本人________（姓名），性別____，年齡____，現(xiàn)就職于________（單位名稱），崗位為________（崗位名稱），日常工作中接觸的職業(yè)病危害因素為________（可填寫“粉塵”“噪聲”“化學(xué)毒物”等具體危害因素，無則填“無”）。一、知情與認(rèn)知說明本人已通過用人單位告知、自主學(xué)習(xí)等方式，充分了解《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《職業(yè)健康檢查管理辦法》中關(guān)于用人單位應(yīng)當(dāng)組織接觸職業(yè)病危害作業(yè)的勞動者開展上崗前、在崗期間、離崗時及應(yīng)急職業(yè)健康檢查的法定要求，也清晰知曉職業(yè)健康檢查對及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)病危害影響、保障職業(yè)健康權(quán)益、防范職業(yè)病發(fā)生及后續(xù)權(quán)益主張的關(guān)鍵作用。二、放棄原因與決定經(jīng)本人慎重考量，因________________（填寫具體合理原因，如“個人健康狀況已知”“個人事務(wù)安排沖突”等，無具體原因可填“個人原因”），現(xiàn)自愿放棄參與本次（或“____年度/____階段”）職業(yè)病健康檢查流程（含職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)開展的問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測、影像學(xué)檢查等全部相關(guān)環(huán)節(jié)）。三、后果告知與責(zé)任承擔(dān)本人明確知悉，放棄本次職業(yè)健康檢查流程可能導(dǎo)致以下后果：1.無法及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)性健康損害或職業(yè)病，延誤診療時機(jī)；2.若后續(xù)出現(xiàn)與職業(yè)相關(guān)的健康問題，可能因缺乏本次體檢記錄，導(dǎo)致職業(yè)病認(rèn)定、勞動能力鑒定及相關(guān)權(quán)益主張存在障礙；3.本人需自行承擔(dān)因放棄體檢產(chǎn)生的全部健康風(fēng)險(xiǎn)及法律后果（包括但不限于健康損害診療費(fèi)用、因無法認(rèn)定職業(yè)病導(dǎo)致的權(quán)益損失等）。四、自愿聲明與確認(rèn)本人確認(rèn)：用人單位已依法履行職業(yè)健康檢查的組織、告知義務(wù)，本次放棄行為系本人真實(shí)意思表示，不存在受脅迫、欺詐或重大誤解的情形。本人自愿承擔(dān)放棄體檢的一切法律責(zé)任及健康風(fēng)險(xiǎn)，且不就該等后果向用人單位、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)方主張任何賠償、補(bǔ)償或其他權(quán)利。聲明人（簽字并按手?。篲_______聯(lián)系地址：________________日期：____年____月____日用人單位確認(rèn)欄本單位已依法履行職業(yè)健康檢查的告知、組織義務(wù)，員工________（姓名）系自愿放棄本次職業(yè)健康檢查流程，相關(guān)法律責(zé)任及健康風(fēng)險(xiǎn)由員工自行承擔(dān)。單位（蓋章）：________經(jīng)辦人簽字：________日期：____年____月____日使用說明：1.聲明人需如實(shí)填寫個人信息、危害因素、放棄原因，確保內(nèi)容真實(shí)有效；2.用人單位應(yīng)留存該聲明及告知證據(jù)（如書面通知、溝通記錄等），以規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)；