偽造簽名。三、門診病歷內(nèi)容規(guī)范（一）初診病歷1.患者基本信息：記錄姓名、性別、年齡（兒童需注明“歲”或“月齡”）、就診科室、就診日期（精確至年月日），必要時記錄聯(lián)系方式（需隱去隱私部分，如僅留姓氏+“先生/女士”）。2.主訴：以癥狀+時間為核心，簡明扼要概括就診主要原因（如“咳嗽伴發(fā)熱3天”“反復腹痛1月”），避免冗長描述或包含診斷性詞匯。3.現(xiàn)病史：按時間順序記錄起病誘因、癥狀演變（性質(zhì)、部位、程度、緩解/加重因素）、既往診療經(jīng)過（外院檢查、用藥及療效）、本次就診前的處理措施（如自行服藥、物理降溫等），需體現(xiàn)“鑒別診斷思維”（如“無胸痛、咯血，暫不考慮肺炎旁胸腔積液”）。4.既往史/個人史/家族史：重點記錄與本次疾病相關的內(nèi)容（如糖尿病史與感染性疾病的關聯(lián)、家族腫瘤史與篩查建議），非相關內(nèi)容可簡要記錄（如“既往體健”“無煙酒嗜好”）。5.體格檢查：按系統(tǒng)或部位記錄，突出陽性體征（如“扁桃體Ⅲ度腫大，表面可見膿性分泌物”），并補充與診斷相關的陰性體征（如“雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音”以排除肺部感染）。6.輔助檢查：已完成的檢查需記錄檢查項目、機構及結果（如“外院血常規(guī)：WBC12×10?/L，NEUT%85%”）；未完成的檢查需注明原因（如“建議血常規(guī)檢查，患者因時間原因暫拒”）。7.初步診斷：按疾病主次順序排列（如“1.急性扁桃體炎；2.2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩保?，多診斷時需體現(xiàn)關聯(lián)性（如并發(fā)癥、合并癥）；診斷不明確時可寫“待查”并注明傾向（如“發(fā)熱待查：上呼吸道感染？”）。8.診療計劃：包括檢查（如“血常規(guī)+CRP”）、治療（藥物名稱、劑量、用法、療程，如“阿莫西林膠囊0.5gtidpo連服5天”）、醫(yī)囑（如“多飲水、忌辛辣”）、復診建議（如“3天后復診，觀察體溫及咽痛變化”）。（二）復診病歷1.病情記錄：重點描述癥狀變化（如“咳嗽減輕，無發(fā)熱2天”）、治療反應（如“服用阿莫西林后咽痛緩解，扁桃體分泌物減少”）、新出現(xiàn)的癥狀（如“服藥后出現(xiàn)皮疹，停藥1天”）。2.輔助檢查反饋：記錄檢查結果（如“血常規(guī)：WBC8×10?/L，NEUT%65%”）及對診斷/治療的影響（如“炎癥指標下降，繼續(xù)原方案治療”）。3.診療調(diào)整：根據(jù)病情變化修改診斷（如“急性扁桃體炎→扁桃體炎恢復期”）或調(diào)整治療方案（如“停用抗生素，予清咽利喉含片”），需說明調(diào)整依據(jù)（如“癥狀緩解，炎癥指標正?！保?。4.復診安排：明確下次復診時間（如“1周后復診，評估扁桃體恢復情況”）或隨訪要求（如“若發(fā)熱反復，隨時就診”）。四、書寫規(guī)范與技術要求（一）字跡與修改1.手寫病歷需使用藍黑或黑色墨水筆書寫，字跡清晰、工整，避免潦草導致辨認困難；電子病歷需確保系統(tǒng)時間與實際診療時間一致，禁止后補虛假操作記錄。2.病歷修改需采用“雙線劃改”（保留原記錄可辨），在修改處簽名并注明修改時間（如“____張XX”），嚴禁刮擦、涂抹或使用修正液，電子病歷修改需留存修改軌跡（系統(tǒng)自動記錄修改人、時間及內(nèi)容）。（二）術語與表述1.避免使用地方方言、網(wǎng)絡用語或自造縮寫（如“發(fā)燒”需寫“發(fā)熱”，“BP”需注明“血壓”）；癥狀描述需量化（如“腹痛3次/日”而非“多次腹痛”）。2.診斷性表述需謹慎，未確診前避免使用“確診”“治愈”等絕對性詞匯，可用“考慮”“傾向于”等表述（如“考慮支氣管哮喘（變異性）”）。（三）電子病歷特殊要求1.電子病歷系統(tǒng)需具備用戶權限管理（醫(yī)師僅可修改本人書寫的病歷，管理員不得隨意篡改）、數(shù)據(jù)加密及備份功能，確保病歷信息安全、可追溯。2.電子簽名需與手寫簽名具有同等法律效力，系統(tǒng)需自動生成“電子病歷生成時間”“修改時間戳”，并在打印時同步顯示。五、質(zhì)量控制與管理（一）科室自查各臨床科室需指定專人（如科主任或質(zhì)控醫(yī)師）每周抽查門診病歷（比例不低于10%），重點檢查完整性、規(guī)范性及診斷/治療的邏輯性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋醫(yī)師整改，并記錄《門診病歷質(zhì)控臺賬》。（二）醫(yī)院質(zhì)控督查醫(yī)院醫(yī)務部/質(zhì)控科需每月開展全院性病歷抽查，結合“三合理”（合理檢查、用藥、治療）要求，對問題病歷進行點評、通報，并納入科室績效考核。（三）培訓與考核1.新入職醫(yī)師需完成“門診病歷書寫規(guī)范”專項培訓并考核合格后方可獨立書寫病歷；規(guī)培/實習人員需在帶教醫(yī)師指導下書寫，經(jīng)審核后歸檔。2.每年組織全院醫(yī)師參加病歷書寫技能考核，考核結果與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤。（四）持續(xù)改進定期分析病歷質(zhì)控數(shù)據(jù)（如常見問題類型、科室分布），針對性優(yōu)化培訓內(nèi)容或制度細則（如針對“主訴不規(guī)范”問題，制作《主訴書寫模板手冊》），形成“檢查-反饋-改進”的閉環(huán)管理。六、責任與監(jiān)督（一）醫(yī)師責任1.醫(yī)師對病歷真實性、完整性負責，違規(guī)行為（如偽造病歷、隱匿重要信息）將依據(jù)《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》給予通報批評、暫停處方權、扣減績效等處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。2.因病歷書寫不規(guī)范導致醫(yī)療糾紛或事故的，醫(yī)師需承擔相應的民事賠償、行政處分責任。（二）患者權益保障患者有權查閱、復制本人門診病歷（按《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行），醫(yī)師需保護患者隱私（如隱去病歷中的家庭住址、聯(lián)系方式等敏感信息），嚴禁泄露病歷內(nèi)容。（三）監(jiān)督機制1.醫(yī)療機構設立病歷質(zhì)量舉報渠道（如醫(yī)務部郵箱、意見箱），鼓勵醫(yī)務人員及患者對違規(guī)書寫行為進行舉報，經(jīng)查實后給予舉報人獎勵。2.衛(wèi)生健康行政部門定期開